27 березня, 2015
Сучасні аспекти діагностики та лікування хронічного колостазу
Досвід Колопроктологічного центру України
| тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
Актуальність проблеми
Серед функціональних захворювань травного каналу 25-60% становить хронічний колостаз (ХК) – функціональне, а згодом часто й органічне ураження товстої кишки, симптомами якого є стійкі закрепи, що супроводжуються болем та здуттям живота, а в тяжких випадках наявністю хронічної механічної непрохідності товстої кишки та інтоксикації.
ХК розвивається внаслідок порушення пластичних та кінетичних властивостей ободової та прямої кишок, спричиненого вродженими або набутими розладами судинної та нервової трофіки стінки кишки, що призводить до зниження частоти дефекації або унеможливлює її, а відтак зумовлює виникнення закрепу. Функціональний характер цього захворювання полягає у відсутності зв’язку з відомими морфологічними або метаболічними змінами слизової оболонки кишечнику, які можна виявити сучасними діагностичними методами.
У віці від 30 до 50 років ХК утричі частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків (70% – жінки і лише 30% – чоловіки), причому хворіють переважно особи працездатного віку. Ця патологія особливо поширена серед мешканців економічно розвинутих країн (Велика Британія – 50%, Німеччина – до 30%, Франція – понад 20%, США – 25%, Україна – 37% населення).
У літературі існує майже 70 термінів, якими характеризують порушення функції ободової та прямої кишок, описано 18 синдромів, де провідним симптомом є закреп; також відомо 39 хвороб, що супроводжуються закрепом. Отже, визначення критеріїв закрепу як самостійного захворювання є досить важливим. Необхідно зазначити, що клініцисти повинні використовувати комплекс об’єктивних та суб’єктивних критеріїв для з’ясування скарг пацієнтів. Еволюція визначення закрепу за останні 20 років зумовила прийняття Міжнародного консенсусу щодо цієї проблеми.
Так, у 1999 р. на Всесвітньому конгресі гастроентерологів у Римі було схвалено оновлені критерії діагностики хронічного закрепу. У «Римських критеріях-II» діагностики хронічного закрепу зазначено, що діагноз цього захворювання можна встановити за наявності закрепів протягом не менше 12 тижнів, які не обов’язково мають бути послідовними за 12 попередніх місяців, коли спостерігалися два або більше симптомів:
– натужування у понад 1/4 дефекацій;
– грудкоподібні або щільні випорожнення у понад 1/4 дефекацій;
– відчуття неповного випорожнення у понад 1/4 дефекацій;
– відчуття аноректальної перешкоди (блоку) у понад 1/4 дефекацій;
– ручна допомога у понад 1/4 дефекацій (наприклад, пальцьова евакуація, підтримка рукою промежини);
– менше 3 дефекацій на тиждень;
– відсутні рідкі випорожнення та недостатньо критеріїв для синдрому подразненого кишечнику.
Отже, закріп, що є провідним симптомом ХК, – це хронічна затримка випорожнення товстої кишки понад 48 годин упродовж 3 місяців, що супроводжується хоча б однією із наступних ознак: відчуття неповного випорожнення, невелика кількість (менше 100 г) і густа консистенція калу, натужування не менше чверті часу дефекації.
Медична та соціальна значущість цієї проблеми полягає в тому, що закріп, який за своєю природою є функціональним порушенням і провідним симптомом ХК, необхідно чітко відрізняти від механічної непрохідності товстої кишки. Таким чином, до закрепу передусім доцільно ставитися як до важливого симптому захворювання товстої кишки. У разі появи подібного симптому починати не з лікування, а з діагностики причини його виникнення.
Матеріали та методи
Колопроктологічний центр України за останні 6 років має досвід обстеження та лікування 605 хворих на ХК: 437 (72,2%) – жінок, 168 (27,8%) – чоловіків. Переважну більшість – 495 (81,8%) – становили хворі працездатного віку.
Діагностика ХК здійснювалася шляхом комплексного проктологічного обстеження, яке складалося з двох етапів:
I етап:
– виявлення найчастіших причин закрепу (вживання недостатньої кількості їжі та води, тривале застосування медичних препаратів, які впливають на перистальтику та ін.);
– виключення органічної патології (пухлинний або запальний процес);
– виключення аномалії розвитку та положення ободової і прямої кишок;
II етап:
– дослідження функціонального стану ободової та прямої кишок методом комп’ютерної пневмокінезометрії за допомогою аналізатора моторної активності внутрішньопорожнинних органів «Ягуар-2». Зазначений метод дає змогу визначити пластичні властивості (функціональна ємність, пластичний тонус, коефіцієнт пластичності кишкової стінки, час імітованого акту дефекації), рівень чутливості прямої кишки (показники тиску первинного та максимального позивів, градієнт наповнення, ректоанальний рефлекс) та кінетичні властивості, які характеризують моторний, тонічний, фазний, амплітудний та частотний індекси.
На I етапі діагностики проводили:
– оцінку скарг та збір анамнезу захворювання;
– стандартне обстеження органів та систем з метою виключення вторинних закрепів;
– проктологічний огляд, який включав чотири обов’язкових послідовних етапи обстеження: огляд періанальної ділянки, пальцьове дослідження прямої кишки, огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала або аноскопа, ректороманоскопія;
– оглядову рентгенографію черевної порожнини;
– іригоскопію (у двох фазах);
– фіброколоноскопію.
На II етапі діагностики досліджували транзит кишкового вмісту по травному каналу (рентгенологічні та радіонуклідні методи), дефекографію, пластичні й кінетичні властивості прямої кишки та рівень її барочутливості (манометричні та електрофізіологічні методи).
Слід зауважити, що зазначений алгоритм обстеження хворих, особливо спеціальні проктологічні (у тому числі й функціональні) дослідження доцільно здійснювати в спеціалізованих медичних установах – колопроктологічних центрах або відділеннях.
Результати та обговорення
За даними обстеження хворих було розроблено та систематизовано класифікацію ХК.
За типом:
• кологенний колостаз – 320 (52,9%) хворих;
• проктогенний колостаз – 133 (21,9%) пацієнтів:
– інертна пряма кишка I-IV типів – 84 (63,1%);
– дисинергія тазового дна I-III типів – 49 (36,9%);
• змішані форми – 152 (25,2%) осіб.
За ступенем компенсації:
• компенсований – 423 (69,9%);
• субкомпенсований – 151 (24,9%);
• декомпенсований – 31 (5,2%) хворих.
За ускладненнями:
• хронічна механічна непрохідність товстої кишки;
• копростаз;
• перфорація товстої кишки.
За результатами аналізу спеціальних функціональних досліджень прямої кишки нами було вперше розроблено та використано в клініці для визначення захворювання і вибору лікувальної тактики оригінальну класифікацію проктогенного колостазу, за якою виділяють чотири типи інертної прямої кишки та три типи дисинергії тазового дна.
Типи інертної прямої кишки:
– I – без порушення пластичних та кінетичних властивостей;
– II – з порушенням пластичних властивостей;
– III – з порушенням кінетичних властивостей;
– IV – з порушенням пластичних та кінетичних властивостей.
Дисинергія тазового дна:
– I тип – характеризується парадоксальним ректоанальним інгібіторним рефлексом;
– II тип – вирізняється відсутнім або незначним ректоанальним інгібіторним рефлексом;
– III тип – відзначається відсутнім або незначним ректоанальним інгібіторним рефлексом із гіпертонусом анального сфінктера.
Диференційна діагностика ХК здійснюється з урахуванням клінічних даних, а також на підставі результатів проведеного обстеження – проктологічного огляду, іригоскопії, фіброколоноскопії. Насамперед необхідно диференціювати ХК із органічними патологіями – пухлинами й рубцевими стриктурами ободової та прямої кишок (як ускладнення неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона, ішемічного коліту тощо), запальними інфільтратами (як ускладнення дивертикулярної хвороби товстої кишки). Крім того, ХК потрібно відрізняти від таких функціональних розладів, як наприклад, синдром подразненої товстої кишки I типу – спастична товста кишка.
Показаннями до консервативного лікування були компенсовані та субкомпенсовані стадії ХК. Залежно від форми та типу захворювання застосовувалися такі схеми консервативного лікування:
• поведінкова терапія: режим дня, вироблення рефлексу на дефекацію, гімнастика, підсилення фізичної активності;
• дієтотерапія: 70% продуктів рослинного походження з достатньою кількістю рослинної клітковини, вживання рідини (мінімум 2-2,5 л на добу), використання препаратів харчових волокон;
• вживання послаблюючих препаратів (per os або ректально);
• застосування очисних та лікувальних клізм;
• використання препаратів, нормалізуючих кишкову флору (про- та пребіотики);
• вживання прокінетиків;
• ЛФК, масаж живота, рефлексотерапія, магнітотерапія;
• біофідбек-тренінг (метод біологічного зворотного зв’язку) з індивідуальним вибором його варіантів та режимів;
• санаторно-курортне лікування (застосування мінеральних вод, бальнеологічне лікування, комплексні заходи).
Використання у центрі зазначеного консервативного лікування дало змогу отримати повне відновлення самостійного випорожнення у 206 (34,1%) хворих, покращання клінічної картини та показників пневмокінезограми – у 374 (61,8%), не вдалося досягти помітних змін – у 25 (4,1%).
Показаннями до хірургічного лікування були відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 6 місяців та декомпенсована стадія ХК. Операцію вибору – субтотальну дистальну колектомію із низьким асцендоректальним анастомозом – здійснено 31 (5,2%) хворому. В усіх прооперованих пацієнтів отримано задовільні функціональні результати.
Висновки
1. Хронічний колостаз, головною клінічною ознакою якого є закріп, належить до функціонального захворювання товстої кишки, яке слід відрізняти від хронічної механічної непрохідності товстої кишки.
2. При наявності симптомів закрепу необхідно починати не з лікування, а з визначення причини його виникнення. При цьому потрібно провести комплексне обстеження хворого з використанням інструментальних методів.
3. За виключенням органічної причини захворювання подальше обстеження та визначення лікувальної тактики має проводитися у спеціалізованій медичній установі (колопроктологічний центр або відділення).
4. Вибір лікувальної тактики залежить від типу колостазу, різновиду його окремих форм, ступеня компенсації, наявності й характеру ускладнень. У більшості хворих (94,8%) ефективним є консервативне лікування.