Нарушения ритма сердца: специалисты делятся опытом

Мы продолжаем публиковать материалы, посвященные вопросам патогенеза, диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Аритмии были и остаются актуальной проблемой кардиологии и в мире, и в Украине. По статистике, около 300 тысяч украинских пациентов с нарушениями ритма нуждаются в медикаментозном или хирургическом лечении. И это, не считая полтора миллиона больных с мерцательной аритмией, которая сама по себе не является опасным для жизни нарушением ритма, но угрожает церебральными осложнениями, от которых пациенты погибают или становятся инвалидами. Сегодня мы представляем мнения специалистов по ряду актуальных вопросов аритмологии и надеемся, что врачи общей практики найдут в этом обзоре ответы на вопросы, связанные с такой распространенной патологией, как нарушения сердечного ритма.

Заведующий отделом аритмий сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев рассказал о стратификации риска тромбоэмболических осложнений и особенностях подбора адекватной терапии при наиболее часто встречающихся аритмиях.
– Фибрилляция предсердий (ФП) – наджелудочковая тахиаритмия, которая характеризуется некоординированной активностью предсердий и ухудшением их механической функции.
Распространенность ФП в общей популяции – наивысшая среди тахиаритмий и составляет 0,4%; увеличивается по мере старения популяции: 0,1% в возрастной группе до 50 лет и 9% – после 80 лет. Частота госпитализаций по поводу ФП составляет около 40% всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. 
Опасность ФП прежде всего связана с возможностью развития тромбоэмболических осложнений и тахикардиомиопатии, при которой на фоне высокой частоты сокращений сердца (ЧСС) возникают дилатация камер сердца и дисфункция миокарда, что приводит к формированию или прогрессированию сердечной недостаточности (СН). 
Вероятность возникновения инсульта и транзиторных нарушений мозгового кровообращения при неревматической ФП составляет приблизительно 5%, а в некоторых подгруппах – 8-12% в год. Риск возникновения инсульта наибольший сразу после возникновения и на протяжении первого года существования ФП, а также после восстановления синусового ритма. Цереброваскулярные осложнения ФП особенно часто возникают у пациентов старшего возраста.
Весомым фактором риска острого нарушения мозгового кровообращения остается наличие митрального порока сердца, прежде всего митрального стеноза. 
При ФП «неклапанного» генеза возникновению инсульта способствуют такие факторы, как перенесенные ранее эмболии или инсульты, артериальная гипертензия, возраст старше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, ИБС, сахарный диабет, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка и/или застойная СН, увеличенный размер левого предсердия (более 50 мм), тромб в левом предсердии. 
Кратковременный эпизод ФП не ассоциируется с повышением риска тромбоэмболий, но уже через 48 часов существования аритмии увеличивается вероятность формирования предсердных тромбов и тромбоэмболических осложнений, поэтому профилактическая антикоагулянтная терапия показана больным с персистирующей ФП (длительностью более 48 часов), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсия, при отсутствии условий для проведения чреспищеводной эхокардиографии, считающейся надежным методом диагностики тромбов в полостях сердца. 

– Исходя из этого, на какие аспекты терапии ФП необходимо обратить внимание в первую очередь?
– При лечении аритмий преимущественно применяют непрямые антикоагулянты, при использовании которых обязателен тщательный контроль за состоянием системы свертывания крови. Наиболее точной является оценка международного нормализационного отношения (МНО), что дает возможность стандартизировать результаты, полученные в разных лабораториях. Для профилактики инсульта при ФП в большинстве случаев оптимальным считается «умеренный» режим гипокоагуляции с достижением и поддержанием уровня МНО в пределах от 2 до 3, что ориентировочно соответствует протромбиновому индексу (ПТИ) 50-60%. 
Стратификация риска инсультов является приоритетным критерием выбора антитромботической терапии при постоянной форме ФП.
Непрямые антикоагулянты целесообразно применять в амбулаторных условиях под контролем показателей свертывания крови на протяжении 3 нед до кардиоверсии и 4 (в некоторых случаях – до 2 мес) – после нее. Эти сроки обусловлены тем, что на фоне терапевтической гипокоагуляции большинство тромбов растворяются на протяжении 3 нед. Кроме того, после восстановления синусового ритма механическая функция предсердий полностью восстанавливается лишь через несколько недель. Следовательно, на протяжении этого времени сохраняется повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Адекватная гипокоагуляция позволяет снизить риск «нормализационных» эмболий с 2-5 до 0-0,5%. При необходимости быстрого проведения кардиоверсии возможно применение прямых антикоагулянтов. Сначала выполняют болюсную внутривенную инфузию, затем – медленную инфузию до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза выше нормы. Низкомолекулярные гепарины характеризуются более предсказуемым антикоагулянтным эффектом, удобством применения, меньшим количеством побочных реакций (кровотечений, аллергических реакций, тромбоцитопений), простотой лабораторного контроля. После этого назначают пероральные антикоагулянты. 
Оценку МНО и ПТИ необходимо проводить еженедельно в начале пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно после достижения необходимого уровня МНО и ПТИ.
Врачам, назначающим антикоагулянтную терапию, необходимо знать следующее: действие антикоагулянтов потенциируют нестероидные противовоспалительные средства, амиодарон, дигоксин, левомицетин, бисептол, метронидазол, дифенин, фенобарбитал, фибраты; действие антикоагулянтов угнетают рифампицин, липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, карведилол), циметидин, вазелиновое масло. 

– Имеет ли свои особенности антикоагулянтная терапия при трепетании предсердий?
– Трепетание предсердий (ТП) – одна из наиболее распространенных в клинической практике тахиаритмий, которая по частоте выявления занимает второе место после ФП. Соотношение ФП и ТП оценивают как 5:1. Экспериментальные и клинические исследования доказали, что в основе ТП лежит механизм «макро ри-энтри» в предсердиях. Поскольку у многих больных ТП комбинируется с ФП, принципы антикоагулянтной терапии у больных с ТП подобны таковым при ФП. 
В условиях, когда лишь в немногих клиниках нашей страны используют чреспищеводную эхокардиографию, при длительности пароксизма ТП более 48-72 ч непрямые антикоагулянты целесообразно назначать на протяжении 3 нед до и 4 нед после восстановления ритма сердца, с поддержанием ПТИ на уровне 50-60%. У больных без тяжелой структурной патологии миокарда можно использовать прямые антикоагулянты на протяжении 3-5 дней до восстановления ритма сердца и непрямые антикоагулянты на протяжении 4 нед после кардиоверсии. Постоянную антикоагулянтную терапию назначают при хронических формах ТП, когда имеются факторы риска тромбоэмболий. 

Актуальность применения хирургических методов коррекции нарушений ритма сердца чрезвычайно высока в Украине. Число необходимых операций в 10 раз превышает количество реально выполняемых. Об этом мы узнали в интервью с заведующим отделением хирургии нарушений ритма сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова Валерием Павловичем Залевским. Валерий Павлович также рассказал о новейших достижениях в области радикального лечения аритмий и о показаниях к применению хирургических методов у пациентов с нарушениями ритма.

– Валерий Павлович, как определить показания к хирургическому лечению аритмий, в каких случаях терапевту направлять пациента к кардиохирургу?
– Современные стратегии оказания медицинской помощи определяют доминирующую роль кардиологов и электрофизиологов в диагностике и лечении аритмий. Терапевту или семейному врачу по сути отводится роль селекции пациентов, то есть своевременного распознавания в общем потоке тех больных, которые нуждаются в помощи специалистов. Хотя многих пациентов с аритмиями длительное время может вести именно участковый терапевт. На сегодня практически не осталось нарушений ритма, которые нельзя было бы радикально устранить хирургическими методами. Хотя хирургией это направление кардиологии называть некорректно, поскольку наши методы лечения аритмий инвазивны и относятся к разряду нефармакологической терапии. Скорее речь идет о радикальном устранении анатомического субстрата аритмии. Каковы же показания к радикальному лечению аритмий? В первую очередь в такой помощи нуждаются пациенты с нарушениями ритма, угрожающими жизни. Это тахиаритмии, которые могут перейти в фибрилляцию желудочков, в частности желудочковые тахикардии у постинфарктных больных. Временная или постоянная кардиостимуляция искусственными водителями ритма показана при брадиаритмиях вследствие синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, синдрома слабости синусового узла. В последнее время кардиологи стали выявлять больше больных с синдромом удлиненного интервала Q-T, который также опасен фибрилляцией желудочков. К нам в отделение поступают также больные после успешной кардиореанимации, что свидетельствует о повышении качества экстренной кардиологической помощи при фибрилляции желудочков. Таким пациентам показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Актуальной стала и другая серьезная патология – аритмогенная дисплазия правого желудочка, когда миокард перерождается в жировую ткань, теряя нормальные свойства возбудимости и проводимости. Таким пациентам также показана имплантация дефибриллятора. Пациентам, у которых аритмия не угрожает жизни, но снижает ее качество, также можно помочь радикально избавиться от аритмии. Сегодня пациент сам вправе выбирать между медикаментозным и радикальным лечением. Естественно, задача кардиолога состоит в обследовании больного в необходимом объеме и предложении возможных вариантов терапии. Кардиология и электрофизиология, как и другие специальности, давно перешли от эмпирических критериев диагностики и лечения к принципам доказательной медицины. И только этими принципами и стандартами, изложенными в рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов, руководствуются в работе наши специалисты. Операции, выполняемые в нашем отделении, ничем не отличаются от аналогичных, выполняемых на западе.

– Какие же методы сегодня используются для радикального лечения нарушений ритма сердца? 
– Метод радиочастотной абляции (от лат. ablatio – устранение) позволяет локально уничтожать анатомическую причину аритмии (эктопический очаг возбуждения или дополнительные проводящие пути) диатермической коагуляцией проводящей ткани сердца радиочастотным током 500 кГц. Ведь основная задача в устранении тахикардии – разомкнуть петлю re-entry, циклического возбуждения в миокарде. 
Эта технология начала использоваться в мире почти одновременно с 1989 года (у нас в отделении с 1991 года). Электрофизиологи были готовы к применению этого метода. До внедрения РЧА анатомический субстрат аритмиии удаляли хирургическим путем или методом криоабляции. Технология РЧА предусматривает применение специальных управляемых электродов, подводимых к точно заданному участку миокарда. При этом не травмируется соединительнотканный каркас миокарда и минимизируется диаметр зоны коагуляции (до 3 мм). Этим методом можно проводить радикальное лечение практически всех видов тахикардий и экстрасистолий. Оперируют даже спортсменов с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. В Украине РЧА применяется также в кардиологических центрах Днепропетровска, Одессы, Донецка, Луцка, Херсона, Львова.
Метод электроанатомического картирования позволяет выполнять точную топическую диагностику очага нарушения ритма в миокарде и при этом значительно снизить рентгеновскую нагрузку на пациента. Без применения этого метода все хирургические вмешательства с доступом через крупные сосуды необходимо проводить под постоянным рентген-контролем. Новая технология дает возможность по магнитному полю и электрическому сигналу создать карту возбуждения сердца в трехмерном пространстве, локализовывать субстрат аритмии и точно позиционировать электрод.
Вообще, электрофизиология на сегодня – одно из самых высокотехнологичных и быстро развивающихся направлений кардиологии. Электроника искусственных водителей ритма заслуживает отдельного разговора. Эти микрокомпьютеры сегодня считаются гарантированно более надежными, чем живая проводящая система сердца. В них закладываются программы коррекции сразу многих нарушений ритма, не говоря уже о системах холтеровского мониторинга, способных работать до 10 лет и выдавать исчерпывающую картину работы сердца и кардиостимулятора. Каждые 2-3 года производители этих приборов полностью обновляют спектр своей продукции. Разрабатываются системы с открытым программным обеспечением. Несомненно, это расширяет возможности кардиологов в лечении аритмий. Врач, установивший пациенту ИВР, может непрерывно контролировать состояние больного и эффективность лечения, быстро и адекватно реагировать на изменения клинической ситуации. 
В последнее время ИВР начали применять при таких патологиях, где раньше никогда не использовалась кардиостимуляция. Уже 10 лет ИВР успешно применяют при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Стимулятор подает импульс на верхушку правого желудочка, предвозбуждая папилярную мышцу септальной створки митрального клапана, предотвращая затягивание створки в аортальную позицию во время систолы. Тем самым уменьшается градиент давления на выходном тракте левого желудочка и устраняются клинические проявления патологии, которая до применения этого метода требовала проведения сложного хирургического вмешательства. Четыре года назад ИВР нашли применение в лечении еще одной сложной патологии дилатационной кардиомиопатии. Электроды подводятся к отстающим в сокращении участкам миокарда левого желудочка и, таким образом, синхронизируется его систола. Эффективность метода трехкамерной ресинхронизации оказалась настолько высокой, что позволяет снять с листа ожидания на пересадку сердца около 30% больных, для которых этот выход был единственно возможным. Интересно что эффективность кардиостимуляции при кардиомиопатиях была установлена эмпирически. 
Группе специалистов нашего института во главе с академиком Г.В. Кнышовым лишь через несколько лет удалось теоретически обосновать применение ИВР при кардиомиопатиях и объяснить механизм наступления эффекта. Более того, появились новые результаты, которые показали, что стимуляция только левых отделов сердца имеет почти ту же эффективность, что и бивентрикулярная. Директор института создал специальное отделение по изучению патологии миокарда, разработал теории по объяснению эффективности кардиостимуляции при этих патологиях, и сейчас в этом направлении проводится большое исследование. 
Еще одной важнейшей проблемой, актуальной как в Украине, так и в мире, является лечение мерцательной аритмии. По статистическим расчетам в Украине это нарушение ритма встречается у 1,5 миллиона человек. Среди кардиологов бытует мнение, что большинство пациентов с МА не нуждаются в антиаритмической терапии, поскольку само по себе это нарушение ритма не угрожает жизни. Однако при этом забывают о значительном риске церебральных осложнений у таких пациентов. Около 6% пациентов за год получают инсульт в связи с наличием у них мерцательной аритмии. Радиочастотная абляция при МА эффективна на 70-80% и дает осложнения в 6% случаев. Однако если сравнить риск осложнений от проведения РЧА и риск развития инсультов у таких больных, то становится очевидным, что метод имеет право на применение. 
Не так давно было найдено новое понимание патогенеза МА. Французский электрофизиолог Мишель Гиссагуэро первым обнаружил что триггером МА являются эктопические очаги в устьях легочных вен. Они вызваны наползанием миоцитов предсердий на устья легочных вен. При возникновении односторонней блокады проведения возбуждения от синусового узла эти кардиомиоциты, обладающие автоматизмом, могут сохранять возможность проведения на миокард предсердий частого хаотичного ритма. Но для развития МА необходимо еще условие неравномерности проведения возбуждения миокардом предсердий. При этом возникают вихревые re-entry и миокард начинает сокращаться в хаотичном ритме.
На протяжении многих лет задачу хирургической коррекции при МА видели в механическом разъединении вихревых петель re-entry. Операция «лабиринт», впервые блестяще проведенная в 1984 году J. Cox, решала именно эту задачу. Постепенно методика этого сложного вмешательства упрощалась, и теперь операция при МА сведена практически к изоляции легочных вен и созданию блокады каво-трикуспидального перешейка. Электрофизиолог из Милана Pappone впервые разработал методику изоляции легочных вен от предсердия радиочастотным током, используя систему магнито-електрического картирования. При хирургических операциях на сердце с этой целью используются специальные биполярные электроды с двумя браншами, которые гарантируют трансмуральность повреждения миокарда и создание полного барьера на пути импульса из легочных вен в предсердия. 
На V Венецианском конгресе электрофизиологов, который проходил 2-5 октября 2005 года J. Cox предложил новый метод изоляции легочных вен при помощи ультразвука. Такая технология более безопасна, поскольку не повреждает коронарные артерии и позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства. Кроме того, ультразвук гарантирует трансмуральность повреждения. 

– Какова же потребность в хирургическом лечении аритмий в Украине, всем ли пациентам на сегодня можно помочь? 
– По статистике в Украине около 300 тысяч пациентов с нарушениями ритма нуждаются в медикаментозной или радикальной терапии. И это не считая еще 1,5 миллиона больных с мерцательной аритмией, о которых говорилось выше. В год необходимо выполнять 15-20 тысяч операций с тем, чтобы за 10-15 лет помочь всем, кому это необходимо и при этом успевать оперировать новых пациентов с впервые выявленными аритмиями. Реально во всех кардиохирургических клиниках Украины за год выполняется около 2,5 тысяч имплантаций ИВР и около тысячи операций РЧА. В нашем отделении за год мы оперируем до тысячи больных. При этом половину операций составляют имплантации ИВР, половину – радиочастотные абляции. Из этих цифр можно сделать вывод о востребованности центров кардиохирургии и проводимых в них операций. Сегодняшний уровень обеспеченности населения такого рода медицинской помощью в 10 раз меньше необходимого. И этот вопрос необходимо решать на государственном уровне, готовя квалифицированных специалистов и открывая под них новые центры.