27 березня, 2015

Сучасні підходи до діагностики та лікування передменструальних порушень

Передменструальний синдром (ПМС) – це складний симптомокомплекс, що характеризується різноманітними психопатологічними, вегетосудинними та ендокринними порушеннями, які проявляються у лютеїнову фазу менструального циклу (МЦ). До ПМС відносять і функціональні розлади центральної нервової системи (ЦНС), які виникають під впливом несприятливих екзо- чи ендогенних факторів на тлі набутої або вродженої лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи.
Передменструальні розлади – одні з найпоширеніших серед нейроендокринних синдромів, їх частота становить 25-75%. Однак, за даними деяких авторів, ті чи інші прояви ПМС відмічають у популяції до 95% жінок, що менструюють, причому понад 35% з них для полегшення свого стану змушені застосовувати медикаменти або звертатися по допомогу до лікаря. Близько 4-5% жінок страждають від гострих проявів ПМС, які призводять до тимчасової втрати працездатності.
Крім того, слід зауважити, що поширеність ПМС має певну вікову градацію. Так, у віці 19-29 років їх частота становить 20%, у 30-39 років – 47%, а після 40 років – до 55%.
Враховуючи поширеність даної патології, а також її значний клінічний поліморфізм, хворі на ПМС досить часто звертаються до лікарів різного фаху, що зумовлює актуальність патології для широкого кола спеціалістів – гінекологів, неврологів, психіатрів, ендокринологів, терапевтів, сімейних лікарів.
На останньому міжнародному щорічному медико-фармацевтичному конгресі «Ліки та життя» прозвучали рекомендації щодо діагностики та лікування передменструальних порушень, розроблені провідними спеціалістами в області ендокринної гінекології – завідувачем відділення ендокринної гінекології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ) АМН України, доктором медичних наук, професором Тетяною Феофанівною Татарчук, асистентом кафедри акушерства та гінекології №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, кандидатом медичних наук Іриною Борисівною Венцковською, старшим науковим співробітником відділення ендокринної гінекології ІПАГ АМН України, кандидатом медичних наук Тетяною Віталіївною Шевчук.
Пропонуємо означені рекомендації увазі читача.

Характерною рисою перебігу ПМС є циклічність його маніфестації, яка може бути пов’язана як з лютеїновою фазою менструального циклу у жінок, що регулярно менструюють, так і мати певну періодичність у хворих з порушеннями МЦ, після гістеректомії, у пубертаті або перименопаузі.
У складі передменструальних розладів виділяють наступні симптомокомплекси:
– психопатологічні порушення (емоційна лабільність, дратівливість, збудження, депресія, порушення формули сну, суїцидальні думки, порушення лібідо, гіперчутливість до звуків, запахів тощо);
– неврологічні симптоми (головний біль, запаморочення, дизкоординація рухів, гіперестезії тощо);
– порушення водно-електролітного балансу (периферичні набряки, збільшення маси тіла, масталгія, порушення діурезу, зміни питомої ваги сечі);
– гастроінтестинальні прояви (порушення апетиту, зміни смакових пристрастей, нудота, блювання, метеоризм);
– шкірні прояви (вульгарні вугрі, зміни жирності шкіри, збільшення потовиділення, кропивниця, свербіж, гіперпігментація);
– кістково-м’язові прояви (біль у кістках, м’язах, суглобах, люмбалгія, зменшення м’язової сили).
Залежно від особливостей клінічної симптоматики та вираженості передменструальних розладів розглядають:
– передменструальні симптоми;
– власне ПМС;
– передменструальні дисфоричні розлади (ПМДР);
– передменструальну магніфікацію.
Цілком природно, що розподіл на форми є досить умовним, тому що дуже важко визначити патогномонічну групу симптомів, характерних лише для певної форми ПМС. У зв’язку з цим діагностика ПМС базується на виділенні домінантної групи ознак.
У наведеній нижче таблиці представлені критерії диференціальної діагностики основних форм передменструальних розладів.
Окремо виділяється передменструальна магніфікація – обтяження або загострення наявних соматичних захворювань у передменструальний період (так звані атипові форми ПМС): вегетодизоваріальна міокардіодистрофія, гіпертермічна офтальмоплегічна мігрень, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма та ін.
Традиційно залежно від кількості симптомів, їх інтенсивності та тривалості, за класифікацією Н.М. Кузнєцової (1970), пропонується розрізняти легку та тяжку форми ПМС:
• легка – поява 3-4 симптомів за 2-10 днів напередодні місячних за значної вираженості 1-2 із них;
• тяжка – поява 5-12 симптомів за 3-14 днів напередодні місячних за значної вираженості 2-5 з них.
Згідно з цією ж класифікацією виділяють три стадії розвитку ПМС:
– компенсовану – поява симптомів ПМС під час лютеїнової фази МЦ та їх нівелювання з початком менструації (з часом перебіг не прогресує);
– субкомпенсовану – перебіг захворювання з часом погіршується, симптоматика наростає, але припиняється після закінчення місячних;
– декомпенсовану – тяжкий перебіг ПМС – клініка наявна і після закінчення менструації, а «світлі проміжки» між зникненням та появою симптомів скорочуються.
Окремо варто зупинитися на ПМС, що трансформується. Він проявляється маніфестацією або посиленням циклічних розладів (навіть за відсутності регулярного МЦ) під впливом гормональної перебудови періоду пременопаузи, які згодом можуть переходити у клімактеричний синдром.
Зважаючи на мінливість та численність гетерогенних проявів передменструальних розладів, під час діагностики треба виходити насамперед не з аналізу симптоматики як такої, а з наявності циклічності маніфестації цієї симптоматики та її зв’язку з лютеїновою фазою МЦ. Особливі діагностичні труднощі виникають за відсутності регулярного МЦ у досліджуваної жінки. В основі діагностичного пошуку лежить ретельне збирання анамнезу, а також застосування методу самоспостереження – ведення пацієнткою щоденника з позначками про наявність та інтенсивність передменструальних розладів упродовж 2-3 місяців.
З метою диференціальної діагностики різних форм передменструальних розладів доцільно залучати суміжних фахівців. Так, для формування діагнозу ПМДР та його диференціації з психічною патологією необхідна консультація психіатра; для адекватної діагностики власне ПМС, передменструальних симптомів та передменструальної магніфікації – залучення невролога, терапевта, психотерапевта.
Сьогодні велике значення у діагностиці ПМС надається методам оцінки ендокринного статусу.
Гормональні дослідження включають визначення сироваткових концентрацій гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону, загального та/або вільного тестостерону) упродовж МЦ – у фолікулярну, овуляторну та лютеїнову фази. За неможливості виконання повного обсягу обстеження його доцільно проводити у II фазу МЦ або на момент маніфестації клінічної симптоматики ПМС (за нерегулярних місячних чи аменореї).
Можлива також оцінка гормонального статусу за допомогою тестів функціональної діагностики у динаміці МЦ.
Серед допоміжних гормональних досліджень застосовують методи вивчення функціонального стану щитоподібної залози (ТТГ, вільних Т₃ і Т₄), сироваткових концентрацій кортизолу, С-пептиду, глюкозотолерантний тест тощо.
Стан гормонопродукуючої функції яєчників опосередковано вивчається також при ультразвуковому дослідженні органів малого таза на підставі визначення морфологічних характеристик (біометрії, стану фолікулогенезу, якості та співвідношення фолікулів та строми у гонадах; товщини та якості ендометрія, структури міометрія).
Допоміжні методи дослідження застосовують залежно від форми та переважних клінічних проявів передменструальних розладів. До них відносяться: ЕКГ, ЕЕГ, МРТ голови, УЗД щитоподібної залози та молочних залоз, мамографія, антропометричні дослідження – визначення індексу маси тіла: ІМТ = вага (кг) / ріст (м), визначення діурезу, екскреторної функції нирок.
При формуванні плану терапевтичних заходів передменструальних розладів необхідно враховувати їх клінічний поліморфізм та патогенетичну неоднорідність, що потребує комплексного та індивідуального підходу до їх розробки.
Основними складовими лікування ПМС є медикаментозна та немедикаментозна терапія.
Першим етапом лікування, як і раніше, залишається психотерапія з поясненням пацієнтці сутності її захворювання, а також рекомендаціями стосовно ведення щоденника симптомів, який доцільно поєднувати з графіком базальної температури.
До немедикаментозного лікування відносять: нормалізацію режиму праці та відпочинку, дозовані фізичні навантаження, фізіотерапию, масаж та нормалізацію режиму харчування.
Принципи лікувально-профілактичного харчування при ПМС:
1. Контрольований калораж 1200-1500 ккал/доб, з яких 30% повинні становити протеїни; 20% – жири; 50% – вуглеводи.
2. Дробний режим харчування – 5-6 разів на добу.
Такий харчовий режим дозволяє нормалізувати метаболізм жирової тканини та запобігти зниженню рівня цукру в сироватці крові.
3. Виключення або зменшення вживання наступних продуктів: солі, усіх видів консервів, заморожених овочів та фруктів, гострих сортів сиру, копчень, солінь; простих вуглеводів; жирів тваринного походження, алкоголю, кави, чаю, какао, напоїв, що містять кофеїн.
4. Доцільно включати до раціону:
– вітаміни А, В, С, Е;
– макроелементи Мg, К, Са, що беруть участь у регуляції функціонального стану нервової системи, підтримці водно-електролітного балансу та в процесах ноцицепції та міорелаксації;
– мікроелементи Zп, Сu, Fе, як антиоксиданти поліненасичених жирних кислот, які містяться в оливковій, соняшниковій, арахісовій олії, печінці тріски, несолоній ікрі;
– соки, у першу чергу морквяний та лимонний, чаї з трав.
Медикаментозне лікування ПМС підбирають та проводять диференційовано залежно від клінічного перебігу та ступеня тяжкості синдрому; включає гормональну та негормональну терапію. Групи препаратів наведено у послідовності, що рекомендована при їх призначенні.
Класична теза Р. Франка (1931) щодо можливості розвитку ПМС тільки за умов оваріальної активності лежить в основі сучасної стратегії призначення гормонотерапії як одного з найдієвіших методів лікування даної патології. Найперспективнішим є застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК), переважно монофазних, які призначаються згідно із традиційним положенням з метою тимчасового виключення яєчникової функції, відновлення балансу статевих гормонів і, як наслідок, нормалізації метаболізму нейростероїдів у головному мозку. Беручи до уваги здебільшого фертильний вік хворих з ПМС, застосування КОК забезпечує, крім того, вірогідний протизаплідний ефект, що поряд з їх доброю переносимістю та високою комплайєнтністю дозволяє розглядати дану групу фармакологічних засобів як препарати вибору при лікуванні ПМС.
При призначенні КОК необхідно звертати увагу на їх гестагенний компонент з точки зору наявності чи відсутності у нього парціальних (часткових) сторонніх ефектів (естро- та андрогенного, кортикостероїдного та мінерало-кортикоїдного). У багатьох випадках КОК ефективні в пацієнток з психопатологічними порушеннями або шкірними проявами передменструального та менструального періодів. Проте досвід показує, що традиційні комбінації менш ефективні при наявності порушень водно-електролітного балансу (периферичні набряки, збільшення маси тіла, порушення діурезу, здуття живота, зміни артеріального тиску та інші симптоми затримки рідини та натрію). Це зумовлено тим, що естрогени приводять до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, тоді як прогестини, що входять до традиційних КОК, на відміну від натурального прогестерону не мають антиальдостеронових властивостей і не впливають на естрогензалежну затримку рідини. Саме тому особливої уваги заслуговує КОК, до складу якого входить прогестин дроспіренон. Він відноситься до похідних 17a-спіролактону, так само як і відомий антагоніст альдостерону – спіронолактон, і не тільки блокує овуляцію, а й стабілізує систему ренін-ангіотензин-альдостерон, підвищує натрійурез та сприяє в такий спосіб ліквідації симптомів затримки рідини. Антиандрогенні властивості дроспіренону, що реалізуються у застосовуваних дозах, забезпечують позитивний вплив на шкіру та її деривати та сприяють поліпшенню психологічного стану пацієнток.
За умов непереносимості КОК або при зацікавленості пацієнтки у реалізації репродуктивної функції призначаються інші засоби як гормональної, так і негормональної терапії.
Гестагенна терапія показана в комплексі лікування ПМС при недостатності лютеїнової фази МЦ. Доцільно віддавати перевагу похідним прогестерону, яким не притаманна андро-, естрогенна та кортикостероїдна дія, та, навпаки, з вираженими антиандро- та антиестрогенними властивостями, що зумовлює їх добру переносимість та необхідний спектр дії. Їх призначають у середньотерапевтичних дозах (дидрогестерон по 10,0 мг, прогестерон – по 100,0 мг двічі на добу) у лютеїнову фазу з 16-го по 25-й день МЦ.
При тяжких формах ПМС застосовують препарати, які забезпечують зворотне фармакологічне виключення яєчників – агоністи гонадотропін-рилізінг гормонів (бусерилін, диферелін) з наступним призначенням низькодозованих КОК.
Практично при всіх варіантах перебігу ПМС доцільне застосування лікарських засобів, що регулюють кровообіг, метаболізм та функціональний стан ЦНС. Серед них слід виділити препарати природного походження, що мають седативну, анксиолітичну та антидепресивну дію.
Комплексний препарат магне-В6 завдяки своїй стабілізуючій дії на функціональний стан ВНС, участі в обміні нейропептидів, спазмолітичному ефекту також раціонально використовувати в загальному комплексі лікування передменструальних розладів.
Іншим важливим механізмом регуляції нейроендокринних порушень при ПМС є нормалізація обміну дофаміну. Препарати мастодинон, циклодинон, а також ерголінові деривати (достінекс, бромокриптин) завдяки зв’язуванню з D₂-рецепторами підтримують нейрохімічний баланс у туберо-інфундибулярній системі ЦНС. У зв’язку з цим при їх призначенні слід виходити не тільки з наявності абсолютного підвищення сироваткового рівня пролактину, а й з таких клінічних проявів, як наявність головного болю, запаморочень, дезорієнтації, нудоти, блювоти центрального генезу та/чи масталгії.
Сумісним клінічним ефектом препаратів, що регулюють реологію крові, судинний тонус та кровообіг органів і тканин (трентал, серміон), є значне зменшення набряків, відчуття тяжкості, тимолептична та ноотропна дія, вторинний аналгезуючий ефект (унаслідок зменшення гідрофільності тканин мозку та нормалізації мозкового кровообігу). Аналогічними з ними за механізмом дії є вазоактивні засоби, що завдяки своїй ангіопротекторній дії, позитивному інотропному ефекту на міокард стабілізують регіонарну гемодинаміку. Вони призначаються у середньотерапевтичних дозах реr os чи парентерально в другу фазу МЦ.
При середньотяжких та тяжких формах ПМС перспективне також застосування лікарських засобів, що покращують трофічні процеси, мають імунокоригуючу та адаптогенну дію (ербісол, актовегін). Вони стимулююють метаболічні процеси, підвищують енергетичний статус клітин, що опосередковано приводить і до покращання регіонарного кровообігу.
Беручи до уваги вагому роль простагландинів у генезі ПМС, раціонально застосовувати інгібітори їх синтезу, особливо при превалюванні больових проявів, наявності симптомів затримки рідини, дратівливості, агресивності. З цією метою призначають нестероїдні протизапальні препарати в середньотерапевтичних дозах під час маніфестації клінічної симптоматики.