27 березня, 2015

Сучасний погляд на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу: реалії та перспективи

Автори:

Ю.М. Степанов, д.м.н., професор, завідувач кафедри гастроентерології факультету післядипломної освіти, І.Я. Будзак; Дніпропетровська державна медична академія

тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Проблема діагностики та лікування хвороб стравоходу залишається актуальною проблемою сучасної гастроентерології. Історично так склалося, що захворювання стравоходу були найменш вивченими серед гастроентерологічних хвороб, тому професор Е.С. Рисс образно назвав їх «попелюшкою» у гастроентерології. Як відомо, стравохід – це практично єдиний орган травної системи, не доступний для фізікального обстеження. Саме тому хвороби стравоходу дуже часто вчасно не діагностувалися та належним чином не лікувалися. Лише з початком широкого застосування ендоскопічної техніки діагностика езофагеальної патології стала більш якісною і підвищилася увага до захворювань стравоходу, серед яких найбільш поширеним є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).

Юрій Миронович Степанов Згідно з останніми рекомендаціями Американської колегії гастроентерологів (2005) ГЕРХ розглядають як «симптоми або ураження слизової оболонки, викликані ненормальним рефлюксом шлункового вмісту».
Як витікає із наведених визначень, ГЕРХ – це хвороба, що має клінічну та ендоскопічну складові. Найчастіше спостерігаються як клінічні ознаки, так і запально-ерозивні зміни слизової оболонки (СО). Проте, за даними езофагоскопії, у певної частини хворих спостерігаються клінічні симптоми при незмінній СО і, навпаки, – дефекти СО дистальних відділів стравоходу за відсутності клінічних ознак захворювання. В обох випадках слід розглядати таке захворювання, як ГЕРХ. Отже, термін «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» є більш обгрунтованим, ніж «гастроезофагеальний рефлюкс» та «рефлюкс-езофагіт».
Інтерес фахівців до ГЕРХ зумовлений низкою причин: значне поширення, недостатня поінформованість лікарів і пацієнтів про ГЕРХ, значна варіабельність захворювання, рецидивуючий перебіг, можливість прогресування хвороби, виникнення ускладнень, погіршення якості життя хворих. Вищезазначене підтверджує вагомість та актуальність вивчення ГЕРХ, яку деякі автори називають «хворобою ХХІ століття» або навіть «хворобою третього тисячоліття».

Класифікація ГЕРХ
Відповідно до МКХ-10 розглядають ГЕРХ із езофагітом (К 21.0) та без езофагіту (К 21.9).
Кафедра гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії брала участь у розробці «Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомчої інструкції)», затвердженої МОЗ України в 2004 р. Згідно з цією класифікацією запропоновано таке формулювання діагнозу ГЕРХ:
Макет клінічного діагнозу: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (*I_x) (ускладнена *O_x)
Ендоскопічна наявність езофагіту:
I₁ – без езофагіту; I₂ – з хронічним езофагітом.
Ступінь тяжкості: (за даними ендоскопії – відповідає вищенаведеній Лос-Анджелеській класифікації).
Ускладнення:
O₁ – гостра кровотеча;
O₂ – перфорація стравоходу;
O₃ – метаплазія слизової оболонки (стравохід Баррета);
O₄ – медіастиніт;
O₅ – непрохідність стравоходу;
O₆ – виразка стравоходу.
Отже, згідно із зазначеними рекомендаціями можливі такі приклади формулювання діагнозу:
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня А;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом ступеня С, ускладнена стравоходом Баррета.
Останнім часом запропоновано нову класифікацію ГЕРХ, яка виділяє 3 її форми, яким відповідає окремий напрям лікування:
• неерозивна ГЕРХ (наявні симптоми ГЕРХ, однак відсутні ерозивні зміни СО стравоходу; спостерігається приблизно у 60% хворих на ГЕРХ);
• ерозивна ГЕРХ (наявні ерозивні зміни стравохідного епітелію різного ступеня вираженості; виявляється у 37% хворих);
• ускладнення ГЕРХ (стравохід Баррета) (визначається у 3% хворих).

Етіологія та патогенез
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:
• Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.
• Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
• Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
• Збільшення агресивності шлункового вмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.
• «Ніжний стравохід».
В основі езофагіту лежить дисбаланс між факторами агресії та захисту (табл. 1).
Важливо зазначити, що коли на перших етапах розвитку ГЕРХ переважають моторно-евакуаторні розлади, то надалі провідну роль відіграє патологічний вплив агресивних факторів (насамперед, кислоти). Сьогодні ГЕРХ одностайно розглядають як яскравий приклад кислотозалежного захворювання, яке потребує кислотознижуючого лікування.
Безпосередні причини розвитку захворювання та фактори, що сприяють появі симптомів ГЕРХ:
• аксіальна кила стравохідного отвору діафрагми;
• інтенсивні фізичні навантаження;
• психоемоційне перенапруження;
• патологія гастродуоденальної зони (виразкова хвороба, дуоденостаз, дуоденогастральний рефлюкс);
• нераціональне харчування;
• прийом медикаментів, що знижують тонус стравохідного сфінктера;
• зловживання алкоголем та паління;
• стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (вагітність, використання корсетів і бандажів, метеоризм, ожиріння);
• інші причини (склеродермія, цукровий діабет).

Клініка
Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з’являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче. Проте печія є симптомом ГЕРХ, якщо регулярно і часто повторюється – не рідше 2 разів на тиждень (хоча рідша частота печії не виключає наявності ГЕРХ). Особливо характерною для ГЕРХ є печія, що виникає після вживання їжі, вночі та після фізичного навантаження.
Регургітація (відрижка повітрям, їжею, кислим, гірким, зригування) з’являється внаслідок ретроградного надходження шлункового вмісту в стравохід та ротову порожнину. Для ГЕРХ більш характерною є кисла відрижка, яку не слід плутати з аерофагією.
Значно рідше спостерігається біль за грудиною, який виникає через спазм стравоходу у відповідь на кислотно-пептичну агресію. За локалізацією та ірадіацією подібний симптом може імітувати стенокардичний біль.
У незначної частини хворих із ГЕРХ може бути дисфагія, що виникає внаслідок набряку СО, дискінезії, а також рубцевої стриктури стравоходу. Дисфагія – це найперший симптом пухлини стравоходу, тому хворі з такою скаргою потребують негайних інструментальних досліджень з метою виключення новоутворення в стравоході ще до призначення медикаментів, які можуть замаскувати небезпечну патологію.
При ГЕРХ також можуть спостерігатися більш рідкісні симптоми: підвищене слиновиділення, гикавка, блювання, відчуття клубка в горлі, біль у щелепі та ін. Слід зауважити, що ці симптоми можуть супроводжувати й інші хвороби, зокрема пухлини стравоходу. Отже, обов’язковим у таких випадках є дообстеження.
Важливе значення в клінічній оцінці ГЕРХ фахівці відводять позаезофагеальним симптомам ГЕРХ. Більшість авторів традиційно виділяє 4 «позастравохідні маски»:
• отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, кашлю та інших симптомів;
• бронхолегеневі, зумовлені як прямою дією агресивних факторів, так і розвитком езофагобронхіального рефлексу;
• кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски» також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;
• стоматологічні – карієс, пародонтоз, стоматит та інші ураження ротової порожнини.
Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, які можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.
В інтерпретації клінічної симптоматики при ГЕРХ важливим є не лише наявність клінічних симптомів, а насамперед фактори, що впливають на клінічну симптоматику (табл. 2).
Необхідно зазначити, що нерідко вираженість клінічних проявів не корелює із тяжкістю процесу за даними ендоскопії: спостерігається наявність великої кількості та значних проявів симптомів за відсутності запально-ерозивних змін стравоходу і, навпаки, ерозії стравоходу можуть не супроводжуватися клінічними ознаками ГЕРХ.

Діагностика ГЕРХ
Езофагоскопія є інформативним методом діагностики ГЕРХ, оскільки дає змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість СО, зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску СО стравоходу, поява ерозій стравоходу). Ураження стравохідного епітелію здебільшого мають продовгувату форму і спочатку локалізуються переважно на верхівках складок.
Сьогодні результати, отримані під час ендоскопічного дослідження, найчастіше інтерпретують за допомогою Лос-Анджелеської ендоскопічної класифікації ГЕРХ (1998) (табл. 3):
За критеріями цієї класифікації, пошкодження – це ерозивний дефект або обмежене вогнище гіперемії СО стравоходу, натомість дифузна незначна гіперемія або набряклість СО такими не вважаються.
Наведена класифікація є найбільш популярною серед фахівців, оскільки добре корелює з тривалістю та вираженістю ГЕРХ. Переважно спостерігається стадія A, рідше – B, ще менше – C і зовсім рідко – D.
Зауважимо, що в окремих випадках виявляються інші форми езофагіту, не пов’язані з гастроезофагеальним рефлюксом.
У разі потреби – для виключення раку та передракових змін стравоходу – проводять біопсію та гістологічне дослідження біоптатів. Показаннями до біопсії є виразкування, стеноз, стравохід Баррета, езофагіт нерефлюксної етіології тощо. При цьому дуже ефективним є застосування хромоендоскопії, яка дає змогу краще виявляти ділянки, з яких необхідно брати біоптати. Також застосовують ендоскопічне дослідження зі збільшенням, яке визначає дрібні патологічні зміни, що погано виявляються або не фіксуються під час звичайної ендоскопії.
Внутрішньостравохідний рН-моніторинг – надзвичайно інформативний метод діагностики ГЕРХ, який полягає у введенні в дистальні відділи стравоходу рН-зонда та фіксації його там на тривалий час (найефективніше – не менше ніж на 24 години); рН-моніторинг дає змогу визначити величину і тривалість закислення (рH<4), кількість патологічних рефлюксів, коефіцієнт закислення (відношення часу, при якому рН стравоходу 4,0 і нижче, до тривалості дослідження, виражене в процентах; у нормі цей коефіцієнт становить 4,2%). Вважається, що у разі наявності понад 50 епізодів рефлюксів на добу або при підвищенні коефіцієнта закислення більше норми у хворого діагностується ГЕРХ. Завдяки такій важливій інформації щодо гастроезофагеального рефлюксу деякі автори називають рН-моніторинг «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ. рН-моніторинг – найефективніший метод діагностики позастравохідних проявів ГЕРХ, при неефективності кислотознижуючої терапії, оцінці контролю над закисленням при стравоході Баррета, для передопераційного підтвердження ГЕРХ та в інших випадках. Розробляються нові, удосконалені методи дослідження інтраезофагеальної рН, зокрема застосування радіокапсули Bravo.
Рентгеноскопія не має самостійного значення в діагностиці ГЕРХ, а лише дає змогу зафіксувати епізоди рефлюксу. Наявність таких епізодів не підтверджує, а їх відсутність не виключає ГЕРХ. Рентгенологічне дослідження також не є достатньо чутливим та специфічним для діагностики запалення стравоходу, але добре інформативним для діагностики кили стравохідного отвору діафрагми. Крім того, рентгеноскопія допомагає у диференційній діагностиці з іншими хворобами стравоходу (ахалазія кардії, дивертикули, стриктури тощо), особливо у виключенні інфільтративних форм раку стравоходу, який можна не виявити під час ендоскопічного та морфологічного досліджень.
Рідше застосовують інші методики діагностики ГЕРХ: манометрію, сцинтіграфію і біліметрію.
Сьогодні в діагностиці ГЕРХ значне місце посідає так званий ІПП-тест, який передбачає пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів. Якщо під впливом такої терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ. Зазначений метод доцільніше використовувати для хворих молодого і середнього віку та обов’язково за відсутності симптомів тривоги.
При тривожних симптомах (дисфагія, одинофагія, загрудинний біль, схуднення, кровотеча, анемія, блювання, погіршення апетиту, підвищення температури, наявність об’ємного утворення тощо), будь-яких підозрах на малігнізацію, тривалих або частих рецидивуючих симптомах, неефективності лікування, атиповій симптоматиці, ускладненнях у осіб старше 40 років, великих діафрагмальних килах, сумнівах щодо можливості іншої патології, передопераційній підготовці – обов’язковим є ендоскопічне дослідження стравоходу.

Диференційна діагностика ГЕРХ
Необхідно проводити диференційну діагностику ГЕРХ з іншими хворобами стравоходу (ахалазія кардії, пухлини стравоходу, дивертикули, езофагоспазм, кила стравохідного отвору діафрагми, езофагіти, не пов’язані з рефлексом тощо). Розрізнити ці хвороби допомагають інструментальні дослідження стравоходу – ендоскопічне та рентгенологічне. Нерідко виникає необхідність диференціювати ГЕРХ із хворобами гастродуоденальної зони, зокрема функціональною диспепсією та іншими.
Особливо важливим є питання диференційної діагностики, якщо ГЕРХ супроводжується загрудинним болем. Отже, насамперед необхідно розрізняти ГЕРХ від стенокардії. За характером, локалізацією та іррадіацією біль при ГЕРХ і стенокардії може бути дуже подібним. Для розрізнення цих патологій необхідно враховувати кілька чинників:
– вік, анамнез (старший вік та тривалий кардіологічний анамнез більше вказують на ІХС);
– тривалість болю (при неважкій стенокардії біль менш тривалий, ніж при ГЕРХ, однак при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда загрудинний біль, зазвичай, тривалий);
– зв’язок із фізичним навантаженням (більш властивий для ІХС, хоча не виключається і при ГЕРХ);
– зв’язок із положенням тіла (при ГЕРХ біль більший у горизонтальному положенні, а менший – у вертикальному);
– зв’язок із вживанням їжі (більш властивий для ГЕРХ, хоча значне переїдання може опосередковано впливати й на серцево-судинну систему);
– наявність задухи (пов’язана із кардіологічною причиною болю);
– наявність інших диспепсичних скарг (при ураженні стравоходу біль може комбінуватися передусім із печією та відрижкою);
– зменшення після відрижки та вживання рідини (характерно для ГЕРХ);
– ефект нітрогліцерину (позитивний при стенокардії, однак (меншою мірою) може бути і при ГЕРХ, враховуючи спастичний компонент стравохідного болю);
– ефект антацидів та лужних мінеральних вод (позитивний при ГЕРХ);
– електрокардіографічні (ЕКГ) дані, насамперед добовий моніторинг та при дозованому фізичному навантаженні (для діагностики ІХС);
– результати інструментального дослідження стравоходу: езофагоскопія, рН-моніторинг, рентгеноскопія (для діагностики ГЕРХ).
Утім нерідко ці два захворювання можуть поєднуватися. Отже, наявність ГЕРХ не виключає наявності ІХС. Більше того, закислення стравоходу може провокувати напади стенокардії внаслідок вищезгаданого езофаго-кардіального рефлексу. Таким чином, необхідно бути уважним і не нехтувати гіподіагностикою такого важливого та небезпечного захворювання, як ІХС. Слід пам’ятати, що загалом ІХС частіше спричинює загрудинний біль, ніж патологія стравоходу.
Інші важкі та небезпечні захворювання (розшарування стінки аорти, емболія легеневої артерії, пневмоторакс) також можуть супроводжуватися гострим загрудинним болем і вимагають надання невідкладної медичної допомоги. Поєднання загрудинного болю із симптомами активації вегетативної нервової системи (бліда і холодна на дотик шкіра, підвищена пітливість тощо) практично завжди вказує на небезпеку й необхідність надання невідкладної допомоги. Для дослідження небезпечних причин гострого загрудинного болю застосовують ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, дослідження біохімічних маркерів (передусім тропонінів та МВ-фракції креатинфосфокінази), рентгеноскопію органів грудної клітини, ехокардіографію та ін.
Серед інших чинників загрудинного болю слід згадати плеврит, перикардит, психосоматичні та неврологічні розлади, вживання алкоголю.
При наявності позастравохідних проявів ГЕРХ необхідно здійснювати ретельну діагностику уражень інших систем (дихальної, серцево-судинної тощо) задля виключення відповідних патологічних розладів.
Загальні принципи лікування ГЕРХ
ГЕРХ потребує активного терапевтичного втручання. N.I. McDouglass (1996) досліджував перебіг ГЕРХ без лікування протягом 10 років. Було виявлено, що через 10 років у 3/4 хворих залишалися виражені симптоми захворювання. Важливість своєчасної терапії передусім зумовлена запобіганням ускладнень (насамперед стравоходу Баррета), а також покращанням якості життя хворих.
Головним напрямом лікування ГЕРХ, безумовно, є фармакотерапія. Але важливу роль також відіграє модифікація стилю життя та корекція харчування пацієнта, що дають змогу зробити медикаментозне лікування ефективнішим і, найголовніше, допомагають зменшити ризик рецидиву хвороби.

Загальнолікувальні заходи:
• уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);
• відмова від паління і зловживання алкоголем;
• зниження маси тіла;
• відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують внутрішньочеревний тиск;
• активна боротьба з кашлем;
• виключення підняття більше 8-10 кг;
• обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Дієтичні рекомендації:
• рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;
• виключення переїдання;
• прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;
• відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди;
• уникнення поспішного вживання їжі;
• обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба);
• уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);
• обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (пиво, шампанське, газовані мінеральні води, бобові);
• бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Фармакологічний арсенал
В останнє десятиліття на перший план у лікуванні кислотозалежних захворювань, і насамперед ГЕРХ, виходять блокатори Н⁺К⁺-АТФ-ази (інгібітори протонної помпи). У лікуванні ГЕРХ застосовують так зване правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу. Серед усіх антисекреторних препаратів найбільш потужний та тривалий кислотоінгібуючий ефект мають ІПП, які з 1997 р. посідають провідні позиції у лікуванні ГЕРХ. Використання цих засобів дає змогу створювати необхідні умови для ефективного лікування запальних та ерозивно-виразкових уражень стравоходу.
Протягом певного часу точилися суперечки щодо того, який принцип лікування ГЕРХ є оптимальним: із поступовим посиленням терапії (тактика «step-up», або «крок уверх») або з послідовним послабленням терапії (тактика «step-down», або «крок униз»). На сьогодні доведеною є ефективність застосування тактики «step-down», або «крок униз». Тактика «step-down» передбачає застосування ІПП у стандартних ефективних дозах до досягнення клініко-ендоскопічної ремісії, а згодом перехід на підтримуючі, як правило, половинні від стандартних дози ІПП.
Проте слід зазначити, що в терапії ГЕРХ використання ІПП має бути тривалим. Відомо, що для досягнення клініко-ендоскопічної ремісії при ГЕРХ необхідний більш тривалий проміжок часу, ніж у лікуванні гастродуоденальної патології. Згідно із сучасними рекомендаціями основний курс терапії ГЕРХ (у стандартних дозах ІПП) становить не менше 4-8 тижнів у дозах для омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1 р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д, хоча можуть застосовуватися й інші, індивідуально підібрані дози ІПП. Потім переходять на підтримуючу протирецидивну терапію із використанням половинних доз препаратів.
У більш легких випадках доцільним є застосування ІПП «за потребою» – одразу після появи печії та інших симптомів ГЕРХ. Інший варіант – інтермітуюча терапія: періодичне застосування ІПП короткими або довгими курсами. У разі більш важкого перебігу ГЕРХ може виникнути необхідність у постійній підтримуючій терапії половинними дозами ІПП щодня (інколи така терапія може застосовуватися через день або 1 раз на 3 дні). Слід нагадати, що у разі необхідності постійної тривалої терапії ІПП важливим є проведення індикації H. pylori. Якщо гелікобактеріоз є, то згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу 3-2005 необхідно провести ерадикацію H. pylori, а потім продовжити регулярний прийом ІПП. Ерадикація необхідна, оскільки у разі тривалого застосування ІПП гелікобактерії можуть пересуватися з антрального відділу в тіло шлунка та спричинити там атрофічні зміни. Відсутність H. pylori дає змогу тривало застосовувати ІПП без ризику виникнення атрофічних змін шлунка. Деякі автори рекомендують при цьому контролювати рівень сироваткового гастрину.
Іншу групу антисекреторних засобів – блокатори Н₂-гістамінових рецепторів – сьогодні в лікуванні ГЕРХ практично не застосовують. По-перше, за своєю кислотознижуючою дією вони суттєво поступаються ІПП та не відповідають правилу Белла. По-друге, для них властиві певні недоліки: вони призводять до формування більш грубої рубцевої тканини, звикання та «синдрому відміни», частіших, ніж при застосуванні ІПП, побічних ефектів. Деякі автори рекомендують використовувати Н₂-блокатори додатково до ІПП увечері для профілактики нічних «кислотних проривів», однак не всі фахівці поділяють таку думку.
Разом із ІПП багатьом хворим на ГЕРХ призначають прокінетики, серед яких на сьогодні найбільшого поширення набули блокатори дофамінових рецепторів, особливо селективні, такі як домперідон (мотиліум, моторикум, мотінол, мотінорм та ін.). Він застосовується у дозі 10 мг 3-4 рази на добу перед вживанням їжі та у разі потреби перед сном. Мотиліум характеризується значною прокінетичною активністю. Домперідон не проходить через гематоенцефалічний бар’єр, тому він не має відповідних побічних ефектів і добре переноситься хворими.
Проте слід зазначити, що за своєю клінічною ефективністю при ГЕРХ прокінетики значно поступаються ІПП. Дослідження засвідчили, що монотерапія ІПП значно переважає за ефективністю монотерапію прокінетиками. Отже, прокінетики при ГЕРХ потрібно додавати до ІПП, а не замінювати їх. Прокінетики показані при супутньому дуоденогастральному рефлюксі для усування потрапляння жовчі в стравохід, при килі стравохідного отвору діафрагми, виявленій недостатності кардіальної розетки, позастравохідних проявах ГЕРХ, а також при наявності функціональної диспепсії.
Ще одна група засобів, яку використовують у лікуванні ГЕРХ, – це антациди. Антациди сприяють нейтралізації та адсорбції хлористоводневої кислоти в просвіті шлунка, не впливаючи на її продукцію. На сьогодні застосовуються практично лише антациди, що не всмоктуються, частина з яких містить лише алюмінієві сполуки (фосфалюгель, гастерін-гель), а інші (маалокс, контрацид, альмагель-нео, тальцид, гастал, гелусіл-лак, алюмаг тощо) – сполуки магнію та алюмінію. Самостійного значення для загоєння дефектів та зменшення запалення в стравоході антациди не мають. Проте вони з успіхом використовуються як симптоматичні засоби, оскільки швидко усувають клінічну симптоматику (печію, кислу відрижку тощо).
Також не слід забувати про певний цитопротекторний ефект антацидних засобів. У лікуванні ГЕРХ антациди призначають 3-4 рази на добу протягом 1-2 тижня через 1-1,5 години після їди на висоті гастроезофагеального рефлюксу або у вигляді лікування «за потребою». Краще застосовувати їх форми у вигляді суспензії. Загалом антацидні препарати не слід вживати протягом тривалого часу, оскільки сполуки алюмінію можуть спричинити гіпофосфатемію та остеопороз. Зауважимо, що антациди погіршують всмоктування інших медикаментів, тому між прийомом цих препаратів та інших засобів має бути певний інтервал.
Як правило, ці препарати містять іони алюмінію та магнію. Солі алюмінію можуть спричиняти появу закрепів, натомість солі магнію – послаблення випорожнень. При наявності обох іонів у складі антациду змін випорожнень не відбувається. Особливо показаним є їх застосування при наявності супутнього дуоденогастрального рефлюксу.
При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу багато авторів також рекомендують використовувати урсодезоксіхолеву кислоту (урсофальк, урсосан, урсохол) протягом тривалого часу у невеликих дозах (зазвичай 1 капсула на добу). Якщо ГЕРХ виникла на фоні психоемоційних розладів, замість прокінетиків рекомендують призначати сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який також характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.
Триває удосконалення процесу лікування ГЕРХ, зокрема у так званих ІПП-резистентних хворих (пацієнтів, у яких тривале застосування ІПП не дає достатнього ефекту). Нещодавно отримано позитивні результати від використання агоніста ГАМК-рецепторів баклофену у хворих на ГЕРХ, які свідчать про здатність баклофену контролювати спонтанні релаксації нижнього стравохідного сфінктера.
Отже, головним напрямом у терапії ГЕРХ є тривале використання ІПП. Додатково в лікування може включатися прокінетик та/або антацид. Рідше застосовують інші засоби.

Хірургічне лікування
Хірургічне лікування при ГЕРХ застосовують у разі неефективності консервативного лікування, повторних кровотеч, пептичних стриктур, легеневих ускладнень, стравоходу Баррета, підозр на малігнізацію, параезофагеальних та великих аксіальних килах стравохідного отвору діафрагми. Оперативне втручання (переважно фундоплікація по Ніссану) найбільш ефективне при наявності закиду жовчі в стравохід, оскільки дає змогу суттєво зменшити закислення стравоходу і усунути клінічні та ендоскопічні прояви ГЕРХ, однак також може мати певні недоліки.
По-перше, це операційний ризик (хоч і невеликий). По-друге, можливою є поява рецидивів через певний час після операції. По-третє, іноді після операції може виникати дисфагія, тобто погіршення проходження харчових мас через шлунково-стравохідний перехід. З метою запобігання післяопераційної дисфагії здійснюють часткову фундоплікацію (операцію по Toupet).
Останнім часом у світі широко застосовують лапароскопічну фундоплікацію, перевага якої полягає у відсутності розрізу та швидкому відновленню здоров’я хворих після операції. Проте її не можна проводити при повторних операціях і ожирінні, а деякі автори вказують на дещо частішу при цьому варіанті фундоплікації появу післяопераційної дисфагії. У хворих із важким перебігом ГЕРХ і частими рецидивами виникає питання: провести оперативне втручання чи протягом тривалого часу постійно приймати ІПП. Деякі автори вважають, що коли є ефект від ІПП, то робити оперативне втручання не варто.
Тактика лікування пептичної виразки стравоходу подібна до лікування ГЕРХ, однак потребує більш тривалого проміжку часу, а також постійного ендоскопічного та морфологічного контролю з метою підтвердження доброякісного характеру виразки.
При стравоході Баррета необхідним є постійний щоденний прийом ІПП у високих дозах для профілактики прогресування морфологічних змін. Часто в терапію також включаються прокінетики. Нерідко проводять фундоплікацію. Серед операцій при стравоході Баррета застосовують локальну резекцію, лазерну або фотодинамічну деструкцію, коагуляцію аргоновою плазмою, термодеструкцію, електрокоагуляцію та інші заходи. Тактика ведення хворих зі стравоходом Баррета залежить від наявності чи відсутності дисплазії стравохідного епітелію. При відсутності дисплазії необхідний ендоскопічний та морфологічний контроль не менше 1 разу на рік, присутності дисплазії низького ступеня – ендоскопічний та морфологічний контроль кожні 3-6 місяців, дисплазії високого ступеня – оперативне втручання (резекція стравоходу тощо). Будь-які оперативні втручання при наявності метаплазії та дисплазії повинні проводитися на фоні постійного застосування ІПП у високих дозах, часто в комбінації з прокінетиками.
Таким чином, дуже важливою є якісна своєчасна терапія ГЕРХ, що дає змогу усунути симптоми цього захворювання, нормалізувати СО стравоходу, здійснити профілактику розвитку передракових змін стравохідного епітелію. Загалом принципи лікування неерозивної та ерозивної ГЕРХ однакові. Звичайно, ерозивні форми потребують більш тривалого лікування такого захворювання.
На сьогодні багато питань етіопатогенезу, класифікації, діагностики та лікування ГЕРХ залишаються ще остаточно не вивченими. Проте в усьому світі тривають численні дослідження, які, сподіваємося, розв’яжуть більшість проблем, пов’язаних із ГЕРХ.

Список літератури знаходиться в редакції.