Врачебная деятельность: проблемы и задачи

Продолжение. Начало в № 145.

Еще один вопрос – является ли принципиальным время, отпущенное на написание историй болезни 25 больных терапевтического стационара? Если в недалеком прошлом принятым средним койко-днем отделения считали 22-24 дня, то на сегодня он соответствует 12. Соответственно должен увеличиться оборот койки, при этом автоматически уменьшится пребывание больного на койке, сохранится качество обслуживания и занятость койки с целью выполнения плана койко-дня. Нужно сказать, что койко-день, как и много лет назад, остается ведущим экономическим показателем в отечественном бюджетном здравоохранении, поскольку государственный бюджет финансирует запланированное количество коек в конкретном году. Нарушение госзаказа, невыполнение плана койко-дня связано с неиспользованием запланированных бюджетных денег на функционирование койки в текущем финансовом году. 
И если в прошлом в отделении на 60 коек оборот койки (т. е. больных) составлял примерно шесть больных в сутки (~ трое поступили и трое выписаны), то сегодня этот оборот должен быть не менее 16-18 
(~ девять поступило и девять выписано – на 2,5 врача-ординатора) в рамках среднего койко-дня – 12. Будем предполагать, что качественный осмотр одного больного в стационаре может продолжаться 10 минут, хотя это далеко не так. На этот процесс уходит 2,5 часа, плюс 3 часа непрерывной работы необходимо для описания 25 «дневников». Одна выписка и первичный осмотр терапевтического больного занимает по 30 минут соответственно (~ 4 часа). Итого: рабочий день должен составлять ~ 9,5 часов. При увеличенном обороте койки и объемах обслуживания, сохранившихся штатах и материально-технической базе субъекту выбора абсолютно некогда все написать, сопоставить, взвесить, обсудить и тем более думать «у постели больного», что об этом скажут потенциальные проверяющие. К тому же проверки зачастую опираются не на анализ ошибок, объективные, нравственные и профессиональные параметры в конкретных условиях работы, методический или профессиональный уровень той или иной больницы/отделения, а на «политический цинизм». 
А принципиален ли вопрос стоимости муниципального здравоохранения? Напомним, что на здравоохранение 1,5-миллионного города в 2005 г. было выделено 216 млн. гривен, из них 163,5 млн. (75,7%) – на зарплату, 12,3 млн. (5,7%) – на медикаменты (~2 грн. в день на больного), 2,1 млн. (1%) – на питание (~30 коп. в день на больного), 3,3 млн. (1,5%) – на оплату энергоносителей, 5 млн. (2,3%) – на ремонт и т. п. Оставшиеся 29,8 млн. грн. не способны решить задачу развития здравоохранения в регионе. 
Цифры производят впечатление. Многим они могут показаться неправдоподобными. Однако не следует забывать, что в 2004 г. в муниципальных терапевтических отделениях Украины на питание одного больного в сутки отводилось в среднем 28 копеек, а суточное лекарственное обеспечение больного – 1 грн. 20 коп. Лекарственное ургентное обеспечение больного за счет стационара в 2004-2005 гг. соответствовало примерно трем суткам и то с учетом ограничений по сравнению с требуемыми объемами в соответствии с необходимостью вмешательства в патологический процесс (соблюдение норм и стандартов) и широчайшими возможностями эффективных и поэтому дорогих препаратов на фармацевтическом рынке. Расходы на закупку продуктов питания и лекарств для нужд стационара, хозрасчетную стирку белья, оплату электроэнергии и т. д. в течение года претерпевают негативную динамику, так как цены на стирку белья, продукты питания, электроэнергию, коммунальные услуги и лекарства повышаются, не спрашивая разрешения у запланированного в начале года бюджета. В аналогичном несоответствии находится и частная жизнь каждого медицинского работника. И та, и другая структуры могут выжить лишь за счет ведения так называемой внебюджетной деятельности.
Далее. Принципиален ли вопрос: кто и когда, при каких штатных расписаниях по отношению к плану и обороту койки, среднему пребыванию больного на койке и т. д. определил сегодня функции (единицы измерения труда) каждой составляющей медицинской специальности в процессе рабочего дня? Какие элементы труда (функции, единицы) и как должны оплачиваться? Как часто и в связи с чем оплата должна меняться? Кто установит размеры надбавок, доплат и премий? Не слишком ли сильно снизятся при решении этих проблем объемы технического труда на одного медицинского работника? Что в конечном итоге должно увеличить количество медицинских сотрудников на одного больного с целью повышения качества обслуживания? В конце концов улучшение качества должно неминуемо увеличить объемы и скорость обслуживания конкретного больного, повысить экономическую и социальную планку здравоохранения. 
Увидим ли мы свет в конце тоннеля? При сегодняшней системе обслуживания отечественное здравоохранение работает, как часы без стрелок: тикают четко, но время не показывают. 
Однако мы еще не приняли во внимание физическое и психологическое напряжение, связанное с сугубо профессиональной деятельностью, для которых установить какую-либо норму, видимо, невозможно. Как, например, нормировать ответственность за правильно поставленный диагноз или адекватное лечение, продолжительность, исход и объем проведенной операции или какой-либо манипуляции, правильность тактики лекарственного ведения больного, то есть когда прекратить, продолжить, уменьшить, увеличить и т. д.? Или каким образом просчитать ответственность за интерпретацию противоречивой или малограмотной диагностической информации, непредвиденное поведение больного и т. п. 
Способность к физическому и психологическому напряжению, пока она не будет растрачена, может служить коэффициентом всех сил, и никто не скажет точно, до какого предела ее можно довести. Несомненно, что вся организация здравоохранения должна быть направлена на сохранение способности творческого напряжения у всех медицинских работников.
Так, проходят недолгие часы рабочего дня, к концу которого становится ясно, что время, отпущенное на написание истории болезни, крайне непостоянно в условиях сегодняшнего стационара. Это время крайне динамично и зависит не только от профессиональной подготовки врача и организации клиники, но и от формы общественных взаимоотношений, в частности, между людьми, больным и врачом.
Эти взаимоотношения являются зеркалом общественной жизни, поэтому многое, конечно, может зависеть от больных, их умения и желания находить общий язык, вести себя сдержанно и тактично. Не секрет, что поведение иного больного, с учетом особенностей его общего состояния, оставляет желать лучшего, так как среди них встречаются вздорные люди, с которыми как не обращайся, обоюдных приятных эмоций не добьешься. А на все это тратится рабочее время! Бывают больные капризные, привередливые, предъявляющие необоснованные претензии и чрезмерные требования. Безусловно, не перевелись и не переведутся случаи недоверия, неуважения и даже хамского отношения к врачу и другому медицинскому работнику со стороны отдельных больных. Время, и немалое, может уходить на осмотр таких пациентов, что, безусловно, не учитывается никакими функциональными обязанностями. Возможны и конфликт, и отсутствие доверия друг к другу. Никто из участников указанных отношений не выходит из них без ущерба. Поэтому правы те, кто утверждает, что «клиент всегда прав». 
Ведь психологическая совместимость людей – понятие условное. И в то же время это и не частный малозначащий вопрос, а большая, важная, сложная социальная проблема. Трудно переоценить важность влияния поведения на взаимоотношения врача с каждым больным, независимо от каких-либо особенностей его характера. Человек даже с очень хорошим ровным характером в здоровом состоянии, переходя в категорию больных, может быть капризен, груб и несправедлив. Следовательно, поведение врача должно точно совпадать с психологическим профилем каждого, всякий раз нового больного, иначе не исключены «напряженные дипломатические отношения».
Напряженность отношений обусловливается и тем, что сегодня больной вынужден при госпитализации выкладывать немалую сумму денег (за лекарства, благотворительный взнос, за питание). Сейчас лишь богатый человек может позволить себе «роскошь» быть больным, ведь даже зажиточному человеку грозит банкротство при тяжелой или продолжительной болезни, операции на сердце, химиотерапии и др. Таким образом, организация функционирования, размеры финансирования здравоохранения из бюджета всех уровней не обеспечивают население адекватными и бесплатными медицинскими услугами. 
Несоответствие объема финансирования реальной потребности здравоохранения приводит к так называемой реформе, которая пока заключается в простейшем механическом сокращении коек, отделений, больниц и физических лиц. Принятие же конкретных реформаторских решений на местах спущено на периферию, то есть на усмотрение руководителей ЛПУ. Хотя вопрос о далеко идущих реформах стали поднимать серьезно, тем не менее, медицина пассивно вступает на этот путь, поскольку она сдавлена тисками невыполнимых законов и обстоятельств и раздираема борьбой двух направлений: радикального (с точки зрения государства) и умеренного (с точки зрения руководителя ЛПУ). Эта борьба отражает трудности приспособления новых социальных требований функционирования ЛПУ к новым политико-правовым нормам конституционного государства. «Радикалы» как бы отвергают «игру в парламентаризм», требуя, например, сегодня сокращения коек и физических лиц. Хотя никакого развития реформ на сэкономленные средства невозможно. Более того, опыт зарубежных клиник показывает, что для улучшения технологического обслуживания больных и уменьшения их пребывания на больничной койке требуется увеличение штатов, особенно среднего и младшего медицинского персонала.
В свою очередь, «умеренные» отражают потребность в постепенном приспособлении «ослабленного» здравоохранения и рядового гражданина к новым экономическим условиям. Не исключено, что прозорливость «умеренных» в отношении больничных коек и штата, за которыми скрываются не только конкретные люди, но и возможное сокращение бюджета, повлечет за собой несостоятельность того или иного лечебного учреждения, остатки которого объединят с остатками другой аналогичной структуры. Вследствие такого объединения неминуемо теряются не только управленческие должности, но и социально-экономический статус того или иного бывшего руководителя. Возможно, «умеренные» правы в том, что «революции» не могут решить всех проблем. Нужна эволюция. Эта мысль не нова, так как путем реформ, то есть постепенного и поступательного движения вперед, можно добиться несоизмеримо большего, чем методом взрывов. А «взрывы» неизбежны, поскольку чем труднее и дольше прогрессирует клиника, тем большее значение приобретают командно-административные методы. Сегодня мы знаем, что насилие и «пришпоривание» истории возможно, но она жестоко мстит за это. Не сразу, но позже. Вопрос в том: а что дает «революционное» сокращение больничных коек и ЛПУ? 
А где же в этом котле социальных коллизий находится врач или другой медицинский работник как личность и профессионал? И есть ли среди них врач, для которого профессиональный ореол был бы превыше всего и в час истины, и в час заблуждений. Так или иначе сегодня рядовой медицинский работник сослан на обочину цивилизации. Откровенно говоря, он стал жертвой отсутствия государственной идеологии отрасли или заложником так называемой тотальной реформы. «Не тревожьтесь – ничего серьезного не случится!» – этими словами начинается или заканчивается едва ли не каждое предстоящее сокращение. Совет «не тревожиться» не плох, но следовать ему рядовому медицинскому работнику все труднее и труднее: положение, которое складывается в отечественном здравоохранении, отнюдь не располагает к спокойствию. Тем не менее в анализируемых взаимодействиях и противостояниях нужно видеть, прежде всего, сложную диалектику развития.
Безусловно, здравоохранение и его частный случай – врач – функция общества с его мощным или слабым, врожденным или приобретенным рефлексом социального развития, которое все еще не может стряхнуть с себя автоматизм вчерашней политики, рассчитанной на методы управления прошлых лет. Время – важный элемент развития. Выработка новых основ врачебной деятельности и производительности труда – процесс очень длительный и зависит от социально-исторического движения. Спешка вредна, но упущенные месяцы приходится иногда наверстывать годами. 
Итак, врач – явление сегодня общественной структуры, экономики и мысли. Врач неминуемо несет в себе все негативное и позитивное сегодня, ибо «жить в обществе и быть вне общества – невозможно». Кто услышит медицинские чаяния врача-практика? Кто сумеет смутные запросы медицинских работников перевести на язык политического сознания и отчетливых экономических и организационных требований? Когда отменят или разовьют 49 статью Конституции Украины? Как быть с 95 статьей? Когда будут приняты новые законы, способствующие реформе в медицине, без которых немыслимо дальнейшее развитие отрасли? 

Литература
1. Ходош Э.М. Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга? // Международный медицинский журнал. – 2004. – № 4. – С. 28-33.
2. Канеп В.В., Липовецкая Л.Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения. 2-е изд. – М.: Медицина, 1981. – 272 с.