27 березня, 2015
Щитоподібна залоза та радіація: 20 років після аварії на Чорнобильській АЕС
Доповідь на міжнародній конференції «Жити з радіацією: діагностика та лікування раку
щитоподібної залози внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС»
| тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ |
20-річні спостереження підтверджують, що однією із найактуальніших медичних проблем, що виникли в результаті аварії на Чорнобильській атомній електростанції, є проблема тиреоїдної патології, зокрема раку щитоподібної залози.
У 1992 р. в Інституті ендокринології та обміну речовин АМН України створено клініко-морфологічний реєстр на основі статистичних звітів про кількість випадків раку щитоподібної залози в усіх 27 регіонах України в осіб, яким на момент чорнобильської аварії було від 0 до 18 років, та аналізу історій хвороби пацієнтів, які пройшли хірургічне або постопераційне лікування в клініці Інституту ендокринології. Також було розраховано показник захворюваності на 100 тис. представників різних за віком груп населення та проведено порівняння захворюваності у 6 регіонах України з найбільшими рівнями забруднення радіонуклідами йоду (Київська, Чернігівська, Житомирська, Рівненська, Черкаська області та м. Київ) і інших 21 регіонах України на період 1986-2004 рр. Дані реєстру постійно оновлюються.
При оцінці даних реєстру за віком на час аварії слід зазначити, що за післячорнобильський період (1986-2004) було зареєстровано 3394 випадки раку щитоподібної залози серед пацієнтів 1968-1986 років народження (від 0 до 18 років на час аварії), серед яких 2410 були дітьми до 15 років (від 0 до 14 років), та 984 – підлітками від 15 до 18 років.
Збільшення захворюваності у дітей на період аварії відбувалося переважно за рахунок 6 північних регіонів України з найвищим забрудненням радіонуклідами йоду (Київська, Чернігівська, Житомирська, Рівненська, Черкаська області та м. Київ), де захворюваність у 1986-1989 рр. становила 0,16 на 100 тис. дітей на час аварії, що практично не відрізняється від захворюваності в інших 21 регіонах України.
В наступні роки – 1990-1995, 1996-2001, 2002-2004 – захворюваність у цих областях приблизно в 4-4,5 рази перевищувала показники порівняно з іншими регіонами України. Отримані дані свідчать про те, що це пов’язано з радіаційним фактором.
Аналогічну тенденцію спостерігали й у підлітків 6 північних регіонів – рівень захворюваності був також вищим, аніж у решті областей України, але значно нижчим, ніж у дітей до 14 років.
Звернемо особливу увагу на результати аналізу розподілу за віком хворих на рак щитоподібної залози, народжених у 1968-1986 рр., на час аварії.
Так, кількість дітей до 5 років становила менше 1%, 5-9 років – 16,5%, 10-14 років – 35%; підлітків – 47,6% (1986-1989).
Найсуттєвіші зміни спостерігалися в групі дітей від 0 до 4 років на час аварії: близько 21,8% в 1990-1995 рр.; 23,6% – у 1996-2001 рр.; 19,8% – у 2002-2004 рр.
Дещо збільшився рівень захворюваності дітей віком 5-9 років, натомість дітей віком 10-14 років і підлітків – знизився. Ці дані засвідчують суттєве зростання частки дітей, яким у 1986 р. було не більше 4 років, щитоподібна залоза у них була найбільш чутлива до дії радіоактивного йоду.
Це підтверджують і спільні дослідження з Українським центром радіаційної медицини, де було чітко показано, що починаючи з 1990 р. саме у дітей від 0 до 4 років на час аварії зареєстровано постійне зростання додаткової захворюваності практично в усіх дозових зонах. Додаткова захворюваність – це захворюваність мінус спонтанний рівень. Найбільш виражене збільшення захворюваності спостерігається в разі опромінення щитоподібної залози дозою в 1 Грей і більше.
У результаті аналізу захворюваності на рак щитоподібної залози (на час операції) у дітей, народжених до 1987 р., і тих, які народилися після аварії, виявлено чітку різницю – рівень захворюваності на рак щитоподібної залози в опромінених дітей збільшився у 10-15 разів. У той же час серед дітей, народжених після аварії, тобто не опромінених внаслідок чорнобильської катастрофи, цей показник був практично в межах доаварійного періоду.
Значне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози спостерігалося у групі дітей, які були оперовані у віці до 15 років, із найбільш забруднених радіоактивним йодом регіонів України.
Аналогічною була ситуація і відносно захворюваності на рак щитоподібної залози у підлітків 6 північних регіонів України, народжених до аварії, у яких цей показник перевищував у 3-5 разів порівняно з іншими регіонами.
У 6 найбільш забруднених областях та інших регіонах України у молодих дорослих віком 19-36 років цей показник був найнижчим порівняно з дітьми і підлітками на час операції і став вірогідним лише у 1998 р.
Отже, можна зазначити, що в післячорнобильський період (з 1990 р.) спостерігалось суттєве зростання захворюваності на рак щитоподібної залози у когорті осіб від 0 до 18 років, особливо у дітей 0-14 років на час аварії.
Результати аналізу основних типів карцином показали, що для всіх вікових груп і в усі періоди спостереження у понад 90% випадків виявляли папілярну карциному, у 3-6% – фолікулярну, в 3,7% – медулярну у дітей (у молодих дорослих – 1,4%). Анапластичну карциному було зафіксовано лише у двох випадках у підлітків.
За гістологічною будовою досліджені папілярні карциноми було розподілено на підтипи чи варіанти.
Типовий папілярний рак характеризується:
– наявністю численних папіл, які утворюють специфічні деревоподібні розгалуження з фіброваскулярним стеблом у центрі, а також специфічних кальцифікатів – псамомних тілець;
– наявністю різко просвітлених ядер у вигляді «годинникового скельця».
Слід зазначити, що пухлини такої будови мають чітку вікову залежність, тобто їх відсоток збільшується з віком пацієнтів: близько 12,3% – у дітей, 23,4% – у підлітків, 38,3% – у молодих дорослих.
При фолікулярному варіанті папілярної карциноми типові папіли були поодинокі або зовсім відсутні, проте ядра виражено просвітлені з цитоплазматичними включеннями.
Третій варіант – це солідний варіант папілярної карциноми, при якій переважають пухлини альвеолярно-солідної будови й наявні псамомні тільця у ядрах клітин.
Пухлини такої будови мали ознаки найбільш вираженої агресивної біологічної поведінки стосовно позатиреоїдного розповсюдження, судинної інвазії, наявності регіональних метастазів, ніж за умов інших варіантів гістологічної будови папілярної карциноми.
Слід зазначити, що в усіх вікових групах з часом суттєво зростав відсоток змішаного варіанта папілярної карциноми. Найбільш специфічними для захворювання на рак у дітей на час операції у післячорнобильський період були папілярні карциноми солідно-фолікулярної структури. Разом із тим, зі збільшенням латентного періоду спостерігалось збільшення відсотка карцином типової папілярної будови.
Звертає на себе увагу зростання з часом, що минув після чорнобильської катастрофи, відсотка пухлин розміром до 1 см – 4,1, 11,8 та 18,8%, що, безумовно, пов’язано з інтенсифікацією скринінгових досліджень.
За даними хірургічного відділення Інституту, злоякісні пухлини щитоподібної залози, що спостерігаються у пацієнтів дитячого та підліткового віку, відрізняються за своїми характеристиками і мають високий біологічний потенціал злоякісності. Клінічно це виражається коротким латентним періодом розвитку з відсутністю ознак зміни загальносоматичного статусу, високою органо- та лімфоінвазивністю. У 52,4% хворих виявлено екстратиреоїдне розповсюдження пухлини, у 55,1% – регіональне метастазування у лімфатичні вузли шиї, у 8,2% – віддалене метастазування у легені.
В основі об’єктивного визначення онкологічної небезпеки усіх осередкових утворень щитоподібної залози, виявлених за допомогою ультразвукового дослідження, лежать принципи ранньої діагностики карцином щитоподібної залози, біопсія яких із цитологічною оцінкою клітинного матеріалу дає змогу підвищити точність доопераційної діагностики раку щитоподібної залози.
Питання щодо методу лікування і вибору обсягу оперативного втручання у разі високодиференційованого раку щитоподібної залози дискутуються протягом багатьох років. Зважаючи на появу випадків радіоіндукованого раку щитоподібної залози і високу агресивність його клінічного перебігу, ми переглянули хірургічну тактику у плані відмови від операцій органозберігаючого характеру і вважаємо, що методом вибору у лікуванні диференційованих форм раку щитоподібної залози є екстрафасціальна тиреоїдектомія з подальшим лікуванням радіоактивним йодом і супресивною гормонотерапією. Результати аналізу лікування раку щитоподібної залози показали, що проведення первинної тиреоїдектомії знижує ризик розвитку рецидивів захворювання порівняно з органозберігаючими операціями.
Проведення тиреоїдектомії завжди пов’язано з підвищеним ризиком таких специфічних післяопераційних ускладнень, як ларингеальний парез та гіпопаратиреоз, які є головними причинами втрати працездатності і за досить високих показників виживання знижують ефективність реабілітації пацієнтів. Хірурги нашого Інституту розробили пріоритетну техніку оперативного втручання на щитоподібній залозі, яка дає змогу зменшити кількість післяопераційних ускладнень: стійкого ларингеального парезу – з 6,8 до 3,2%, стійкого гіпопаратиреозу – з 4,3 до 1,1%.
Об’єктивним критерієм оцінки ефективності терапії були результати лікування карцином щитоподібної залози, що виявились сприятливими: виживання протягом 5 років становить 97,3%.
У таблиці 2 наведено результати післяопераційного лікування радіоактивним йодом.
У більшості пацієнтів – 871 (56,0%) – було виявлено залишкову тканину щитоподібної залози. Цю категорію хворих було швидко вилікувано – 747 (85,8%) (1-2 курси йодотерапії). Це ще раз доводить необхідність ранньої діагностики. За наявністю метастазів, особливо віддалених, одужання відбувається повільніше, із застосуванням більшої кількості курсів радіойодотерапії. Наша позиція полягає у лікуванні радіойодом усіх хворих із диференційованим раком щитоподібної залози до повного їх виліковування.
Отже, із 1544 хворих, прооперованих з приводу диференційованого раку щитоподібної залози, 1310 вилікувано, а інші продовжують лікування.
На підставі вищенаведених даних можна зробити низку висновків.
Після чорнобильської катастрофи в Україні, починаючи з 1990 р., спостерігалось суттєве зростання кількості випадків і захворюваності на рак щитоподібної залози у когорті від 0 до 18 років, особливо у дітей віком 0-14 років на час аварії.
Розподіл пацієнтів за віком на час аварії показує, що кількість хворих на рак щитоподібної залози найбільш суттєво збільшувалася за рахунок дітей, яким у 1986 р. було не більше 4 років. В останні роки ця група порівняно з 1986-1989 рр. зросла у понад 5 разів, що дало підстави виділити опромінений віковий контингент віком до 5 років як групу максимального ризику.
Це підтверджують дані відносно постійного зростання саме у дітей 0-4 років на час аварії додаткової захворюваності на тиреоїдний рак при збільшенні дози опромінення щитоподібної залози. Найбільш виражене зростання виявлено при найвищому середньому рівні опромінення щитоподібної залози – 1 Грей і більше.
Переважна більшість тиреоїдних карцином (понад 90% випадків) у пацієнтів, які були дітьми та підлітками на час аварії, представлено папілярною карциномою. Також спостерігається незначне зростання відсотка фолікулярних карцином зі збільшенням часу, що минув після аварії.
Папілярні карциноми характеризуються суттєвими змінами морфологічної будови з часом, що минув після аварії на ЧАЕС, тобто зі збільшенням латентного періоду розвитку пухлини. Найбільш агресивні за біологічною поведінкою папілярні карциноми було зареєстровано у дітей, оперованих у 4-14-річному віці в 1990-1995 рр., тобто за умов короткого латентного періоду розвитку. Такі карциноми здебільшого мали солідну і солідно-фолікулярну будови та виявляли високі інвазивні властивості, вирізнялися високою частотою розвитку регіональних метастазів.
З часом, що минув після аварії, зростає вік опромінених, а також суттєво змінюються морфологічні характеристики папілярних карцином у бік поступового зменшення відсотка пухлин солідної будови, зниження інвазивних властивостей пухлин, збільшення інкапсульованих форм та «маленьких» карцином розміром до 1 см, що в цілому свідчить про поліпшення характеру біологічної поведінки пухлин і підтверджується суттєвим зниженням відсотка випадків із ознаками екстратиреоїдного розповсюдження і наявністю регіональних метастазів.
В основі об’єктивного визначення онкологічної небезпеки усіх осередкових утворень щитоподібної залози, виявлених за допомогою ультразвукового дослідження, лежать принципи ранньої діагностики карцином щитоподібної залози, біопсія яких із цитологічною оцінкою клітинного матеріалу дає змогу підвищити точність доопераційної діагностики раку щитоподібної залози.
Методом вибору в лікуванні диференційованих форм раку щитоподібної залози є екстрафасціальна тиреоїдектомія з подальшим лікуванням радіоактивним йодом і супресивною гормонотерапією. Результати аналізу лікування раку щитоподібної залози показали, що проведення первинної тиреоїдектомії знижує ризик розвитку рецидивів захворювання порівняно з органозберігаючими операціями.
Автор доповіді висловлює щиру подяку співробітникам лабораторії патоморфології, функціональної діагностики, хірургічного відділу, загального відділу ендокринної патології, відділу дитячої ендокринології. А також українські лікарі та вчені вдячні за плідну співпрацю таким провідним науковим центрам, як Кембриджський і Уельський університети (Велика Британія), Нагасакський університет (Японія), Національний інститут раку США, Колумбійський, Іллінойський, Пенсильванський університети (США).