ТЭЛА у молодой женщины – как лечить? Клинический случай и его on-line обсуждение

Уважаемые коллеги! Мы начинаем новую рубрику – «Форум». На страницах газеты невозможно оперативно дискутировать по поводу тех или иных клинических случаев. К счастью, возможности Интернета позволяют быстро получить ответ на интересующие вопросы, выслушать мнения различных специалистов, проконсультироваться у более опытных коллег.
Представляем вниманию наших читателей одну из таких дискуссий, которая состоялась в рамках on-line консилиума на сайте http://www.cardiosite.ru

Клинический случай Юрий Андреевич Косолапов, инфарктное отделение Новосибирской больницы скорой помощи №2 (Россия)
Больная 27 лет. Работает крановщицей. Ожирение 3 степени. В течение двух лет принимала регулон. Не курит. Хроническими болезнями не страдает.
В 7 часов утра во время полового акта возникла одышка, сердцебиение, холодный пот, ощущение «кола» за грудиной. Больная не сразу обратилась за медицинской помощью, только в 16 часов поступила в стационар с диагнозом ТЭЛА мелких ветвей. Состояние было тяжелым. На ЭКГ синдром S1, Q3. Показаний для тромболизиса (хотя бы формально) нет. Начата инфузия гепарина под контролем АЧТВ. В связи с окончанием рабочего дня для вспомогательных служб дополнительное обследование не проводилось. На следующий день выполнены КТ и дуплексное сканирование.
Результаты КТ: в области бифуркации легочной артерии с распространением на правую и левую артерии определяется больших размеров дефект наполнения – толщина до 16 мм, справа – до 12 мм. Легочные артерии расширены слева до 15 мм, справа – до 16 мм, почти тотально выполнены тромбом, контраст обтекает тромбы циркулярно. Тромбы распространяются до мелких артерий нижних долей легких с двух сторон.
Заключение: тромбы ствола, правой и левой легочных артерий в виде «тромба наездника» с распространением до мелких артерий нижних долей легких с двух сторон.
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей: слева патологии не выявлено. Справа в просвете поверхностной бедренной вены (дистальный отдел) с переходом в общую бедренную вену – тромбомассы без флотирования, с частичной реканализацией.
В настоящее время больная получает гепарин под контролем АЧТВ и варфарин 7,5 мг, но МНО пока 1,08.
Вопросы:
• Целесообразно ли проводить тромболизис?
• Через какое время от начала заболевания возможно проводить тромболизис?
• Показана ли установка кава-фильтра?
• Показано ли удаление тромба хирургическим путем?

Обсуждение Петр Эдуардович Латышев, Центральная городская больница г. Нефтеюганска (Россия)
Считаю необходимым проведение тромболитической терапии, при возможности обеспечить введение препаратов непосредственно в легочную артерию. Тромболизис, проведенный в течение первых суток от момента возникновения симптомов ТЭЛА, вызовет распад тромботических масс в ЛА, предотвратит развитие тяжелой легочной гипертензии.
Срок от развития тромбоза в этом случае не так важен, как при тромбозе инфаркт-зависимой артерии (надеюсь, понятно почему).
Для уменьшения рисков – катетеризация легочной артерии и дозированная инфузия тромболитиков (стрептокиназы). Хотя и системное применение актилизе несомненно даст эффект.
Обязателен контроль за ходом тромболизиса доступными методами (лучше ангиография) для решения вопроса об окончании тромболизиса – все же риски применения тромболитиков всегда очень велики.
Наталья Лаховец, Gold Coast Hospital (Griffith Uni) Queensland Australia, г. Брисбан (Австралия)
В первые 24 часа с момента поступления пациента в стационар проводится тромболизис или тромбэктомия (в зависимости от условий и возможностей стационара). Гепарин в/в используется безусловно. В более легких случаях тромбоэмболизма, где тромболизис и тромбэктомия не проводились, возможно назначение низкомолекулярного гепарина (клексан). При консервативном, а также оперативном лечении ТЭЛА показано длительное применение антикоагулянтов – варфарин в течение 6 месяцев. Кавальный фильтр устанавливается при повторном тромбоэмболизме на фоне антикоагулянтов, при этом антикоагулянтная терапия не отменяется.
Хасан Актулаевич Бацигов, заведующий кардиологическим отделением МСЧ ОАО «Татнефть», г. Альметьевск (Россия)
Уважаемый Юрий Андреевич!
Логически правильным мне представляется удаление тромба оперативным путем с одновременной установкой кава-фильтра.
При проведении тромболитической терапии в эти сроки вероятнее всего произойдет фрагментация той «глыбы» тромба, которую Вы имеете. Раскрошив ее, Вы получите массу новых эпизодов со всеми вытекающими последствиями. А мы знаем, как долго больные адаптируются к легочной гипертензии. К тому же больная у Вас уже «реанимационная», она не выдержит этой пляски вегетатики и гемодинамики.
Наталья Лаховец
Уважаемый Хасан Актулаевич, позвольте мне немного вас поправить. При проведении антикоагуляционной терапии гепарином или его аналогами «крошение» тромба не происходит, напротив, происходит его стабилизация. При наличии адекватной антикоагуляционной терапии дальнейшие тромбоэмболические осложнения не возникают. Наличие одного лишь кавального фильтра не предотвращает повторные тромбоэмболические осложнения, при этом также желательна дальнейшая антикоагуляционная терапия.
Хасан Актулаевич Бацигов
Уважаемая Наталья, согласен с Вами по режиму антикоагуляционной терапи, но речь в данном случае идет о проведении тромболизиса более чем через 24 часа от возникновения ТЭЛА.
Георгий Борисович Малюков, кандидат медицинских наук, Московская городская клиническая больница №52 (Россия)
Проведение системного тромболизиса рисковано. Необходима эмболэктомия и установление кава-фильтра.
Наталья Лаховец
И я о том же – о тромболизисе. В большинстве случаев больные с ТЭЛА поступают в стационар к концу первых 24 часов или даже позже. Я ни в коей мере не отвергаю тромболизис, который является процедурой выбора, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов.
Степан Евгеньевич Смолинский, Винницкая городская станция скорой медицинской помощи, специализированная кардиореанимационная бригада (Украина)
Вы представили весьма интересный случай. В подобной ситуации, конечно же, предпочтение следует отдать эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения, хотя тромболизис тоже оправдан. При наличии тромба в бифуркации ЛА вероятность развития стойкой ЛГ очень высока, поэтому ограничиться антикоагулянтами считаю нецелесообразным. Дальнейшее ведение – варфарин, а при наличии противопоказаний – кава-фильтр. Терапия варфарином должна быть очень длительной. Однозначная отмена оральных контрацептивов и запрет их использования в дальнейшем!
Юрий Андреевич Косолапов
Больная выписана из стационара через 21 день от начала заболевания в удовлетворительном состоянии. Одышки, сердцебиения нет. Повторная КТ не проводилась. Кава-фильтр не установлен, тромбэктомия не проводилась. Получает варфарин. МНО около 2,5.