27 березня, 2015
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії
Продовження. Початок у № 8, 9.
5. Лікування хворих на АГ
Мета лікування – зниження смертності від серцево-судинних захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров’я. Так, 60% серцево-судинних ускладнень спостерігається у хворих з помірним підвищенням діастолічного АТ – не вищим за 95 мм рт. ст., оскільки такі хворі становлять більшість серед осіб з підвищеним АТ.
Основні принципи лікування
1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, усе життя. Поняття «курсове лікування» до антигіпертензивної терапії неприйнятне.
2. Усі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню, або модифікації способу життя (див. нижче).
Дієтичні рекомендації займають важливе місце серед немедикаментозних методів корекції АГ.
3. Схема лікування повинна бути простою, по можливості за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які припиняють лікування.
4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, у т. ч. ретардним формам, оскільки це попереджує значні коливання АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.
5. Хворі літнього віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною.
7. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. АГ також підлягає обов’язковій корекції.
Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення прогнозу хворого з АГ більш важливим є зниження АТ реr sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для цього. За скрутних економічних обставин доцільніше призначати хворому дешеві та «немодні» ліки, ніж зовсім не призначати антигіпертензивне лікування.
Немедикаментозна терапія
Спрямована на:
– зменшення маси тіла за наявності ожиріння;
– зменшення вживання алкоголю;
– регулярне виконання динамічних фізичних вправ;
– обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу;
– достатнє вживання калію, кальцію та магнію;
– зменшення вживання насичених жирів та холестерину;
– відмову від паління.
Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа – це усунення шкідливих звичок (паління, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, обмеження солі в їжі тощо.
Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих на ожиріння має значний антигіпертензивний ефект. Так, зменшення ваги на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 3 мм рт. ст., ДАТ – на 1-2 мм рт. ст.
Фізична активність сприяє зменшенню АТ. Для досягнення антигіпертензивного ефекту необхідне регулярне помірне аеробне навантаження. Як правило, достатньо швидкої ходьби протягом 30-45 хвилин щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Ізометричні навантаження, такі як піднімання ваги, сприяють пресорному ефекту і повинні бути виключені.
Обмеження вживання солі та дотримання дієти сприяє зниженню АТ. Доведено, що зменшення натрію в дієті до 5,0 г (стільки солі міститься у 1/2 чайної ложки), асоціюється зі зниженням САТ на 4-6 мм рт. ст. та ДАТ – на 2-3 мм рт. ст. Зниження АТ унаслідок зменшення вживання солі більш суттєве у людей похилого віку. Їжа повинна містити достатню кількість калію і магнію (щоденне вживання фруктів та овочів до 400-500 г) та кальцію (молочні продукти). Рекомендується вживати рибу тричі на тиждень. Зменшувати в раціоні кількість жирів, особливо тваринного походження, та обмежувати продукти, багаті на холестерин. Менше вживати цукру (60 г/добу) і продуктів, що його містять (табл. 7).
Раціональна дієтотерапія дозволяє зменшити рівень АТ у хворих з м’якою гіпертензією тією ж або навіть більшою мірою, ніж монотерапія антигіпертензивними препаратами. Так, у дослідженні DASH дотримання хворими низькосольової дієти, що містить фрукти, овочі та продукти з низьким вмістом жирів, дозволило досягти зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Нижче наводяться основні компоненти цієї дієти (табл. 8).
Надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ та викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл – для жінок.
При наявності високого ступеня нікотинової залежності у хворого на АГ доцільне призначення нікотинозамісної терапії. Жувальна гумка, що містить нікотин (наприклад, нікорете 2 мг) з нейтральним або м’яким присмаком рекомендується особам, що випалюють до 25 сигарет на добу, а 4 мг – тим, хто щодня випалює понад 25 сигарет.
Медикаментозна терапія
Препарати першої лінії: діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію тривалої дії, антагоністи рецепторів ангіотензину II.
Альтернативою монотерапії препаратами першої лінії є фіксовані низькодозові комбінації двох препаратів першої лінії.
Препарати другої лінії:
α2-адреноблокатори; алкалоїди раувольфії;
центральні
α2-агоністи (клонідин, гуанабенз, гуанфацин, метилдопа); прямі вазодилататори (гідралазин, міноксидил).
Нові антигіпертензивні препарати: агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин).
Перелік антигіпертензивних препаратів (табл. 9, 10, 11, 12, 13).
Діуретики. Ці препарати широко застосовуються як препарати першої лінії. Доведено, що тіазидові діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями АГ, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні, є:
– похилий вік;
– ізольована систолічна гіпертензія;
– затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);
– супутня серцева недостатність (петльові діуретики);
– супутня ниркова недостатність (петльові діуретики);
– остеопороз;
– гіперальдостеронізм (спіронолактон).
Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування АГ є тіазидові та тіазидоподібні діуретики.
Призначаються у невеликих дозах (наприклад, гідрохлортіазид – 12,5 мг на добу щоденно, індапамід 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує ймовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлортіазиду – 12-18 годин, тому він може призначатися один раз на добу, а хлорталідон, який має пролонговану дію, – один раз на 2-3 доби. Для попередження втрати калію рекомендується тіазидові діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорид, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (верошпірон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5-12,5 мг/добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.
Петльові діуретики (фуросемід, буметанід, етакринова кислота) застосовуються для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням креатиніну крові до 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) і вище, а також у хворих із серцевою недостатністю, коли тіазидові діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків – гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози і ліпідів. Винятком є індапамід та індапамід-ретард, який не справляє негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін.
Бета-адреноблокатори. Препарати цієї групи також сприяють зниженню серцево-судинної захворюваності та смертності. Вони, на відміну від препаратів інших груп, запобігають розвитку фатальних та нефатальних порушень коронарного кровообігу у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.
Бета-адреноблокаторам слід надавати перевагу за наявності таких особливостей хворого:
– молодий та середній вік;
– ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, високий пульсовий тиск, гіперкінетичний гемодинамічний синдром);
– супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда);
– супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;
– гіпертиреоз;
– мігрень;
– серцева недостатність (при жорсткому дотриманні правил призначення);
– гіпертензія у передопераційному або післяопераційному періоді.
Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи бета-адреноблокаторів: селективні та неселективні, з внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї. В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Бета-адреноблокатори із альфа-блокуючими властивостями (лабеталол, карведілол) справляють більш сильну антигіпертензивну дію. Небажаними ефектами бета-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферичного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведілол, небіволол, целіпролол) не дають несприятливих метаболічних ефектів.
Антагоністи кальцію. Препарати поділяють на 3 групи: фенілал-кіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридини. Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках:
– середній та похилий вік;
– ізольована систолічна гіпертензія;
– цукровий діабет;
– дисліпідемія;
– ураження паренхіми нирок;
– стабільна стенокардія;
– суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);
– порушення периферичного кровообігу.
Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть справляти негативний вплив на перебіг артеріальної гіпертензії: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності в осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропіридинові похідні короткої дії у комбінації з бета-блокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропіридинів, зокрема активацію симпато-адреналової системи.
Амлодипін та лацидипін – препарати, які мають найбільшу тривалість дії серед дигідропіридинових похідних.
Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладеньких м’язах судин. Верапаміл та дилтіазем діють також на синусовий та атріовентрикулярний вузли, у зв’язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропіридинові антагоністи кальцію (ніфедипін, нікардипін, нітрендипін, ісрадипін) мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та дилтіазем, через що можуть викликати тахікардію, приливи крові, набряки на ногах. Усі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та бета-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.
Препарати групи інгібіторів АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м’якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність системи ренін-ангіотензин у крові. Перевагу у призначенні інгібіторів АПФ слід надавати у таких випадках:
– супутня серцева недостатність;
– безсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночка;
– ренопаренхімна гіпертензія;
– цукровий діабет;
– гіпертрофія лівого шлуночка;
– перенесений інфаркт міокарда;
– перенесений інсульт або транзиторне порушення мозкового кровообігу;
– підвищена активність ренінангіотензинової системи (у т.ч. односторонній стеноз ниркової артерії).
Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад, 12,5 мг каптоприлу чи 5 мг еналаприлу), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не дає ефекту першої дози). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність хворих із серцевою недостатністю та після гострого інфаркту міокарда. У хворих із стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії – здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається у 10-12% хворих, які приймають ці препарати.
Антагоністи ангіотензину ІІ. Група цих препаратів має переваги перед іншими антигіпертензивними засобами у таких випадках:
– діабетична нефропатія;
– наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів АПФ;
– серцева недостатність (застосовуються нарівні з інгібіторами АПФ).
Механізм їх антигіпертензивної дії – блокада рецепторів ангіотензину (АТ1-рецепторів), яка запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II. За механізмом дії та клінічною ефективністю ці препарати близькі до інгібіторів АПФ. Як правило, вони не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є особливістю цього класу препаратів. Препарати ефективні при одноразовому прийомі. Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом з діуретиками.
У хворих з м’якою гіпертензією лікування слід починати з монотерапії, призначаючи один препарат у низькій дозі, або з призначення низькодозової комбінації двох препаратів.
Далі буде.