К вопросу лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

27.03.2015

  тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

В последнее время в Украине постоянно возрастает частота заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Учитывая экологическую обстановку, особую актуальность сегодня приобретают заболевания иммунной природы, прежде всего аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса. Достаточно важными являются вопросы диагностики и прогнозирования течения заболеваний с дальнейшим определением тактики лечения. В разрешении этих проблем большое значение имеют лабораторные методы, тем более что в Украине пока не получили достаточного распространения цитоморфологические исследования.

АИТ описан в 1912 г. Х. Хасимото, который, изучая ЩЖ, удаленную у четырех больных с диффузным зобом, выявил изменения специфического морфологического строения железы с наличием четырех характерных признаков: 
• диффузной инфильтрации ЩЖ лимфоцитами; 
• специфического образования лимфоидных фолликулов; 
• деструкции эпителиальных клеток; 
• пролиферации фиброзной ткани, которая замещает нормальную структуру ЩЖ. 
АИТ чаще встречается у женщин (по данным некоторых авторов, соотношение лиц женского и мужского пола составляет 10-15:1) и является одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ. В общей популяции на каждые 10-30 женщин приходится один случай заболевания АИТ (N. Amino, H. Tada, 1995). Если частота клинически явного АИТ составляет 1-1,38%, то наличие антител к пероксидазе выявляется у 10% практически здоровых взрослых женщин и у 5,3% практически здоровых мужчин (N. Amino, 1986). 
Антитела к ЩЖ в сыворотке крови больных, страдающих АИТ, впервые были обнаружены в 1956 г. В дальнейшем было установлено, что при этом заболевании выявляются антитела к тиреоглобулину и пероксидазе ЩЖ (микросомальному антигену). Титр антитиреоидных антител при АИТ зависит от активности аутоиммунного процесса и может снижаться по мере увеличения длительности заболевания.
Патогенетическое значение различных антитиреоидных антител неодинаково. Антитела к тиреоглобулину (АТТГ) имеют, по всей вероятности, наименьшее значение в нарушении структуры ЩЖ и редко проявляют комплементфиксирующую цитотоксичность. Не исключено, что они способствуют повреждению ЩЖ Т-киллерами. 
Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) обладают способностью индуцировать комплементзависимую цитотоксичность и вызывать цитотоксические изменения в структурных элементах фолликулов ЩЖ, играя важную роль в патогенезе данного заболевания. Постоянно выявляется прямая корреляция между титром этих антител и гистологическими изменениями в ЩЖ, которые наблюдаются при АИТ.
В то же время болезнь Грейвса (болезнь Базедова, ДТЗ) – это системное аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой тиреостимулирующих антител, которые связываются с рецептором тиреотропного гормона (р-ТТГ) на мембранах тиреоцитов и через активацию циклического аденозинмонофосфата постоянно стимулируют повышенную секрецию тиреоидных гормонов, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза.
ДТЗ является мультифакториальным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с этнически ассоциированной генетической предрасположенностью (носительство гаплотипов HLAB8, DR3 и DQA1*0501 у европейцев) в патогенезе ДТЗ определенное значение принадлежит психосоциальным и средовым факторам. Так, уже достаточно давно обсуждается роль в развитии этого заболевания инфекционных и стрессорных факторов. Такие эмоциональные стрессорные экзогенные факторы, как потеря супруга (партнера) могут способствовать реализации генетической предрасположенности к болезни Грейвса и обусловливать манифестацию ДТЗ. Курение повышает риск развития ДТЗ в 1,9 раза.
Клиническая картина обоих заболеваний в первую очередь связана с нарушением функции ЩЖ. Для АИТ свойственна стадийность развития заболевания, которая характеризуется явлениями гипертиреоза на ранних стадиях с последующим развитием гипотиреоза. В то же время клиническая картина ДТЗ проявляется синдромом гипертиреоза с переходом в тиреотоксикоз. Учитывая сказанное, необходимо отметить, что при данных видах патологии лабораторные методы играют значительную роль как в оценке функционального состояния ЩЖ, так и в дифференциальной диагностике. 
Гормональными маркерами гиперфункции ЩЖ являются тиреотропный гормон (ТТГ) определяемый высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л), свободный тироксин (св. Т4) и свободный трийодтиронин (св. Т3). Если ТТГ снижен, а уровень св. Т4 находится в пределах нормы, это свидетельствует о субклиническом гипертиреозе; наличие клинических признаков, сниженного уровня ТТГ при повышенной концентрации св. Т4 – о манифестном, или клиническом, гипертиреозе.
В клинической практике для диагностики АИТ широко используют методы определения различных типов антител к субстратам ЩЖ. Ранее наиболее широко использовался метод определения антител к микросомальным антигенам (АМА). Однако в последнее время из-за достаточно низкой специфичности этот тест был заменен на более современный – определение уровня антител к ТПО, а тест АМА сегодня применяется гораздо реже и исключительно как скрининговый. Кроме того, возможно выявление АТТГ. 
Частота обнаружения аутоантител зависит от чувствительности применяемой методики. Ранее антитела определялись методом гемагглютинации или агглютинации с использованием различных частиц (латекс и др.). С помощью этих методик АТТГ у больных с гипертрофической формой АИТ выявлялись в 55-59% случаев, при его атрофической форме – в 59-62%, антитела к ТПО – в 92-98 и в 92-97% соответственно. Исследования с применением современных методик, в частности иммунохемилюминисцентной, показали, что почти у 70% больных с гипертрофической формой АИТ при отсутствии антител, определяемых с помощью методов агглютинации, выявлялись АТТГ и ТПО. При помощи современных методик АТТГ и ТПО выявляются в 100% случаев при гипертрофической и в 94-100% при атрофической формах АИТ (N. Amino, H. Tada, 1995).
Сегодня особую роль в дифференциальной диагностике АИТ и ДТЗ, а также прогнозировании течения и выбора оптимальной тактики лечения ДТЗ играет определение тиреоидстимулирующих антител к рецептору ТТГ, особенно учитывая тот факт, что, по данным разных авторов, примерно в 70% случаев у больных ДТЗ могут выявляться антитела к ТПО. Тест определения антител к р-ТТГ имеет достаточно высокую специфичность (97-100%) при диагностике ДТЗ. Кроме того, это исследование незаменимо при прогнозировании течения заболевания и выборе оптимальной тактики лечения. Так, при проведении консервативной терапии контроль уровня антител к р-ТТГ дает возможность определить вероятность наступления ремиссии или рецидива. Риск рецидива тиреотоксикоза у пациентов возрастает при повышенном уровне данных антител, что зачастую может являться показанием для назначения терапии радиоактивным йодом или хирургического лечения.
Отдельно следует остановиться на роли тиреоидстимулирующих антител в развитии неонатального гипертиреоза. У беременных с ДТЗ этот класс антител может проникать через фетоплацентарный барьер, влияя на ЩЖ плода и вызывая развитие фетального и неонатального гипертиреоза. Особое значение имеет повышение уровня антител к р-ТТГ в третьем триместре беременности. Определение уровня данных антител у беременных с ДТЗ, а также у женщин с ДТЗ, планирующих беременность, позволяет прогнозировать развитие неонатального гипертиреоза и провести коррекцию до наступления беременности, проводить контроль в течение всего периода гестации. Исследование титров антител к р-ТТГ у новорожденных используется для дифференциальной диагностики иммунного неонатального гипертиреоза с другими формами этого заболевания.
Основные показания для определения уровня антител к р-ТТГ:
• дифференциальная диагностика причин тиреотоксикоза;
• тиреотоксикоз у беременных;
• у женщин с ремиссией ДТЗ, планирующих беременность;
• неонатальный гипертиреоз;
• для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с тиреотоксикозом (консервативной или оперативной);
• для определения сроков и длительности консервативной терапии.
Безусловно, все лабораторные данные подлежат интерпретации в соответствии с клинической картиной заболевания, результатами ультразвукового исследования и пункционной биопсии, однако они, несомненно, являются одними из наиболее эффективных и доступных инструментов в диагностике и прогнозировании иммунопатологии ЩЖ.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....