Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим стеатогепатозом

27.03.2015

  тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Суть прогрессирования полиэтиологического синдрома развития дисфункции сердечно-сосудистой системы состоит в последовательной функциональной и структурной деградации миокарда, что, в конечном итоге, приводит к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2]. В основе этого лежат глубокие обменно-энергетические нарушения вследствие процессов, которые приводят к угнетению диастолической и систолической функций как составляющих единого процесса сократимости сердечной мышцы. Изучение данной проблемы особо актуально в условиях конкретной патологии, в данном случае у больных хроническим стеатогепатозом, обусловленным ожирением, инсулинорезистентностью, алкогольной интоксикацией [3].

Вадим Петрович ШипулинСтеатогепатоз – это следствие единого липидного дистресс-синдрома, что приводит к развитию дислипидемии и ее последствий [4]. Вследствие этого представляется актуальным изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим стеатогепатозом как группы повышенного риска развития процессов атерогенеза, атеротромбоза, их последствий, а также для выявления общих закономерностей и патогенетических особенностей формирования сократительной дисфункции миокарда, лежащих в основе патогенетических процессов. Ранняя диагностика дисфункции миокарда может задержать развитие ХСН, что, без сомнения, имеет важное значение для разработки дифференцированных стандартов лечения данной категории больных [1].
Развитие артериальной гипертензии у больных с хроническим стеатогепатозом – неизученная область кардиологии, хотя если учесть, что как артериальная гипертензия, так и стеатогепатоз являются следствием единого липидного дистресс-синдрома, то становится понятным актуальность исследования маркеров гипертензии у данной популяции [4].
Целью нашей работы была оценка функционального состояния миокарда левого желудочка как маркера состояния сердечно-сосудистой системы в течение двух лет у больных с хроническим стеатогепатозом.

Материалы и методы исследования
Были обследованы 144 больных с хроническим стеатогепатозом, находившихся на лечении в Украинско-немецком центре, терапевтическом и гастроэнтерологическом отделениях больницы №18 г. Киева. Диагноз стеатогепатоза поставлен на основании клинических данных, УЗИ, биохимических показателей сыворотки крови, ИФА (для исключения вирусной этиологии). Установлены такие этиологические причины заболевания: алкогольный генез – у 55 (38%), нарушения обмена веществ (ожирение II-III степени) – у 64 (45%), сахарный диабет (СД) 2 типа – у 25 (17%) пациентов (рис. 1).
У 25 больных наблюдалась стабильная гипергликемия, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,6 ммоль/л. Возраст пациентов в среднем составлял 52,5±3,8 года, индекс массы тела – 29,8±8,1 кг/м2, длительность клинически выраженного СД 2 типа – 8,5±5,1 года. Большинство обследованных пациентов с СД (22 человека) получали таблетированные гипогликемические препараты, 3 пациента переведены на инсулин.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям кардиогемодинамики (конечно-систолическому (КСИ) и конечно-диастолическому (КДИ) индексам, а также по результатам фракции выброса (ФВ). Оценивали диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) по показателям допплерографии: время изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT), амплитуды скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношение (Е; А; Е/A), время замедления раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT). Для выявления гипертрофии левого желудочка определяли толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) и толщину задней стенки левого желудочка (Тзс) [4,5].
Все эхо- и допплерокардиографические исследования производили с помощью эхокардиографа MEDISON-9900 на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика.
В течение 24 часов всем больным проводили мониторирование артериального давления с использованием аппарата «ABPM-02» фирмы Mediteck (Венгрия) на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика.
В процессе анализа данных оценивали дневное артериальное давление (АД): систолическое максимальное (Д-САД макс), диастолическое максимальное (Д-ДАД макс), систолическое минимальное (Д-САД мин), диастолическое минимальное (Д-ДАД мин), систолическое среднее (Д-САД ср), диастолическое среднее (Д-ДАД ср), а также частоту сердечных сокращений (ЧСС): максимальную (макс), минимальную (мин), среднюю (ср). Кроме того, учитывали АД в ночное время: систолическое АД максимальное (Н-САД макс), диастолическое максимальное (Н-ДАД макс), систолическое минимальное (Н-САД мин), диастолическое минимальное (Н-ДАД мин), систолическое среднее (Н-САД ср), диастолическое среднее (Н-ДАД ср).
Исследование проводили при поступлении больных в клинику и через 1, 12, 24 месяцев наблюдения. Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение
Для оценки признаков метаболического синдрома, который является следствием липидного дистресс-синдрома, всем больным со стеатогепатозом проведен суточный контроль АД. Артериальная гипертензия (АД систолическое – выше 135 мм рт. ст. и АД диастолическое – выше 85 мм рт. ст.) наблюдалась у 100 больных (69%), которые распределялись следующим образом: у 25 больных с СД 2 типа (25%), а также у 64 больных с ожирением (64%) как проявлением метаболического синдрома. У 11 больных со стеатогепатозом (11%), в анамнезе которых прослеживалась алкогольная зависимость, установлена артериальная гипертензия, которую можно объяснить гипертонической болезнью, не диагностированной ранее (рис. 2).
Повышение АД у большинства больных подтверждает тот факт, что больные со стеатогепатозом являются группой повышенного риска развития артериальной гипертензии (АГ) с дальнейшим поражением органов-мишеней вследствие единых патогенетических механизмов и нуждаются в дополнительном обследовании на предмет заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл.).
Несомненно, что подход к лечению пациентов с АГ и СД типа 2 отличается от такового у пациентов с повышенным АД без метаболических нарушений – это и более жесткие уровни целевого АД, которое не должно превышать 130/85 мм рт. ст., и более активные меры немедикаментозного воздействия – соблюдение жесткой диеты, снижение избыточной массы тела. Особое значение для данной группы больных имеет своевременное назначение антигипертензивной терапии.
Марина Николаевна ДолженкоПри исследовании систолической функции левого желудочка в течение двух лет у больных стеатогепатозом выявлено увеличение КСИ. Обращает на себя внимание достоверное ремоделирование ЛЖ уже в первый год наблюдения, хотя наиболее выраженные изменения были отмечены к концу второго года наблюдения.
Следует отметить гипертрофию ЛЖ, выражающуюся в увеличении толщины задней стенки ЛЖ, при сохраненной толщине межжелудочковой перегородки, что говорит о преобладании эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. ФВ ЛЖ сохранялась неизменной на протяжении всего периода наблюдения, что характерно для больных с артериальной гипертензией.
В отношении диастолической функции ЛЖ у больных со стеатогепатозом преимущественно наблюдался тип диастолической дисфункции – нарушение релаксации, которая прогрессировала. Данный вывод сделан на основании снижения соотношения показателей амплитуды скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (Е; А; Е/A) В то же время выявлено увеличение жесткости миокарда, о чем свидетельствовало удлинение времени изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT) и время замедления раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT).
Приведенные данные свидетельствуют о нарушении клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим стеатогепатозом.

Выводы
1. Больные с хроническим стеатогепатозом представляют собой группу повышенного риска развития артериальной гипертензии, у 60% больных выявлено повышение артериального давления.
2. При исследовании функционального состояния ЛЖ у больных со стеатогепатозом обнаружено ремоделирование ЛЖ, которое прогрессировало в течение двух лет наблюдения и сопровождалось эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ.
3. У больных хроническим стеатогепатозом преимущественно наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ по типу нарушения релаксации с повышенной жесткостью миокарда.

Литература
1. Воронков Л.Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы // Український кардіологічний журнал, 1999, № 1, с. 5-8.
2. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность/ Руководство для врачей. М., Берег, 2000, 184 с.
3. Митьков В.В., Сандрикова В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1998, т. 5, 360 с.
4. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром Савельева: врачи различных специальностей, объединяйтесь! // Фарматека, 2005, № 6, с. 28-33.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. Пер. с англ. / Под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 1999, 512 с.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.12.2023 Кардіологія Ведення пацієнтів із кардіоміопатіями

Кардіоміопатії – ​це група незапальних захворювань серця, для яких характерні ураження міокарда із супутнім розвитком серцевої недостатності (СН) й аритмії, а також збільшення серцевих камер. У разі розвитку кардіоміопатії виникають порушення циркуляції крові по всьому організму, що негативно позначається на його функціонуванні та становить загрозу життю пацієнта. Тож важливо якнайшвидше діагностувати вказану патологію, щоб вчасно вжити відповідних терапевтичних заходів та запобігти подальшому прогресуванню хвороби. Робоча група експертів із лікування кардіоміопатій Європейського товариства кардіологів (ESC, 2023) розробила настанову щодо ведення пацієнтів із кардіоміопатіями, метою якої є надання рекомендацій щодо особливостей діагностики і висвітлення аспектів терапії на підставі актуальної доказової бази. Це перша велика міжнародна настанова стосовно менеджменту хворих на кардіоміопатії, за винятком розділу з діагностики й лікування гіпертрофічної форми, який є оновленою частиною документа ESC (2014). Пропонуємо до вашої уваги ключові положення цих рекомендацій, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 3503‑3626). ...

01.12.2023 Кардіологія Аритмологія в Україні: сучасні тенденції та інструменти

Наприкінці травня у Києві відбулася ХІІІ Науково-практична конференція Всеукраїнської асоціації аритмологів України, де розглядали основні лікувально-діагностичні підходи до розв’язання проблем порушень ритму та провідності серця на тлі різних коморбідних патологій. У межах конференції протягом двох днів були проведені симпозіуми, майстер-класи, лекції та наукові засідання, де провідні фахівці ділилися сучасними тенденціями в лікуванні фібриляції передсердь, обговорювали актуальні питання з діагностики, терапії та запобігання ускладненням. Підсумком заходу стало вдосконалення національних рекомендацій із діагностики та лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь. ...

01.12.2023 Кардіологія Осінньо-зимовий період – ​час профілактики не лише респіраторних, а й кардіоваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 2019 року від ССЗ померло близько 17,9 млн осіб, що становило майже 32% загальної смертності. У 85% цих випадків їхнє життя переривалося через інфаркт міокарда (ІМ) та інсульт (WHO, 2021). Доведено, що ССЗ мають сезонні коливання щодо частоти захворюваності та рівня смертності – ​із піком у холодні місяці року, це зумовлено складною взаємодією фізіологічних особливостей організму пацієнта та чинників навколишнього середовища (Stewart et al., 2017). ...

01.12.2023 Кардіологія Консенсус щодо лікування серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду

Американська колегія кардіологів (ACC) має довгу історію розробки документів, необхідних для створення настанов щодо лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). У більшості випадків ці документи створювали для доповнення рекомендацій із клінічної практики та інформування клініцистів про нові докази, або ті, щодо яких ще не отримано достатньо даних належної якості. Проте досі є численні прогалини, що свідчить про потребу в більш спрощених та ефективних процесах впровад­жен­ня найкращих передових практик із надання медичної допомоги. Пропонуємо до вашої уваги огляд Консенсусного документа експертів з алгоритмів (ACC, 2023) щодо лікування пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзЗФВ) (M.M. Kittleson et al. «2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee». J Am Coll Cardiol [2023 May 9; 81 (18): 1835‑1878]). ...