О недостаточности кровообращения и дефиците ... этики

Уважаемые читатели, автор статьи! Мой ответ состоит из двух частей. В первой речь пойдет о предмете дискуссии, о недостаточности кровообращения при болезнях легких, точнее, о моей точке зрения на классификацию, предложенную группой авторов во главе с профессором В.К. Гаврисюком. Во второй части я комментирую некоторые высказывания и необоснованные обвинения, высказанные автором статьи в мой адрес.

Часть 1. Как называть синдром сердечной недостаточности?
Почему при болезнях легких синдром сердечной недостаточности (СН) не должен называться недостаточностью кровообращения (НК) и иметь обособленную группировку больных?
1. «Синдром сердечной недостаточности – наиболее частое осложнение всех органических заболеваний сердца, а также ряда хронических болезней внутренних органов (легких, печени, почек) и эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение)» (Е.И. Чазов, 2000) [1].
Думаю, не согласиться с этим сложно. Особенности гемодинамических расстройств (а именно на этом акцентируют внимание авторы классификации) будут абсолютно разными при поражении различных органов. Следовательно, если идти по этому пути, то вскоре можно ожидать, что общепринятые классификации будут усовершенствовать и модифицировать нефрологи, эндокринологи и даже неврологи. Однако не следует при этом забывать, что сердечная недостаточность, по мнению академика Н.Д. Стражеско, – это не только нарушение гемодинамики, но и комплекс метаболических и нейрогуморальных изменений. Эту точку зрения убедительно поддерживали Л.Г. Малая, Ю.Г. Горб (2002), указывая, что сердечная недостаточность – мультисистемное заболевание и ни один из его признаков, симптомов, патофизиологических механизмов не может считаться органоспецифическим [2].
Гемодинамические особенности при заболеваниях легких естественно не такие, как при заболеваниях почек, механизм отеков при болезнях легких не такой, как при других патологиях, но это не дает, с моей точки зрения, оснований изменять и общепринятую терминологию, и группировку больных при синдроме сердечной недостаточности.
2. Как быть в клинической ситуации, когда у пациента имеется сочетание ишемической болезни сердца и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) или гипертонической болезни с ХОЗЛ? 
По нашим данным, такое сочетание встречается в 23-26% случаев (Ю.М. Мостовой, Е.Н. Колошко, 1999; Ю.М. Мостовой, Ю.В. Бабийчук, 2000). По данным других авторов, и того больше (В.С. Зодиаченко, 2003) – в среднем 40%. У трети пациентов с ХОЗЛ выявляют признаки коронарного атеросклероза (О.А. Цветкова, 2004) и артериальной гипертензии (M. Twiss, E. Harman, 2002). Что писать в диагнозе – СН или НК? Или, может, и СН, и НК? А если свою классификацию предложат и другие специалисты?
Этот вопрос я задавал Вам на пленуме пульмонологов Украины (г. Киев, 2005 г.), но не получил конкретного ответа. Вы утверждали, что таких больных единицы и если я их найду, то могу направлять в Киев. Мало ли таких больных, уважаемые коллеги? И что Вы ставите в диагнозе, когда у Вас есть такие миксты? Кстати, ХОЗЛ и «диабетическое сердце» тоже могут сочетаться.
3. Будет ли предложенная классификация понятна нашим коллегам из ближнего и дальнего зарубежья? Не будет ли она сдерживать контакты отечественных ученых и врачей с зарубежными? Не затруднит ли или просто сделает невозможным использование наших данных у них, а их данных у нас?
А как же тогда быть с сущностью Болонского процесса, к которому наша страна уже присоединилась, с созданием унифицированного, европейского научного и образовательного пространства?
Или нам этого уже не надо?
4. Стадии НК описаны неконкретно, клинически очень размыты. Удивительно, что в период, когда медицина все более и более становится ориентированной на количественную оценку клинических данных, в предложенной классификации нет ни одного параметра, который мог бы быть использован как доказательный. На это Вам указывали еще в 2003 г. Е.Н. Амосова, Л.Ф. Коноплева, Л.Г. Воронков, О.В. Коркушко. Цитирую: «С нашей точки зрения, предложенная классификация требует дополнения объективными, функциональными критериями, оценки степени тяжести,... которые до настоящего времени не разработаны». И далее они пишут, что предложенная группировка может быть использована в качестве рабочей классификации, но рекомендуют Вам ее совершенствовать [3].
Я поднял ряд Ваших публикаций и публикаций с соавторами с 2004 г., но ничего подобного не нашел. А прошло уже более двух лет. А если Вы доработали, усовершенствовали классификацию, то почему нет официального документа, дополняющего существующую? Или хотя бы методички, информационного плана?
5. Ряд положений, высказанных в статье (а они аккуратно, абсолютно без изменений переписываются из одной публикации в другую, я насчитал четыре таких копии), требуют объяснения. Цитирую: «Легочная гипертензия наблюдается только у 35-40% больных ХНЗЛ. Данные литературы о зондировании сердца у 614 больных хроническим бронхитом свидетельствуют, что примерно у 60% из них в условии покоя давление в легочной артерии было нормальным».
Вопрос первый. 35-40% – это мало или много? Меня учили, что мало, когда, например, 0,1 или 1%, или, скажем, 5%, но термин «только» использовать в утешительно-успокоительном смысле, когда речь идет о 40%, нелогично как с позиции статистики, так и лингвистики.
В этом контексте было бы объективным привести данные хорошо известного специалистам исследования, в котором установлено, что легочная артериальная гипертензия существенно утяжеляет прогноз. У больных с нормальным давлением в легочной артерии четырехлетняя выживаемость составила 72%, а у больных с ХОЗЛ, у которых давление в легочной артерии повышено, пятилетняя выживаемость была 49%. Кроме того, клинически значимая легочная гипертензия присутствует у всех больных с умеренным ХОЗЛ при физической нагрузке (Анналы МКС. Уважаемые читатели, автор статьи! Мой ответ состоит из двух частей. В первой речь пойдет о предмете дискуссии, о недостаточности кровообращения при болезнях легких, точнее, о моей точке зрения на классификацию, предложенную группой авторов во главе с профессором В.К. Гаврисюком. Во второй части я комментирую некоторые высказывания и необоснованные обвинения, высказанные автором статьи в мой адрес.

Часть 1. Как называть синдром сердечной недостаточности? 
Почему при болезнях легких синдром сердечной недостаточности (СН) не должен называться недостаточностью кровообращения (НК) и иметь обособленную группировку больных?
1. «Синдром сердечной недостаточности – наиболее частое осложнение всех органических заболеваний сердца, а также ряда хронических болезней внутренних органов (легких, печени, почек) и эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение)» (Е.И. Чазов, 2000) [1].
Думаю, не согласиться с этим сложно. Особенности гемодинамических расстройств (а именно на этом акцентируют внимание авторы классификации) будут абсолютно разными при поражении различных органов. Следовательно, если идти по этому пути, то вскоре можно ожидать, что общепринятые классификации будут усовершенствовать и модифицировать нефрологи, эндокринологи и даже неврологи. Однако не следует при этом забывать, что сердечная недостаточность, по мнению академика Н.Д. Стражеско, – это не только нарушение гемодинамики, но и комплекс метаболических и нейрогуморальных изменений. Эту точку зрения убедительно поддерживали Л.Г. Малая, Ю.Г. Горб (2002), указывая, что сердечная недостаточность – мультисистемное заболевание и ни один из его признаков, симптомов, патофизиологических механизмов не может считаться органоспецифическим [2].
Гемодинамические особенности при заболеваниях легких естественно не такие, как при заболеваниях почек, механизм отеков при болезнях легких не такой, как при других патологиях, но это не дает, с моей точки зрения, оснований изменять и общепринятую терминологию, и группировку больных при синдроме сердечной недостаточности.
2. Как быть в клинической ситуации, когда у пациента имеется сочетание ишемической болезни сердца и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) или гипертонической болезни с ХОЗЛ? 
По нашим данным, такое сочетание встречается в 23-26% случаев (Ю.М. Мостовой, Е.Н. Колошко, 1999; Ю.М. Мостовой, Ю.В. Бабийчук, 2000). По данным других авторов, и того больше (В.С. Зодиаченко, 2003) – в среднем 40%. У трети пациентов с ХОЗЛ выявляют признаки коронарного атеросклероза (О.А. Цветкова, 2004) и артериальной гипертензии (M. Twiss, E. Harman, 2002). Что писать в диагнозе – СН или НК? Или, может, и СН, и НК? А если свою классификацию предложат и другие специалисты?
Этот вопрос я задавал Вам на пленуме пульмонологов Украины (г. Киев, 2005 г.), но не получил конкретного ответа. Вы утверждали, что таких больных единицы и если я их найду, то могу направлять в Киев. Мало ли таких больных, уважаемые коллеги? И что Вы ставите в диагнозе, когда у Вас есть такие миксты? Кстати, ХОЗЛ и «диабетическое сердце» тоже могут сочетаться.
3. Будет ли предложенная классификация понятна нашим коллегам из ближнего и дальнего зарубежья? Не будет ли она сдерживать контакты отечественных ученых и врачей с зарубежными? Не затруднит ли или просто сделает невозможным использование наших данных у них, а их данных у нас?
А как же тогда быть с сущностью Болонского процесса, к которому наша страна уже присоединилась, с созданием унифицированного, европейского научного и образовательного пространства?
Или нам этого уже не надо?
4. Стадии НК описаны неконкретно, клинически очень размыты. Удивительно, что в период, когда медицина все более и более становится ориентированной на количественную оценку клинических данных, в предложенной классификации нет ни одного параметра, который мог бы быть использован как доказательный. На это Вам указывали еще в 2003 г. Е.Н. Амосова, Л.Ф. Коноплева, Л.Г. Воронков, О.В. Коркушко. Цитирую: «С нашей точки зрения, предложенная классификация требует дополнения объективными, функциональными критериями, оценки степени тяжести,... которые до настоящего времени не разработаны». И далее они пишут, что предложенная группировка может быть использована в качестве рабочей классификации, но рекомендуют Вам ее совершенствовать [3].
Я поднял ряд Ваших публикаций и публикаций с соавторами с 2004 г., но ничего подобного не нашел. А прошло уже более двух лет. А если Вы доработали, усовершенствовали классификацию, то почему нет официального документа, дополняющего существующую? Или хотя бы методички, информационного плана?
5. Ряд положений, высказанных в статье (а они аккуратно, абсолютно без изменений переписываются из одной публикации в другую, я насчитал четыре таких копии), требуют объяснения. Цитирую: «Легочная гипертензия наблюдается только у 35-40% больных ХНЗЛ. Данные литературы о зондировании сердца у 614 больных хроническим бронхитом свидетельствуют, что примерно у 60% из них в условии покоя давление в легочной артерии было нормальным».
Вопрос первый. 35-40% – это мало или много? Меня учили, что мало, когда, например, 0,1 или 1%, или, скажем, 5%, но термин «только» использовать в утешительно-успокоительном смысле, когда речь идет о 40%, нелогично как с позиции статистики, так и лингвистики.
В этом контексте было бы объективным привести данные хорошо известного специалистам исследования, в котором установлено, что легочная артериальная гипертензия существенно утяжеляет прогноз. У больных с нормальным давлением в легочной артерии четырехлетняя выживаемость составила 72%, а у больных с ХОЗЛ, у которых давление в легочной артерии повышено, пятилетняя выживаемость была 49%. Кроме того, клинически значимая легочная гипертензия присутствует у всех больных с умеренным ХОЗЛ при физической нагрузке (Анналы МКС. www.critical.ru/ann/pages/general.html).
Исследования по изучению внутрилегочной гемодинамики изменений внутригрудного давления при ХОЗЛ в последние годы активизировались, однако они во многом противоречивы. И мне представляется, что в период, когда отсутствует единая точка зрения, преждевременно вносить изменения в терминологию и группировку больных, да и логики, по моему мнению, в этом нет.
Вопрос второй. Почему такая терминологическая путаница всего лишь в нескольких строчках текста? Предмет обсуждения – трактовка СН при ХОЗЛ. Вы употребляете термин ХНЗЛ, нигде его не расшифровывая, а ХОЗЛ и ХНЗЛ – это не идентичные вещи. Вы неоднократно употребляете термины «хронический обструктивный бронхит», «хронический бронхит», не считая нужным остановиться на эволюции этих понятий, а она ведь произошла.
Вы предлагаете по-новому классифицировать СН при болезнях легких. Каких? Всех? И при саркаидозе, и при туберкулезе, и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите? Или новая классификация только для ХОЗЛ и БА? Почему Вы написали так невнятно?

Заключение к первой части
Классификация СН всегда была и есть предметом научных дискуссий. Достаточно вспомнить историческую дискуссию представителей киевской школы терапевтов Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и ленинградской школы в лице Г.Р. Ланга на ХІІ съезде терапевтов в 1935 г., результатом которой стало принятие в СССР первой классификации СН. Непросто интегрировалась в Украину классификация СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Решение было найдено. Прошли этот путь. Диагностируем СН так, как во всем мире.
Предложенная рабочей группой классификация при болезнях легких прошла весь необходимый «протокольный путь» и является частью директивного документа. Однако никому не запрещено ее обсуждать, задавать вопросы, которые ставит врачебная практика.
Классификация – это врачебное эсперанто, а не экзотический язык для объяснения патофизиологических механизмов, происходящих при той или иной болезни.

Часть 2. Об изменчивости литературных жанров и о борьбе с тенью
Для того чтобы читатель понял, о чем идет речь, позволю себе полностью процитировать вступление к статье «О классификации недостаточности кровообращения при болезнях легких».
«Реклама лекарственных препаратов совершенствует свои формы. Прямые декларативные лозунги-призывы нынче устарели. Сейчас в моде скрытая реклама. Меняются жанры – место привычной читателю рекламной статьи занимают «Иронические повествования» или «Полемические размышления». В качестве объекта полемики объявляется какой-нибудь директивный документ, например приказ Министерства здравоохранения. Это вносит в «размышления» элемент скандальности, интригует читателя, привлекает его внимание.
Никакой полемики в публикации нет – так, одна имитация, что называется «бой с тенью». Но заинтригованный читатель получает порцию рекламного материала. Задача выполнена...».
Далее в стенографическом стиле пересказывается сюжет моей пьесы «Приступ удушья с благоприятным исходом» («Медична газета «Здоров’я України», № 9, 2005) и цитируется фраза главного героя пьесы «В течение последнего года разбирался с врачами – куда из диагноза девалась эмфизема... Теперь разбираюсь, по какой классификации будут выставлять недостаточность кровообращения: той, что раньше, или по непонятно какой. Внятно никто объяснить не может». Из этого В.К. Гаврисюк делает заключение, что у драматурга, то есть у меня (человека, который пишет пьесы, в самом деле, называют драматургом, независимо от того, земский ли он врач, как А. Чехов, или врач «скорой помощи», как Г. Горин, или я, доктор медицинских наук, профессор), возникли проблемы с трактовкой приказа. И далее пытается развеять сомнения, мои и всех читателей газеты «Здоров’я України».
Причем автор особенно себя этим не утруждает. Он дословно переписал свой же материал более чем двухлетней давности [4], но уже без соавторов, о них он вспомнил в конце статьи, как о членах рабочей группы.
Не правда ли, оригинальная завязка для статьи с названием «О недостаточности кровообращения при болезнях легких»...
Теперь конкретно, по пунктам.

«О рекламных жанрах...»
Продвижение любого продукта на рынке, в том числе и лекарственных препаратов на фармрынке, невозможно без кропотливой, разновекторной маркетинговой деятельности, частью которой является привлечение к сотрудничеству публичных личностей: известных политиков, общественных деятелей, известных спортсменов, артистов. Если речь идет о медицине, то – авторитетных ученых, влиятельных функционеров, популярных практических врачей. Их называют лидерами мнения.
С моей точки зрения, это очень престижно. Значит, ты интересен как специалист, ты востребован. Я всегда очень взвешенно и дифференцированно отношусь к подобным предложениям, и приняв их, чувствую большую ответственность, в первую очередь, перед собой и, конечно же, перед коллегами и аудиторией. В каждую лекцию, публикацию я пытаюсь привнести эмоциональность, оригинальность, которые не провоцировали бы слушателей или читателей говорить в мой адрес нелицеприятные слова. Лучше слушать аплодисменты, чем храп или иронический смешок. А для того чтобы так было, надо много работать! Вот тогда и будут новые жанры. И так дальше буду делать. Потому что могу, хочу и умею!
Буду откровенен, хотя это давно ни для кого не секрет. Кроме морального удовлетворения, есть и материальное. Причем, вполне официальное – с лицензией, декларированием доходов, уплатой налогов. Интеллект – это единственное, что может предложить для «продажи» ученый. Как ни неприглядно звучит, но это именно так. Кто-то производит и продает одежду, еду, бензин, а мы «продаем» свой интеллект, потом покупаем одежду, еду и бензин. Или, может, я что-то не то сказал?..
Кстати, относительно частоты употребления коммерческих названий, то я не встречал никаких регламентирующих инструкций не только для авторских работ, но и для материалов, выходящих под грифом МЗ или АМН Украины.
А то, что «ироническое повествование» (это о статье «Прощай, № 311, здравствуй, № 499») и «полемические размышления» (это о статье в журнале «Доктор») вызвали у Вас неадекватную реакцию, то это Ваши личностные особенности восприятия юмора!
И то, что фраза героя юмористической пьесы «зацепила» Вас, вызвав на дискуссию, это, я Вам скажу, приятно! И еще раз подтверждает, что смех – великая сила! И как здесь не вспомнить крылатое выражение моего «двойного» коллеги, врача и драматурга Г. Горина: «Серьезное лицо – это еще не признак ума, господа. Все глупости на Земле делаются именно с этим выражением. Улыбайтесь, господа, улыбайтесь!».

«О бое с тенью»
В журнале «Доктор» (2004, №4, с. 86-89) опубликована моя статья «Хроническое обструктивное заболевание легких. Полемические размышления». Полагаю, что именно ее имеет в виду автор, когда обвиняет меня в имитации дискуссии и бое с тенью.
Перечислю лишь ключевые вопросы, которые я задавал в статье, думая, что она активирует дискуссию. Но оказалось, не это возбуждает мозг...
1. В статье поднят вопрос о терминологическом уточнении аббревиатуры ХОЗЛ.
2. В приведенной инструкции о звеньях патогенеза и патофизиологических изменениях ничего не говорится о дисфункции дыхательных мышц, изменениях эндотелиальной системы, микроциркуляции и реологии крови. Почему в перечень патофизиологических механизмов попали легочная гипертензия и хроническое легочное сердце, ведь они всегда считались осложнениями обструктивных болезней легких?
3. Как пропедевт, я не мог пройти мимо неточностей в описании физикальных признаков, поэтому дополнил то, что считал нужным.
4. В плане дискуссии я поднял вопрос о месте и времени назначения комбинированной терапии при ХОЗЛ. Этот вопрос сейчас активно дискутируется на многих научных форумах. 
5. Лечение инфекционных обострений при ХОЗЛ – неужели этот вопрос не требует обсуждения? Уверен, требует. И я высказал свое мнение. Попытался, насколько компетентен, очертить круг антибиотиков, применение которых в данной клинической ситуации наиболее рационально.
6. В разделе «Размышление о всяком, разном, другом, что касается ХОЗЛ, или некоторые вопросы для дискуссии» я пишу следующее: «Если у больных ХОЗЛ сочетается с ишемической болезнью сердца или с гипертонической болезнью и есть сердечная недостаточность, какой ставить диагноз?» Это было более года тому. Ответа нет...
7. Кроме того, я очертил ряд проблем, которые требуют обсуждения уже сейчас, дабы в дальнейшем усовершенствовать государственный консенсус, ведь жизнь не стоит на месте. Какие именно? Трактовка параметров качества жизни при ХОЗЛ и БА, коррекция психосоматических расстройств при этих заболеваниях. Что делать с легочной гипертензией – ставить в диагноз или нет?
Заканчивал я свою статью следующим: «... работая над статьей, я перебирал старые книги, и из одной выпал пожелтевший листок, на котором давным-давно мною было законспектировано: общая черта в изучении хронических обструктивных болезней легких – дискуссионный характер в принятии каждого из положений этой патологии. Создается впечатление, что достичь истины в трактовке этих заболеваний так и не удастся». А Вы как думаете? Я думаю, удастся! Через дискуссии – к истине.
Как наивен я был и оптимистичен! Ждал конструктивного обсуждения. Не получилось. Оказывается, мои вопросы не дискуссионны, а так, для имитации, проведение боя с тенью.

«... о приказе МЗ Украины»
Теперь о приказе МЗ Украины, как инструменте для инициирования скандалов и интриг.
У Вас нет никаких оснований обвинять меня в этом. Читая лекции в различных городах страны, участвуя в круглых столах, давая интервью в медицинских и немедицинских изданиях, я всегда очень уважительно говорил о нашем согласительном документе: приказ № 499 МЗ Украины – это «пульмонологическая конституция нашей страны» (это мой термин!). Я всегда подчеркивал и подчеркиваю главенствующую роль Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины и лично академика Ю.И. Фещенко в создании и внедрении инструктивных документов в нашей стране.
Я имел честь быть в составе рабочей группы, которая работала над созданием «Інструкції про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія», которая утверждена приказом МЗ Украины № 499.
Так что ваши упреки безосновательны! А конструктивная критика, в какой бы она форме ни подавалась, всегда была двигателем прогресса.

«... о Вашем PS»
Цитирую последний абзац: «Клиническая классификация НК при заболеваниях легких в настоящее время является составной частью директивного документа, который уже не обсуждать, а выполнять надо, в том числе и профессорам. Да и где обсуждать? На двух съездах и нескольких международных и республиканских конференциях обсуждали. Может, на межобластной конференции, которую ежегодно проводит профессор Ю.М. Мостовой? Было бы полезно пригласить нас, Юрий Михайлович. Мы приедем и постараемся ответить на вопросы».
Научно-практическую конференцию «Актуальные проблемы терапии» уже 13 лет подряд проводит не профессор Ю.М. Мостовой, а Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Ежегодно ее участниками становятся более тысячи врачей из разных регионов страны. По мнению многих врачей, профессоров, академиков, это – один из наиболее авторитетных научно-практических форумов Украины. К нам с удовольствием приезжают и читают лекции ученые и врачи из России, Польши, Израиля. И кстати, в государственном документе «Реестре съездов, конгрессов, симпозиумов, научно-практических конференций и семинаров», который ежегодно издает МЗ Украины и АМН Украины, об этом написано.
Ну, несолидно же так ошибаться, или это умышленно, дабы обесценить... 
И на каких это Вы республиканских конференциях обсуждали свою классификацию, мы ведь уже давно вроде как государство?..
Вы правильно написали, что классификация на сегодняшний день является составной частью директивного документа. 
Но не забывайте, что есть еще день завтрашний. И если профессора и врачи будут только тупо выполнять, а не обсуждать, то наш завтрашний день может оказаться хуже сегодняшнего.

И в заключение
В ближайшее время я не собираюсь участвовать в обсуждении проблемы СН при заболеваниях легких. Свое мнение я изложил в первой части настоящей публикации.
Я вступлю в дискуссию лишь в том случае, если меня кто-либо аргументированно убедит, что моя позиция ошибочна.
Что же касается второй части моего ответа, то, по мнению консультирующих меня юристов, у меня есть все основания защищать честь, достоинство и свою деловую репутацию.
Эмоции – в сторону, за написанное отвечать надо!


Литература
1. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство / под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 2000. – 416 с.
2. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность: достижения, проблемы, перспективы. – Х.: Торсинг, 2002. – 768 с.
3. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Воронков Л.Г., Коркушко О.В. О проекте клинической классификации гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Украинский пульмонологический журнал, 2003. – №2. – С. 34-35.
4. Гаврисюк В.К., Солдаченко С.С., Кубышкин В.Ф., Поливода С.Н., Мельник В.П. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Украинский пульмонологический журнал, 2003. – №2. – С. 32-34.).