27 березня, 2015

Клинический случай

Пациентка С., 1920 года рождения, рост 156 см, масса тела 49 кг, находилась под нашим наблюдением с сентября 2000 года, когда впервые на фоне гипертермии диагностирован инфекционный эндокардит II степени активности, пролапс митрального клапана II ст., НК I ст. Из сопутствующих диагнозов следует отметить латентное течение пиелонефрита, протекавшего без нарушения функций почек. Размеры правой почки составляли 54 ґ 31 мм, ее верхний полюс находился на уровне гребня подвздошной кости. Размеры левой почки составляли 76 ґ 40 мм, там же отмечалось расширение чашечно-лоханочного комплекса до 15 мм. Артериальное давление у пациентки было в пределах нормальных величин (110-120/70-80 мм рт. ст.).
Из дополнительных методов обследования обращали на себя внимание наличие отрицательных онкомаркеров поджелудочной железы, яичников и альфа-фетопротеина, а также резко положительный тест иммуноглобулина G к токсоплазме гондия.
Больная получила адекватную противомикробную и патогенетическую терапию по поводу эндокардита, достигнуто клинико-лабораторное выздоровление. На фоне антибактериальной терапии одновременно нормализовались анализы мочи.
В течение следующего года у пациентки наблюдалось рецидивирующее течение пиелонефрита с сохранной функцией почек. Из мочи выделялись культуры кишечной, синегнойной палочек, эпидермального стафилококка и энтерококка. С каждым последующим рецидивом заболевания отмечалось снижение чувствительности к антибиотикам и уроантисептикам. Пациентка амбулаторно получала курсы противомикробной терапии, аутовакцины, приготовленные из культур мочи, профилактические дозы уроантисептиков. Состояние больной расценивалось как хрониосепсис с поражением эндокарда и почек. Как возможные источники инфекции рассматривались позвоночник, где были выявлены деформация позвонков, кишечник, где был выявлен воспаленный полип, и почки, одна из которых была гипоплазирована или вторично сморщена.
В августе 2001 года пациентку прооперировали по поводу абсцесса селезенки с некрозом селезеночного угла толстой кишки, где ранее визуализировался воспаленный полип. При микроскопическом исследовании биоптата выявили малигнизированную ткань. Определить первичность опухолевого процесса не удалось. На серии компьютерных томограмм, проведенных в динамике наблюдения, МРТ-картина соответствовала воспалительному процессу (остеомиелиту) на уровне сегментов L₁-L₂ и в теле L₂, однако исключить метастазы либо опухолевый процесс не представлялось возможным. Вместе с тем содержание альфа-фетопротеина в крови не выходило за нормальные значения.
Следующее стационарное лечение пациентке проводилось с сентября 2001 по март 2002 года. Больная поступила в связи с рецидивом хронического пиелонефрита, протекавшего с умеренной активностью и нарушением функции почек, инфекционного эндокардита, остеомиелита L₂. Впервые было отмечено повышение креатинина крови до 0,148-0,121 ммоль/л, мочевины 12 ммоль/л, клиренс креатинина составлял 71-87 мл/мин, гемоглобин крови 81 г/л при нормальном содержании железа, эритроциты 2,7 Т/л, отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ⁺⁺. Размеры почек составляли 88 ґ 47 мм справа, 95 ґ 49 мм слева с пиелоэктазией до 18 мм. В культуре мочи выделили энтерококк, резистентный ко всему спектру антибактериальных препаратов. Общие антитела на туберкулез были отрицательными. Согласно рекомендациям лаборатории микробиологии Института эпидемиологии и инфекционных болезней была рекомендована надтерапевтическая доза гентамицина 400 мг/сутки для преодоления резистентности выявленной флоры.
На вторые сутки введения гентамицина у пациентки стал увеличиваться уровень креатинина (0,173 ммоль/л); количество мочевины составило 11 ммоль/л при нормальных концентрациях калия, натрия, уровня гематокрита. Антибиотик был отменен, назначен фозиноприл 5 мг/сут; в течение последующих трех дней креатинин стремительно нарастал, что было расценено как развитие токсической ОПН на фоне субклинической ХПН. Больной начато титрованное введение допамина из расчета 1,5-2 мкг/кг/мин в течение 20-24 часов в сутки с учетом поддержания АД в пределах 100-110/60-80 мм рт. ст. Однако нарастание азотистых шлаков продолжалось. На пятые сутки креатинин достиг 0,534 ммоль/л, мочевина – 24 ммоль/л, клиренс креатинина составлял 40 мл/мин. Через три недели от дебюта ОПН креатинин увеличился до 0,703 ммоль/л, мочевина до 78 ммоль/л, клиренс креатинина снизился до 12 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 94%. Учитывая возраст пациентки и категорический отказ от проведения диализа, последний не проводился. Пациентка имела индуцированный допамином диурез 700-1200 мл в сутки. Неоднократные попытки уменьшения дозы допамина приводили к уменьшению диуреза, повышению артериального давления и азотистых шлаков (максимальные значения креатинина достигали 0,703 ммоль/л, мочевины – 88 ммоль/л, клиренса креатинина снижался до 8 мл/мин). Реабсорбция составляла 94-96%, гипонатриемия достигала 124 ммоль/л, гиперкалиемия не превышала 6,3 ммоль/л. Патогенетическая терапия состояния включала использование допамина, аминостерила 500 мл/сут, моноприла 10 мг/сут, эритропоэтина-альфа 2 тыс. ед. один раз в 7 дней, милдроната. Дозы аминостерила и эритропоэтина титровались для поддержания высокого терапевтического эффекта. Симптоматическая терапия включала коррекцию электролитов (при необходимости), хофитол, энтеросгель, гутталакс, координакс, канефрон. Уровень паратгормона и содержание Са и Р весь период лечения были в пределах нормы.
Снижение креатинина началось через 45 суток постоянного введения допамина. Через 3,5 месяца от начала применения допамин был отменен и заменен на апровель. Доза последнего оттитрована до 150 мг в сутки. С внутривенного введения аминостерила пациентка переведена на кетостерил 12 капсул в сутки. Через 4 месяца креатинин стабилизировался в пределах 0,18-0,2, мочевина – 12-18 ммоль/л.
В период с марта по сентябрь у пациентки отмечалось три эпизода цистита и уретрального синдрома, успешно купируемого трехдневным приемом сумамеда по 0,25 г в сутки.
Спустя год от дебюта ОПН удалось достичь нормализации креатинина (0,059-0,067 ммоль/л) при сохраняющейся мочевине 12-14 ммоль/л. Электролиты были в норме, гемоглобин составлял 105-113 г/л, эритроциты 3,6 Т/л, размеры почек 64х36 мм правой, левой 100х47 мм, общий анализ мочи в норме, бактериурия отсутствует. Пациентка получает фозиноприл 15 мг/сут, телмизартан (микардис) 120 мг/сут, эритропоэтин-альфа 2 тыс. ед. один раз в 5 дней, кетостерил 9 капсул в день. При повышении артериального давления пациентка в качестве симптоматического средства принимает 90 мг диакордина.

Практическое значение
В приведенном случае на фоне субклинической ХПН при применении гентамицина развилась токсическая ОПН. Уровень азотистых шлаков и низкие значения клубочковой фильтрации требовали проведения диализа. Резкое повышение азотистых шлаков было обусловлено клубочковой вазоконстрикцией при умеренном снижении канальцевой функции. Допамин и фозиноприл, а затем фозиноприл и антагонист рецепторов АТ1 позволили поддержать сосудистую регуляцию и не дали развиться склерозу. Случай уникален по длительности применения допамина (более трех месяцев непрерывно и постоянно). Ренопротекторные свойства ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТ1 известны [1, 2]. В комплексе с допамином их применение позволило сохранить пациентке жизнь. Восстановление азотовыделительной функции почек свидетельствует о больших компенсаторных возможностях в рассматриваемом случае и высокой эффективности аминокетостерила. Прогностически благоприятным явилось умеренное сохранение канальцевой, водноэлектролитной и эндокринной функций. Важно также соблюдение назначений, корректирующих недостающие параметры функций почек.

Литература
1. Reiser J., Gersdorff G., Simons M. et al. Novel concepts in understanding and management of glomerular proteinuria // Nephrology, Dialysis, Transplantation. – 2002. – Vol.17, № 6. – Р.951-955.
2. Ruilope L.M. Is it wise to combine an ACE inhibitor and an angiotensin receptor antagonist? // Nephrology, Dialysis, Transplantation. – 1999. – V. 14., №2. – P. 285-286.

Подготовили Д.Д. Иванов, В.И. Назаренко
(Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, частная клиника «Медиком»).

www.http://nephrology.kiev.ua