27 березня, 2015

Цукровий діабет. Обговорюємо проблему До Всесвітнього дня діабету

Щорічно 14 листопада в усьому світі проходить Всесвітній день діабету.
Ця пам’ятна дата була запроваджена в 1991 році зусиллями Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародної діабетичної федерації на честь дня народження Фредеріка Бантинга, Нобелівського лауреата, який у жовтні 1921 року вперше запропонував використання гормону інсуліну для лікування хворих на цукровий діабет (ЦД). Черговий раз цей день нагадує нам про складну епідеміологічну ситуацію в Україні й спонукає звернути увагу на сучасний стан проблеми.
Саме тому провідні спеціалісти з ендокринології, кардіології, нефрології, офтальмології, хірургії були запрошені нами для обговорення у форматі круглого столу проблем цього захворювання та його ускладнень.

Цукровий діабет – одна з основних медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що зумовлена високою захворюваністю та поширеністю ЦД і частим розвитком хронічних мікро- та макросудинних ускладнень. За оцінками ВООЗ, кількість осіб у світі, які страждають на ЦД, у 2000 році становила 151 млн., до 2010 року кількість хворих сягне 221 млн., а до 2025 року це число зросте до 330 млн., що дає підстави говорити про «глобальну епідемію діабету». В Україні налічується близько 1 млн. хворих на ЦД, з них 130 тис. – особи, які потребують щоденних ін’єкцій інсуліну. Припускається, що справжня поширеність ЦД у 2-2,5 рази вища, тобто кількість хворих сягає 2-2,5 млн., що спонукає до активного виявлення пацієнтів з цією патологією.
У розвинутих країнах ЦД є основною причиною втрати зору внаслідок проліферуючої діабетичної ретинопатії (ДР), часто призводить до ураження нирок і формування хронічної ниркової недостатності (ХНН). Так, у Сполучених Штатах Америки ЦД є основною причиною ниркової недостатності, що потребує проведення хронічного гемодіалізу. Частота ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ЦД у 10-15 разів вища, ніж у загальній популяції, що зумовлено розвитком нейропатії та ангіопатії судин нижніх кінцівок. ЦД – основна причина нетравматичних ампутацій в індустріально розвинутих країнах.
У більшості хворих (90-95%) діагностують ЦД 2 типу, основою розвитку якого є генетична зумовленість, ожиріння, малорухливий спосіб життя. Ураження серцево-судинної системи є причиною 65-75% усіх випадків смерті серед пацієнтів цієї групи. За даними клініко-епідеміологічних досліджень, проведених протягом останніх років, було переконливо доведено, що частота інфаркту міокарда і церебрального інсульту в 2-3 рази вища у хворих на ЦД порівняно з аналогічними показниками в загальній популяції, причому подібне співвідношення спостерігається в усіх вікових групах незалежно від статі пацієнтів. Наразі встановлено, що ЦД сам по собі є фактором ризику розвитку інфаркту міокарда, зіставним за значенням із наявністю ішемічної хвороби серця (ІХС). Ці дані дозволяють розглядати всіх хворих на ЦД як групу осіб з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Попри успіхи в попередженні кардіоваскулярних захворювань в осіб без ЦД досягти подібного зниження захворюваності у пацієнтів із ЦД не вдалося.
Перебіг вагітності у жінок, хворих на ЦД, більш тяжкий, ніж у жінок без цього захворювання, і характеризується високим ризиком розвитку ускладнень як з боку майбутньої матері, так і плода.
Висока захворюваність та поширеність ЦД, частий розвиток ускладнень зумовлюють великі фінансові витрати, як прямі (на госпіталізацію, медикаменти для лікування ЦД та його ускладнень, необхідність щоденного контролю показників глікемії), так і непрямі (соціальні виплати, скорочення працездатного віку та інше). До того ж витрати, безпосередньо пов’язані з ЦД, мають тенденцію до постійного зростання, що важким тягарем лягає на центральні та місцеві бюджети.
Отже, для успішної діагностики, профілактики та лікування ЦД необхідні спільні зусилля не тільки ендокринологів, а й лікарів суміжних спеціальностей, організаторів охорони здоров’я, що дозволить знизити ризик розвитку ускладнень хвороби, збільшити тривалість та покращити якість життя пацієнтів.
Про надзвичайно важливу проблему – ураження нирок при ЦД – розповів доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов.
– За останні роки діабетологія стала суміжною спеціальністю нефрології. У кожного третього пацієнта через 5 років після дебюту ЦД 2 типу розвивається діабетична нефропатія. 36% усіх випадків ХНН реєструються в пацієнтів з ЦД. Цей відсоток продовжує зростати, як і питома вага пацієнтів з термінальною ХНН.
Дмитро Дмитрович Іванов Розвитку ХНН передує тривале пошкодження дрібних судин (мікроангіопатії), найбільша кількість яких розташована в нирках. Існує думка, що ангіопатія сітківки, ІХС, діабетичні ураження кінцівок проявляються раніше, ніж ниркова недостатність. Насправді, порушення функцій нирок виникає значно раніше, ніж це діагностують спеціалісти. Це пов’язано з тим, що звичний показник креатиніну крові не відображає справжній стан функції нирок. Її доцільно оцінювати за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), яку відповідно до рекомендацій нефрологічних асоціацій слід розраховувати за спеціальними формулами.
Розрахована ШКФ (рШКФ), наприклад, за рівня креатиніну крові 0,10-0,12 ммоль/л знаходиться в діапазоні від 45 до 130 мл/хв. Залежно від величини ШКФ розрізняють стадії ХНН.
Ранніми й найбільш характерними ознаками діабетичної нефропатії (за наявності хоча б однієї з них) є протеїнурія (альбумінурія) понад 0,033 г/л; артеріальна гіпертензія (АГ) при рівні АТ вище за 130/80 мм рт. ст.); анемія (рівень Нb нижче за 120 г/л). Нерідко перебіг ЦД 2 типу ускладнюється інфекціями сечової системи, що проявляються безсимптомною бактеріурією і/або нейтрофільною лейкоцитурією. У зв’язку з цим від початку виявлення ЦД 2 типу доцільно контролювати рівень креатиніну крові для розрахунку рШКФ, показники загального аналізу сечі, АТ, рівень гемоглобіну, а також наявність бактеріурії.
На сьогодні немає єдиної думки відносно того, з якою частотою слід проводити ці тести, але очевидно, що не рідше одного разу на рік.
Лікування призначають за наявності виявлених змін протягом 3 місяців і більше, що відповідає самому визначенню ХНН. На вибір препаратів для лікування діабетичної нефропатії впливають такі показники, як АТ, рівень гемоглобіну, рШКФ, наявність бактеріурії та протеїнурії. Лікування триває довічно, проводиться спільно діабетологом/ендокринологом і сімейним лікарем, а якщо рівень рШКФ становить менш ніж 60 л/хв, обов’язково за активної участі нефролога. Ранній захист функцій нирок дозволяє значно подовжити додіалізний період ХНН при ЦД 2 типу.
Доктор медичних наук, професор Наталія Володимирівна Пасічникова наголосила на актуальності офтальмологічних ускладнень ЦД.
– Діабетична ретинопатія – пізнє специфічне судинне ускладнення ЦД – є основною причиною сліпоти серед осіб працездатного віку в економічно розвинутих країнах. Актуальність цього питання зумовлена перш за все надзвичайно високою поширеністю діабетичних уражень сітківки та швидким розвитком слабкозорості й сліпоти. У деяких розвинутих країнах, зокрема в США, ДР вийшла на перше місце серед причин сліпоти та слабкозорості, а діабетична макулопатія домінує серед факторів ризику зниження гостроти зору при ДР до 0,02-0,1 і за цим показником поступається тільки вітреальним геморагіям.
Наталія Володимирівна Пасічникова ДР можна розглядати як наслідок патологічних змін у мікросудинному руслі центральної артерії сітківки у хворих на ЦД. Серйозним ускладненням, яке може виникнути на будь-якій стадії хвороби, є макулопатія, що призводить до зниження центрального зору.
Характер та частота розвитку ДР у хворих на ЦД знаходиться в прямій залежності від тривалості перебігу і зумовлена особливостями патогенезу цього захворювання. За наявності ЦД 1 типу її рідко виявляють у момент установлення діагнозу. Але через 20 років від початку захворювання практично у всіх цих хворих виникне ретинопатія, з них приблизно у 2/3 – у проліферативній стадії. У 1/3 осіб, що страждають на ЦД 2 типу, ретинопатію виявляють при встановленні діагнозу. Через 20 років від початку захворювання приблизно у 2/3 хворих осіб буде діагностовано ДР, до того ж у п’ятої частини – у проліферативній стадії. Необхідно враховувати, що переважна більшість пацієнтів з діабетичними ураженнями сітківки – це хворі на ЦД 2 типу, з огляду на його значну поширеність.
Важливо відзначити, що у 50,2% хворих з проліферативною ретинопатією наявні фактори високого ризику щодо значної втрати зору (неоваскуляризація диска зорового нерва більше 1/3 його діаметра, неоваскуляризація сітківки більше 1/2 діаметра, преретинальні чи вітреальні геморагії). У пацієнтів із ЦД 1 типу різко зростає частота ДР через 6-10 років від початку захворювання (68% порівняно з 10,5% при тривалості ЦД менше 5 років). Далі частота ДР серед таких хворих зростає, поступово досягаючи свого максимуму (91,4%) у термін до 30 років від початку захворювання.
Спостерігається різниця в поширеності ДР в осіб із ЦД 2 типу, яким призначають різний вид терапії. Якщо на ранніх термінах ЦД (до 5 років) ДР виникає у 30% пацієнтів, які отримують таблетовані цукрознижувальні препарати, і у 35,5% хворих, які знаходяться на інсулінотерапії, то по мірі збільшення тривалості захворювання частота ДР зростає, досягаючи максимуму в період 11-20 років від початку хвороби (38 і 74% відповідно).
Таким чином, при ДР до факторів ризику зниження зорових функцій можна віднести: для пацієнтів із ЦД 1 типу – стаж захворювання понад 5-7 років та добову дозу інсуліну, що перевищує 40-60 МО; для пацієнтів із ЦД 2 типу – добову дозу інсуліну вище за 20 МО.
Панретинальна лазерна коагуляція є ефективним методом лікування ДР за різних типів ЦД: у 71,8% випадків удається досягти стабілізації проліферативного процесу як за анатомічними, так і за функціональними критеріями.
Натепер недостатньо об’єктивних методів для діагностики набрякових форм діабетичної макулопатії, особливо на ранніх стадіях розвитку набряку сітківки. Також немає єдиної думки щодо тактики та методів лазерного лікування хворих з цією патологією. Діабетична макулопатія може мати місце за будь-якої форми ретинопатії, характеризується наявністю в макулярній ділянці широкого спектра суб-, інтра- та преретинальних змін, головними з яких є набряк сітківки внаслідок порушення гематоофтальмічного бар’єра і ретинальна ішемія в результаті артеріолярної та капілярної оклюзії.
Підходи до лазерного лікування діабетичної макулопатії грунтуються на попередньому ретельному обстеженні хворого з обов’язковою флюоресцентною ангіографією. Нині з діагностичною метою застосовуються оптична когерентна томографія, яка суттєво доповнює флюоресцентну ангіографію, а також модифікована конфокальна скануюча лазерна флюорометрія, осьова і параосьова флюорометрія, автоматична статична порогова периметрія та ін. Необхідність лазерного лікування хворих з діабетичною макулопатією ні в кого не викликає сумнівів, що було підтверджено на міжнародному монотематичному симпозіумі в Канах (1984). Більшість авторів уважають, що лазерна коагуляція є ефективним методом при лікуванні пацієнтів з діабетичною макулопатією на початку захворювання.
Підсумовуючи, слід зазначити, що частота виникнення ДР знаходиться в прямій залежності від типу ЦД, його тривалості та виду терапії. Можна констатувати, що панретинальна лазерна коагуляція є ефективним методом лікування хворих на ДР.

Доктор медичних наук, професор Віктор Корнійович Тащук розповів про кардіоваскулярні ускладнення ЦД.
– За даними ВООЗ, кількість хворих на ЦД у 2025 році сягне 333 млн., і це викликає стурбованість, адже 60% таких хворих гинуть від серцево-судинної патології, а 10% – від цереброваскулярної. Вражаючими є наступні дані: АГ виявляють у 80% хворих на ЦД 2 типу, що зменшує на третину тривалість їхнього життя, поширеність ІХС вища в 2-4 рази, ризик гострого інфаркту міокарда (ГІМ) зростає в 6-10 разів, а гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) – в 4-7 разів порівняно з аналогічними показниками у пацієнтів без ЦД.
Очевидно, що часте поєднання ЦД та серцево-судинних захворювань пояснюється не тільки метаболічними порушеннями, а й спільністю патогенезу як ЦД, так і атеросклеротичних уражень судин. В основі розвитку цих захворювань лежить комплекс взаємопов’язаних порушень вуглеводного і жирового обміну, а також регуляції АТ і функції ендотелію, що зумовлено зниженням чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентність). Цей комплекс отримав назву «метаболічний синдром» (МС). На сьогодні його слід розглядати як єдину концепцію «генералізованого серцево-судинного метаболічного захворювання», кінцевими точками якого є порушення коронарного і мозкового кровообігу. МС виявляють у 25-35% населення у світі, у США – у 47 млн. громадян, у той час як на ЦД 2 типу страждають 16 млн. американців.
Сучасною є схема діагностики даної нозології за американськими критеріями, згідно з якими МС визначають за наявності більш як трьох симптомів:
• інсулінорезистентність або центральне ожиріння (окружність талії в чоловіків >102 см, у жінок >88 см);
• дисліпідемія (рівень ХС ЛПВЩ: у жінок <45 мг/дл, у чоловіків <35 мг/дл; рівень ТГ >150 мг/дл);
• АГ (АТ >130/85 мм рт. ст.);
• порушення толерантності до глюкози;
• гіперурикемія.
Додаткові критерії:
• гіперкоагуляція;
• полікістоз яєчників;
• дисфункція ендотелію;
• мікроальбумінурія;
• ІХС.
Розвиток даних ускладнень грунтується на спільних механізмах:
– уроджена резистентність м’язових і жирових клітин до інсуліну;
– обмеження фізичної активності, що призводить до більш раннього розвитку резистентності клітин до інсуліну;
– збільшення продукції інсуліну підшлунковою залозою для подолання інсулінорезистентності;
– гіперінсулінемія зумовлює розвиток ожиріння, АГ, порушення ліпідного обміну і глюкози (гіпер-/гіпоглікемія);
– підвищення концентрації глюкози зумовлює пошкодження білків і утворення вільних радикалів;
– порушення обміну глюкози в клітинах є причиною погіршення енергетичного забезпечення.
Все це закономірно спричиняє розлад обміну інсуліну і розвиток у подальшому ЦД.
З огляду на сказане, у пацієнтів з МС та хворих на ЦД 2 типу надзвичайно важливими є профілактика і лікування серцево-судинних ускладнень. Останнім часом отримано позитивні результати при застосуванні метформіну. Цей пероральний протидіабетичний засіб застосовують на тлі ожиріння (при незадовільній компенсації обміну дієтою і фізичними навантаженнями). 40% хворих на ЦД 2 типу і МС отримують монотерапію цим препаратом. Доведено, що терапія метформіном при збільшенні маси тіла сприяє зниженню ризику розвитку діабетичних судинних ускладнень на 32%, смертності від ЦД – на 42%, ГІМ – на 39%, ГПМК – на 41%.
Терапія хворих на АГ без спрямування на лікування інсулінорезистентності визнана шкідливою, оскільки β-адреноблокатори і діуретики можуть підсилити інсулінорезистентність. Концепція лікування пацієнтів з МС полягає в контролі АТ на рівні 130/80 мм рт. ст. і корекції метаболічних порушень, що включає підвищення чутливості до інсуліну, покращання толерантності до глюкози, зменшення атерогенності плазми крові, нормалізацію тонусу серцево-судинної системи, прискорення виведення Na⁺. А це, у свою чергу, зумовлює доцільність дотримання дієти, підвищення чутливості тканин до інсуліну із застосуванням метформіну, використання статинів та/або фібратів, антигіпертензивних засобів. За наявності МС особливо ефективні інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту з огляду на їхню органопротекторну дію, метаболічну нейтральність та значний антигіпертензивний ефект.
Варто пам’ятати, що метаболічні порушення починають формуватися в підлітковому та юнацькому віці, ще задовго до клінічної маніфестації ЦД 2 типу, АГ чи атеросклеротичних уражень судин. Отже, лікарі повинні бути націлені на активне виявлення хворих не тільки з ЦД, а й МС, що дозволить проводити більш раннє лікування й ефективніше боротися з можливими ускладненнями.

Хірург вищої категорії, кандидат медичних наук Максим Борисович Горобейко звернув увагу на ускладнення ЦД, що останніми роками викликає все більшу тривогу в усьому світі, – синдром діабетичної стопи (ДС).

– На останньому Дні діабету на початку лекції хворим я запитав: у кого в поліклініці під час візиту до ендокринолога оглядали стопи? Відповідь була більш ніж показова: тільки 4 пацієнтам з більш ніж 300 оглядали ноги, але не в районних, а в консультативних поліклініках Центру ендокринної хірургії або Інституту ендокринології. Мабуть, саме з цього факту починається власне проблема ДС. Набагато простіше, дешевше, надійніше боротися з цією проблемою в зародку, щоб уникнути розвитку гнійно-некротичних ускладнень на стопі, що згодом призведе до ампутації нижньої кінцівки.
Максим Борисович Горобейко У кожного шостого хворого на ЦД розвивається це грізне ускладнення. Саме такі хворі становлять основну групу пацієнтів, яким було виконано ампутації нижніх кінцівок. Кожні 30 секунд у світі проводиться одна ампутація хворому ЦД, щороку здійснюється більш ніж 1 млн. ампутацій. На думку більшості експертів, існує можливість уникнути до 85% указаного числа ампутацій. Так, унаслідок впровадження відлагодженої централізованої служби ДС у таких країнах, як Бразилія, Велика Британія, Швеція тощо, відзначено зменшення кількості ампутацій та важких запущених випадків гнійно-некротичних процесів.
Що ж можна зробити в Україні для поліпшення ситуації? Насамперед, розділити рівні допомоги. На мою думку, основною ланкою системи (перший рівень) мають виступити кабінети ДС. Вони повинні працювати в кожному районі або бути міжрайонними, у штаті має бути один лікар (ендокринолог чи хірург) та дві медсестри, які пройшли спеціальне навчання). Завдання працівників цього кабінету: плановий огляд стопи, взуття; профілактична обробка стопи, видалення гіперкератозів; корекція росту нігтів; лікування грибкових уражень, тріщин, поверхневих виразок тощо; визначення наявності діабетичної нейропатії за допомогою стандартних методик; діагностика периферичної ангіопатії; навчання пацієнтів та членів їхніх сімей основам профілактики розвитку синдрому ДС.
Одним з найважливіших завдань таких кабінетів є визначення груп ризику щодо розвитку синдрому ДС шляхом обстеження стопи та взуття пацієнта з метою виявлення зон тертя, підвищеного тиску, можливих виразок та деформацій, визначення можливої діабетичної полінейропатії та ангіопатії нижніх кінцівок. У хворих на ЦД з низьким ризиком розвитку синдрому ДС доцільно регулярно проводити профогляди (один раз на 6-12 міс) з виконанням апаратної обробки стопи. У разі виявлення невиразкової патології (гіперкератози, грибкова інфекція, бородавки, пухирі, деформація нігтів) необхідно проводити курс місцевого лікування в кабінеті ДС, після чого – огляд 1 раз на 3 місяці. При визначенні групи ризику щодо розвитку синдрому ДС потрібний огляд 1 раз на 3 місяці. За наявності початкового рівня периферичної ангіопатії та нейропатії показане призначення патогенетичного лікування амбулаторно чи в умовах денного стаціонару, а при неглибоких негенералізованих виразках стопи – проведення топічного та патогенетичного лікування. Фінансування цієї системи має бути пропорційним – за рахунок держави та пацієнта.
Другий рівень служби ДС – кабінети та перев’язочні в спеціалізованих відділеннях (ендокринологічні диспансери, відділення обласних лікарень, у тому числі судинної чи гнійної хірургії). Крім роботи першого рівня з профілактики та лікування, треба приділяти увагу лікуванню власне синдрому ДС з ушкодженням глибоких шарів стопи, вираженим інфекційним процесом, периферичною ангіопатією та діабетичною нейропатією. Штат має включати хірурга та дві-три медичні сестри, які пройшли спеціальну подологічну підготовку. Крім процедур, у кабінеті ДС необхідно також проводити:
• діагностику периферичної ангіопатії, у тому числі шляхом виконання УЗ допплерографії, черезшкірного визначення парціального тиску кисню в нижніх кінцівках, ангіографії судин нижніх кінцівок;
• хірургічну обробку виразок з виконанням некректомії, дренуванням рани і оцінкою глибини ушкодження (із зондуванням), біопсією тканини рани для проведення посіву та визначення чутливості до антибіотиків;
• малі операції (ампутації) за наявності змертвілих тканин;
• накладання кастингових систем.
Необхідна тісна співпраця персоналу кабінетів ДС і лабораторій з виробництва профілактичного та ортопедичного взуття.
Третій рівень служби ДС – надання висококваліфікованої допомоги. В Україні достатньо мати дві-три установи, які не тільки надаватимуть медичну допомогу, а й займатимуться навчально-методичною та дослідницькою роботою відносно нозологічних проблем. Крім висококваліфікованої медичної допомоги, завдання таких установ – розробка нових схем допомоги, створення та модернізація протоколів лікування. Крім того, аналіз статистичних даних з місць дасть змогу більш чітко встановлювати потребу в лікарських засобах та медичному персоналі. Звичайно, до функцій таких установ мають входити апробація нових схем лікування, підготовка авторизованого персоналу (подологів, подіатрів). Підготовка подологів повинна проводитись професійно у вищих навчальних закладах післядипломної освіти з обов’язковою видачею сертифікатів. Такі фахівці мають утворити стержень майбутньої служби на місцях і одночасно відповідати за роботу на регіональному рівні.
Враховуючи світовий досвід, слід наголосити на необхідності визначення стратегії та тактики державного забезпечення таких хворих. Через утрату пацієнтом нижніх кінцівок саме держава зазнає найбільших збитків. Тому важливо прицільно спрямовувати державні кошти на закупівлю препаратів, що є дійсно ефективними для забезпечення загоєння язв. Враховуючи патогенез синдрому ДС, особливу увагу слід приділити застосуванню лікарських засобів, що сприяють зменшенню вираженості діабетичної нейропатії (передусім – препаратам альфа-ліпоєвої кислоти) та відновленню прохідності периферичних судин, оскільки достатня васкуляризація тканин нижніх кінцівок є абсолютно необхідною умовою загоєння рани. Реваскуляризація досягається як хірургічним методом (різні види шунтів), так і уведенням медикаментів, що впливають на прохідність судин (урокіназа, простагландини І₂ та Е₁). Важливим є якісне топічне лікування із застосуванням сучасних перев’язувальних засобів, що мають протимікробні властивості та сприяють регенерації тканин. Оскільки практично всі випадки синдрому ДС супроводжуються гнійно-некротичними процесами, велику увагу слід приділити проведенню раціональної антибіотикотерапії. При неускладнених процесах достатньо призначити напівсинтетичні пеніциліни (флуклоксацилін, оксацилін) та цефалоспорини першого покоління (цефалексин, цефазолін), а при стійкому та запущеному процесі необхідно застосовувати фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорини другого-четвертого поколінь, фосфоміцин, карбапенем, аміноглікозиди. Крім проведення медикаментозного лікування, необхідно забезпечити хворих ортопедичним взуттям тощо.
Розуміння важливості проблеми в Україні та нагальності проведення термінових дій знайшло своє відображення в Дорученні Президента України № 406/50185-01 від 26.09.2005 р., в якому наголошувалося на необхідності піклування цим питанням з боку держави.
Тому для розв’язання цієї медико-соціальної проблеми важливими є зусилля як практичних лікарів, так і працівників органів системи охорони здоров’я та громадських організацій.