27 березня, 2015

Дерматология и венерология в контексте общемедицинских проблем

Сегодня дерматовенерология в нашей стране переживает непростые времена. На пути решения многих задач мы сталкиваемся с многочисленными препятствиями, которые медленно, но уверенно накапливаются. Прежде всего, нельзя не отметить поверхностный, а иногда дилетантский и необъективный подход к оказанию медицинской помощи дерматовенерологами пациентам. В повседневной работе дерматовенерологов возникает много злободневных вопросов, на которые нет простых ответов. В частности, последствия закрытия кожно-венерологических диспансеров, сокращение врачебных должностей и больничных коек, отмена интернатуры по нашей специальности. Дерматологию и венерологию растягивают буквально по частям другие отрасли медицины. Последствия от подобного реформирования службы несомненно приведут к проблемам не только в области медицины, но и в экономической, социальной, нравственной и духовной жизни населения, повлияют на демографическую ситуацию, что может дорого обойтись экономике и ухудшить социальный климат в стране.

Чтобы разобраться в проблемах, необходимо обратить внимание на роль и место дерматологии и венерологии в здравоохранении и медицинской науке. Об этом и пойдет речь в статье. Для подтверждения важности нашей специальности в обеспечении охраны здоровья и качества жизни людей приведу результаты ряда научных разработок Института дерматологии и венерологии АМН Украины по медицинским и социальным проблемам.
В соответствии с давней традицией проводить исследования по новейшим проблемам патологии, связанной с венерическими болезнями, сотрудники института одними из первых обратили внимание на венерические инфекции нового поколения, имеющие существенное социально-экономическое значение. В начале 80-х годов прошлого столетия в число таких актуальных проблем вошли хламидиоз, микоплазмоз, вирусные урогенитальные инфекции, в том числе СПИД.

Первые итоги научно-практической деятельности института в этом направлении показали, что венерические инфекции нового поколения являются важной проблемой здравоохранения. Они широко распространены в популяции, предрасполагают к различной патологии, вызывают серьезные последствия для здоровья мужчин, женщин и детей, влияют на демографические показатели, обусловливают разнообразные синдромы и состояния, выходящие за рамки традиционной венерологии.
Возбудители венерических инфекций ответственны за широкий круг патологии тканей, органов и систем и, что особенно важно, поражений внутренних органов и систем, выполняющих наибольшую функциональную нагрузку (сердце, головной и спинной мозг, легкие, печень, желудок).

Иван Иванович Мавров Бесплодие, невынашивание беременности, болезни плода и новорожденных, реактивные артриты, конъюнктивиты, пневмонии, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз – наиболее впечатляющие патологии, на которых я хочу остановиться.
Бесплодие – неспособность производить потомство – весьма актуальная проблема в наши дни. Снижение рождаемости становится причиной демографического кризиса в Украине, приобретает опасные тенденции и может привести к тяжелым для государства последствиям. Сотрудники нашего института еще в 80-х годах прошлого столетия обосновали в научных разработках и клинических наблюдениях причинную связь между хламидийной и уреаплазменной инфекциями мочеполовых органов и нарушением фертильности у мужчин и женщин.
В исследованиях было показано, что у мужчин хламидии и уреаплазмы способствуют нарушению сперматогенеза (уменьшению количества сперматозоонов и увеличению процента их патологических форм), снижению подвижности спермиев, увеличению рН и вязкости эякулята, возникновению обтураций в семявыводящих путях. У пациентов, обратившихся по поводу бесплодия, при электронно-микроскопическом и флюоресцентном исследовании эякулята с массовой контаминацией уреаплазм у сперматозоонов выявлены изменения в области шейки, наряду с этим в эякуляте обнаружены спермии, у которых отмечались значительные изменения в головке.
У женщин эти микроорганизмы способны вызывать воспалительные спаечные и облитерирующие процессы в маточных трубах, которые приводят к трубному бесплодию. Клинические данные и результаты лабораторных исследований показывают, что урогенитальная хламидийная инфекция – одна из наиболее частых причин бесплодия супружеских пар (в 50-60% случаев). Весьма характерна способность хламидий прикрепляться к любым частям сперматозоонов, которые, минуя шеечный и маточный барьеры, достигнув маточных труб, через 4-5 часов погибают, а хламидии активно размножаются, используя фруктозу семенной плазмы, вызывают воспалительные заболевания, в том числе в малом тазу, что увеличивает риск нарушения репродуктивной функции.
В патогенезе нарушений репродуктивных функций при микоплазмозе и хламидиозе, кроме механического фактора, имеет место и эндокринный, который возникает под влиянием нарушений нейрогуморальной регуляции овуляторной и других функций гонад. Инфекция не только поражает репродуктивные органы, но и нарушает механизмы регуляции гаметогенеза, транспорта гамет и функции жизнеобеспечения плода.
Наглядным примером практического значения разработок нашего института могут служить исследования по изучению влияния хламидийной инфекции на течение и результат беременности, инфицирования плода в таких случаях и разработки дородовой диагностики внутриутробного инфицирования плода.
Результаты исследований свидетельствуют, что у 6,4% беременных с неотягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом выявляют хламидийную инфекцию, у беременных с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом инфицирование канала шейки матки достигает 37,2%. У таких пациенток в 47% случаев беременность заканчивалась срочными родами, у 53% – отмечен патологический исход беременности. У 33,3% новорожденных, которые родились от матерей, имеющих хламидийную инфекцию, хламидии выявляли из конъюнктивы, вульвы, содержимого слухового прохода, но клинические проявления хламидийной инфекции наблюдали лишь у 6,3% новорожденных, у них наиболее часто развивались конъюнктивит и пневмония.
Особое место в наших исследованиях занимала дородовая диагностика внутриутробного инфицирования плода хламидиями. Культуральным методом мы исследовали околоплодные воды беременных женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза при сроках беременности 36-41 неделя, и их плаценту.
Из 32 проб околоплодных вод в 31,2% случаев выделены хламидии. Одним из грозных осложнений инфицирования плода была внутриутробная пневмония, которая приводила к выкидышам. У новорожденных детей наблюдалась и генерализованная внутриутробная инфекция с летальным исходом, диагноз был подтвержден и патологоанатомически.
Как показали более ранние и недавно полученные данные о взаимодействиях возбудителей венерических инфекций с организмом больных, персистенция хламидий возможна не только в эпителиальных клетках, но и в эндотелии сосудов, в макрофагах, клетках соединительной ткани. Это важный аспект, позволяющий объяснить разнообразные стороны патогенеза хламидийной инфекции, появление экстрагенитальных осложнений.
В свое время в Институте дерматологии и венерологии проведен комплекс исследований, которые позволили установить, что хламидии являются инфекцией макрофагов периферической крови и эндотелия сосудов. Хламидии обнаружены в моноцитах, которые экспрессируют рецептор СD₄. Хламидийный антиген в одних случаях присутствовал во многих клетках, в других – только в части моноцитов. Это объясняет возможность их персистенции в моноцитах, которая имеет определенные особенности и характеризуется различным уровнем активности хламидий, реактивация персистирующей инфекции чаще всего бывает при низком содержании СD₄-клеток (менее 0,1·10⁹/л).
В настоящее время наиболее распространена теория ключевой роли хламидий в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы – атеросклероза и инфаркта миокарда. В основе развития атеросклероза лежит хронический воспалительный процесс, причиной воспалительной реакции является инфекция коронарных артерий, при этом наиболее вероятным микроорганизмом является Chlamydiae pneumoniae, которая раньше считалась возбудителем воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы.
Учитывая важность этого вопроса, в нашем институте проводятся научные исследования относительно патогенетической роли хламидийной инфекции при ишемической болезни сердца, изучены серологические признаки хламидийной инфекции у больных острым инфарктом миокарда. Антихламидийные антитела выявлены у 70% больных. При обследовании больных атеросклерозом установлено, что инфицирование хламидиями достигает 55,3%, риск развития инфаркта у них увеличивается вдвое.
Полученные результаты свидетельствуют об участии хламидийной инфекции в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и указывают на достаточно высокую частоту в украинской популяции ассоциации хламидийной инфекции с риском развития инфаркта миокарда, что сопоставимо с результатами аналогичных исследований в западноевропейских и других странах.
Следует подчеркнуть, что исследования по изучению роли инфекционных агентов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний требуют серьезных финансовых затрат, но они того стоят. Фактически идет речь о здоровье нации и о последствиях с медицинскими, демографическими и экономическими потерями. Проведение фундаментальных исследований в этом направлении позволит выработать новые эффективные принципы лечебно-профилактической работы, в корне изменить ее в интересах здоровья населения Украины.
В настоящее время значительная часть населения страны проживает в неблагоприятных экологических условиях, связанных с выбросами в атмосферу загрязняющих веществ. Это обусловливает появление в биосфере широкого спектра микроэлементов, тяжелых металлов и других вредных химических веществ разной степени токсичности, представляющих опасность для здоровья населения. Их токсическое действие на ткани организма проявляется в нарушении роста, морфологии и биоэнергетики клеток, отрицательному воздействию подвергаются многие органы и ткани, эндокринная, иммунная и нервная системы, кожные покровы и слизистые оболочки.
В Институте дерматологии и венерологии выполнена комплексная научная работа по изучению влияния выбросов в атмосферу вредных веществ, в том числе от стационарных источников загрязнения и автотранспорта, а также концентрации пыли, диоксида азота, формальдегида, фенола, бензапирена, диоксида серы, свинца, марганца, хрома на уровень заболеваемости дерматозами в различных регионах.
Эта работа проведена совместно с Институтом медицины труда АМН Украины, Буковинским, Донецким, Сумским государственными медицинскими университетами и Днепропетровской медицинской академией.

Анализ полученных данных показал:
– в Украине существует явная тенденция к росту количества больных с распространенными болезнями кожи аллергического генеза;
– наблюдается высокая степень положительной корреляционной зависимости между выбросами загрязняющих веществ в атмосферу и уровнем заболеваемости болезнями кожи;
– у больных дерматозами страдает барьерная функция кожи, что способствует попаданию в сосудистую систему вредных веществ из внешней среды;
– экологическое неблагополучие приводит к формированию вторичного экологического иммунодефицитного состояния и служит фоном для дебюта аллергических заболеваний;
– выбросы в атмосферу и водную среду загрязняющих вредных веществ в значительной степени усугубляют течение развивающихся дерматологических заболеваний;
– у больных аллергодерматозами, жителей областей с наибольшим выбросом в атмосферу загрязняющих веществ регистрируют нарушения в регулирующих системах организма – нейроэндокринной, эйкозаноидной, цитокиновой, а также функции мембранных систем клеток, которые требуют терапевтической коррекции.

Становится очевидным, что экологический кризис обязывает проводить в неблагоприятных регионах мониторинг, сопоставлять статистическую информацию, характеризующую экологию окружающей среды и заболеваемость дерматозами. Эти данные необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий и организации первичной медико-санитарной помощи больным.
Несколько десятилетий в институте предметно изучаются проблемы поражений опорно-двигательного аппарата, глаз, органов дыхания, нервной системы, связанные с хламидиями, микоплазмами и урогенитальными вирусами. Накоплены данные по диагностике, клинике и течению заболеваний, разработаны оригинальные методы терапии этих патологий, реабилитации больных.
Место и роль нашей специальности в медицинском обслуживании населения связаны и с ее непосредственным участием в бизнесе, который стал неотъемлемым компонентом современного здравоохранения. Медицинский бизнес вносит важные изменения в методологию и содержание медицинской помощи населению, обусловливает смену традиционных трудовых соглашений, изменение структуры труда, появление новых видов деятельности.
Бизнес в сфере здравоохранения весьма привлекателен. Анализ показывает, что в 80% наша специальность в той или иной мере является активным участником эффективного бизнеса, авангардная роль принадлежит в нем косметологии.
Важность вышесказанного позволяет надеяться, что Министерство здравоохранения будет более внимательно учитывать значение такой рядовой, на его взгляд, отрасли медицины, как дерматовенерология, которая социально ориентирована, тесно связана с другими медицинскими службами и играет важную роль в реальных возможностях здравоохранения.
Между прочим, успехи и достижения в нашей специальности, ее важность замалчиваются, вернее, просто не замечаются. Для иллюстрации этого положения достаточно одного-двух примеров.
Во-первых, венерические болезни, или инфекции, которые передаются половым путем, относятся к самым частым в человеческой популяции, от них страдают люди во всем мире, до 50% мужчин и женщин заболевают ими, по меньшей мере, один раз в жизни. У некоторых пациентов ярко выражена склонность к рецидивам и хроническим состояниям.
И что больше всего тревожит, секстрансмиссивные инфекции очень широко распространены в возрасте 15-19 лет, особенно среди женщин. А ведь эти женщины, которые не сегодня-завтра будут рожать. В этих случаях ребенок рождается инфицированным внутриутробно или в родах, при прохождении через инфицированные родовые пути; повышается детская смертность, заболеваемость детей раннего возраста. А если добавить, что возбудители этих инфекций – хламидии, микоплазмы, вирусы – являются причиной заболеваний внутренних органов, сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, бесплодия, других нарушений репродуктивных функций, то, думаю, следует согласиться, что речь идет о здоровье нации.
Во-вторых, статистика свидетельствует, что концентрация вредных веществ (металлов, хлористо-водородных и других соединений) в окружающей среде превышает предельно допустимые нормы, в ряде регионов достигает угрожающих размеров. Особое значение в профилактике заболеваний, обусловленных воздействием внешней среды и производственных влияний, является учет данных о заболеваемости дерматозами, так как поражения кожных покровов в результате воздействия эндогенных факторов – своеобразные маркеры нарушений внутренних органов, других систем жизнеобеспечения человека.

Сегодня здравоохранение как никогда нуждается в эффективной и качественной работе, отрасль испытывает потребность в реальных мерах по обеспечению оптимального здоровья населения, осуществление которых требует от нас самих и нашей службы максимум мобильности, глубокого осмысления насущных проблем.
Сейчас, когда в Украине объявлена реформа здравоохранения, дерматовенерологи обязаны осознавать, что дальнейшее развитие нашей службы требует взвешенности в решении возникающих проблем. Следует избегать узкопрофессионального подхода, находить новые формы работы, учиться трудиться и думать по-новому, использовать новые технологии и оказывать квалифицированные медицинские услуги.

При объективном анализе работы наших учреждений важно избегать традиционных подходов к ее оценке, основанной на данных по заболеваемости. Организационные и медицинские меры, направленные только на болезнь, заведомо опаздывают и не могут быть успешными, так как не реализуется их важнейшая функция упреждающего профилактического обеспечения. Фактически надзор за заболеваемостью направлен не на причину, а на следствие.
Такой анализ заболеваемости, по сути, лишь улучшает статистику и на сегодня девальвирован. Следует пересмотреть стратегию профилактики, внедрить плановый подход к решению проблем здоровья граждан, который предполагает выявление факторов риска и проведение комплексных мероприятий для снижения порога уровня высокого риска, а также учет дополнительных факторов риска заболеваемости. Концепция факторов риска, на основе которой строится профилактика заболеваний, может быть основанием для достижения нового уровня здоровья и качества жизни людей. Стратегия развития нашей службы требует создания эталонов первичной медико-санитарной помощи больным, которые должны базироваться на объективных данных распространения заболеваний, выявлении их клинико-эпидемиологических, экологических, социальных, демографических, биологических и поведенческих особенностей, пропаганде здорового образа жизни, учете экономических потерь от венерических заболеваний и болезней кожи для оптимизации затрат на проведение лечебно-оздоровительных мероприятий.
Важно, чтобы такие целенаправленные действия по предупреждению последствий заболеваний проводили совместно акушеры-гинекологи, урологи, педиатры, травматологи, окулисты, врачи-лаборанты, эпидемиологи, инфекционисты и другие специалисты. Наиболее значимыми аспектами в этой работе должны быть преемственность и интеграция разработок дерматовенерологов по лечебно-профилактическим мерам.
В последние годы участились случаи неквалифицированной медицинской помощи, что таит в себе много непривлекательных и опасных тенденций. Неограниченное распространение непрофессиональной деятельности в здравоохранении, обучении, науке может привести не только к неоправданным экономическим потерям, но и к беспрецедентному оскудению интеллекта. Для решения этой актуальной проблемы необходимо создать новую идеологию в медицинском образовании. Пора отступить от традиционных приемов догматического стиля педагогики советской эпохи, необходимо внедрять новый тип образовательной деятельности, повышать уровень научно-технического развития и врачебного творчества. Главным приоритетом должно стать качество медицинского образования, которое должно соответствовать мировым стандартам.
Одним из возможных путей повышения качества оказания медицинской помощи, эффективности научно-исследовательской и преподавательской деятельности в нашей специальности является воспитание творческой молодежи, специалистов нового поколения, способных генерировать собственные идеи, проводить научные исследования по современным методологиям, разрабатывать и внедрять в практику новейшие технологии. Важная роль принадлежит подготовке кадров нового поколения путем усовершенствования задач профориентации молодежи на управление как важной сферы профессиональной самореализации.
Для того чтобы изменить отношение к молодым специалистам, к их творческой работе, надо решить, по меньшей мере, три аспекта этой проблемы. Первое – как заинтересовать морально и материально молодежь во врачебном творчестве? Второе – на какие средства реализовывать воспитание творческой молодежи, повышение их профессиональной компетенции, накопление интеллектуального потенциала? Третье – определить приоритеты для молодых специалистов, чтобы они не оказались на задворках прогресса, обеспечить поддержку их руководителями всех рангов, а обучение ориентировать на подобающий уровень профессиональной компетенции.

Что касается медицины в целом и дерматовенерологии в частности, то пора осознать, что в здравоохранении основная социальная сила – практикующий врач. До тех пор, пока не произойдет самореализации личностного потенциала врачей в повседневной врачебной деятельности, у нас будут серьезные проблемы в сфере оказания качественной и эффективной медицинской помощи населению. Основной целью реформы здравоохранения должна быть разумная, целенаправленная работа по реализации потенциальной возможности врачей. Нам нужен врач с высокими человеческими качествами, врач – личность и профессионал, способный генерировать новые знания и технологии. Без этого не может быть достойного уважения к здравоохранению, в том числе – к дерматовенерологии.