27 березня, 2015

Проблема опіків та опікової хвороби

Подія, що сталася 15 березня 2005 року в с. Воронцовка Куп’янського району Харківської області, сколихнула весь світ. Маленька 5-річна Настя Овчар врятувала від вогню свою 2-річну сестру, при цьому дістала 80% глибоких опіків тяжкого ступеня.
Ця подія змусила багатьох звернутися до проблеми опіків та опікової хвороби. Той факт, що Настя була госпіталізована до Бостонської клініки, яка є однією з найкращих у світі по наданню допомоги при тяжких опіках саме у дітей, поставив багато запитань перед лікарями комбустіологами, анестезіологами та іншими спеціалістами. Чи можна було в Україні надати допомогу Насті, і взагалі, як організована допомога таким хворим у нашій державі? З цими та іншими запитаннями ми звернулися до головного лікаря Київської міської клінічної лікарні №2 Анатолія Васильовича Вороніна (далі А.В.) та головного комбустіолога МОЗ України, наукового керівника Київського міського центру термічної травми та реконструктивно-відновлювальної хірургії, професора Георгія Павловича Козинця (далі Г.П.). Хотілося б, щоб з цією інформацією ознайомилися не тільки лікарі, а й ті, хто може посприяти у вирішенні цих питань.

– Розкажіть, як відбувався розвиток служби з надання медичної допомоги хворим з термічними ураженнями в м. Києві та яка структура і роль центру?

А.В.: Наведу деякі хронологічні факти з організації надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з термічними ураженнями в м. Києві. У 1959 році на базі хірургічного відділення лікарні №23 ім. М.І. Калініна було організовано відділення для опікових хворих на 60 ліжок, де воно профункціонувало до 1978 року. З 1978 до 1983 року відділення функціонує на базі хірургічного корпусу лікарні №1 Дарницького району, у 1983-1986 роках – на базі лікарні №12 Печерського району, з 1986 року опікове відділення повертається до лікарні №23, де розгортаються 60 ліжок для дорослих, 50 – для дітей, у тому числі 6 – реанімаційних. І нарешті, з 2000 року опікове відділення переведено на базу Київської міської клінічної лікарні №2, яке у 2001 році реорганізовано в Міський центр термічної травми та реконструктивно-відновлювальної хірургії. До складу центру входять такі відділення: для дорослих, дитяче опікове, реконструктивно-відновлювальної хірургії, шокової та септичної реанімації, приймальне відділення з амбулаторно-консультативним прийомом хворих та відділення трансфузіології першої категорії з можливостями заготовки препаратів крові. Центр знаходиться на утриманні міського бюджету. При цьому виконував і виконує роль лікувально-консультативного закладу для дорослих та дитячих верств населення м. Києва та України.

– Хто допомагає опіковому центру м. Києва?

А.В.: Варто відзначити, що велику допомогу опіковому центру м. Києва надає міська адміністрація – за рахунок цільових коштів голови міста у 2003 році придбано обладнання на суму 390 тис. грн., благодійних коштів – на суму 260 тис. грн., за централізованими тендерними закупівлями передано на баланс лікарні для використання, у тому числі й опіковими хворими, устаткування на 1 млн. 100 тис. грн.

– Наведіть деякі статистичні дані. Скільки людей отримують опіки, яка смертність, середній термін перебування в стаціонарі?

Г.П.: Проблема опіків є актуальною для нашої держави. За минулий рік по м. Києву було зареєстровано 2583 випадки отримання дорослими опіків, з яких проліковано 559 хворих, летальність становила 8,02%. Серед дітей зареєстровано 807 випадків, з них проліковано 583, летальність – 0,17%. В Україні кількість зареєстрованих випадків – 54 115 серед дорослого населення і 10 156 – серед дітей, при цьому дорослих було госпіталізовано – 23 815, дітей – 9404. Середній термін перебування в стаціонарі дорослих – до 17,2 дня, дітей – до 12,9, але є й такі, які перебувають до 32 днів, – це хворі з тяжкими опіками. За останні 5 років кількість зареєстрованих випадків отримання опіків серед дорослого населення зменшилася на 20,6%, серед дитячого – на 10%, але в обох категоріях збільшилася частота тяжких опіків, які потребують хірургічного і стаціонарного лікування. Багато термічних уражень отримують люди літнього віку. В Україні за минулий рік померло внаслідок опіків 992 (4,16%) дорослих, така смертність серед цієї категорії населення пов’язана з тим, що опікова травма має ще й соціальний характер, тому що велику кількість серед померлих становлять бомжі, люди похилого та старечого віку; дітей померло – 32 (0,34%), летальність серед дітей найменша в порівнянні з іншими країнами колишнього СРСР, бо в нашій державі поставлена на високий рівень допомога дітям, постраждалим унаслідок опіків.

– Яка кількість опікових відділень в Україні?

Г.П.: На сьогодні в 25 регіонах України функціонують 32 опікових відділення, що забезпечує потреби нашого суспільства в опікових ліжках, але є проблеми з організацією окремих дитячих опікових відділень, тому нині підготовлено пропозицію до МОЗ щодо запровадження в деяких областях окремих дитячих відділень.

– Де і від чого отримують опіки в м. Києві?

Г.П.: Хворі, яких госпіталізують до стаціонару, в основному отримують опіки в побутових умовах. Опіки на виробництві становлять менше 1%. Чимало дітей з опіками мають вік до 3 років – близько 60%, з них майже третина – діти у віці до одного року. Доросле населення більшість опіків отримує від полум’я, діти – термічні ураження від дії гарячих рідин, окропів; підлітки – електротравми. За останній час значно зменшилася кількість хімічних опіків, що пов’язано із зменшенням виробництва хімічних речовин.

– Які виникають проблеми при наданні допомоги хворим з опіками?

А.В.: Пацієнти з опіками – це одна з найбільш тяжких категорій хворих, тому коли вони потрапляють до стаціонару, залежно від фази розвитку опікової хвороби, виникає низка проблем – адекватна корекція водно-електролітних порушень та кислотно-основного стану, боротьба з інфекційними ускладненнями, забезпечення належним доглядом, достатня нутритивна підтримка, надання своєчасної хірургічної допомоги і в подальшому – вирішення питання реабілітації.
Цій категорії хворих переливають величезні об’єми різних розчинів – ізотонічного NaCl, колоїдів, свіжозамороженої плазми (СЗП), еритроцитарної маси, препаратів альбуміну тощо. Центр забезпечується за рахунок донорства – кров здають родичі постраждалих, медичні працівники, іноді запрошують військовослужбовців. Завдяки тому, що на базі міського центру функціонує відділення трансфузіології, обробка цільної крові та виготовлення препаратів СЗП і еритроцитарної маси з неї здійснюються на місці. Але це не повністю перекриває потреби.

– Які особливості антибактеріальної терапії в опікових хворих?

Г. п. Козинець Г.П.: Антибактеріальна терапія є важливою складовою в лікуванні опікових хворих, її особливістю є дотримання принципів деескалаційності, тому в нашому стаціонарі з цією метою використовують цефалоспорини та фторхінолони третього та четвертого поколінь, карбапенеми. Але ці групи препаратів купуємо за рахунок спонсорів, бо лікарня забезпечена ними частково. На сьогодні у стаціонарі є цефалоспорини третього покоління. Проте лікування дітей незалежно від вартості препарату відбувається в основному за рахунок бюджетних коштів.

– Які особливості догляду за цією категорією постраждалих?

А.В.: Беззаперечним залишається той факт, що догляд за хворими є складовою будь-якого лікування, а особливо такої категорії, як опікові хворі. На належному рівні догляд поставлено у відділенні інтенсивної терапії, де на 3 ліжка працює 1 медична сестра, 1 молодший медпрацівник і на 6 ліжок – 1 лікар. В інших відділеннях медпрацівникам доглядати хворих допомагають родичі постраждалих. Для опікових хворих велике значення мають ліжка, на яких вони іноді знаходяться досить-таки тривалий час. У нашій державі розроблено та налагоджено виробництво спеціальних ліжок-сіток. Крім того, є ліжка-сітки із особливими мікрокліматичними умовами (температура в середовищі для хворого становить від 34 до 38 ^оС). За кордоном практикують так звані флюодизовані ліжка: перебуваючи на них, хворий знаходиться ніби на повітряній подушці. Вони були і в нас, але через дуже дорогу експлуатацію ми від них відмовилися, бо є дешевші альтернативні варіанти.

– Як здійснюється харчування цих пацієнтів?

Г.П.: У клінічній практиці нерідко виникають ситуації, коли природне харчування хворих є неможливим. Частіше такі пацієнти знаходяться в критичному стані, бо мають велику площу опіків. Основний шлях їхнього харчування – ентеральний. У клініці використовують різні суміші – «Берламін», «Пептамен», «Клінутрен», саме ентеральний шлях уведення цих та інших харчових сумішей забезпечує профілактику ускладнень шлунково-кишкового тракту, зменшує ризик транслокації мікроорганізмів через кишкову стінку і виникнення додаткових ускладнень, але в тих клінічних ситуаціях, де даний спосіб годування утруднений, здійснюється парентеральне введення різних засобів, які для цього призначені. У дорослих застосовують також і вітчизняні живильні суміші – інпіти (основний, вітамінний та білковий). Для прикладу скажу, що потреба хворого в стадії септикотоксемії з площею опіків до 30% – у середньому 4000 ккал на добу, тому необхідно використовувати висококалорійні суміші, але ефект від їх застосування часто залежить від вихідного стану організму, тяжкості ушкодження, стадії опікової хвороби.

– Як здійснюється реабілітація опікових хворих?

Г.П.: Реабілітація хворих, які перенесли опікову хворобу, проходить у два етапи – консервативного і оперативного.
Консервативний етап триває близько одного року. Частково він здійснюється на базі санаторію «Авангард», який розташований у м. Немирові. Курс реабілітації – 24 дні, з використанням усіх сучасних методів – родонових ванн, фізіотерапевтичних, лікувальної фізкультури, масажу тощо. Кожного року тут лікуються по 20-25 постраждалих дорослих та дітей з нашого опікового центру.
Оперативну реабілітацію проводять в опіковому центрі через 8-12 місяців після отримання опіків з використанням сучасних методів оперативного відновного лікування (сучасних пластичних операцій, методів балонної пластики – «вирощування шкіри»). У нашому центрі виконують різні види дермопластики, для цього ми використовуємо ліофілізовану свинячу шкіру, амніотичну оболонку і власну шкіру хворого.

– Чи є відмінності в тактиці лікування опікових хворих у порівнянні із закордоном?

А. В. Воронин А.В.: Тактика лікування і стратегія ведення опікової хвороби однакові як у нас, так і за кордоном, але в кожній стадії повинні використовуватися технології, що необхідні на даному рівні. Якщо порівняти успіхи лікування опікових хворих у нас з результатами в інших країнах колишнього СРСР, то ми знаходимося на одному з перших місць.

– У такому разі, чи можливо було пролікувати у нас таку пацієнтку, як Настя Овчар, що для цього потрібно?

А.В.: Настя Овчар отримала 80% глибоких, тяжких опіків. Така травма практично несумісна з життям. Лише через 4 години від моменту отримання опіків її доставили в опікове відділення м. Харкова, а це завеликий час при таких ушкодженнях. Так сталося через недосконалу державну систему надання допомоги сільському населенню. Доставили її до Харкова у критичному стані, зразу ж їй було розпочато протишокову терапію. Після стабілізаціїї загального стану виконали перший етап хірургічної допомоги – некротомію і некректомію, поклали на уражені ділянки тимчасові покриття – ксеношкіру, що виготовляється в Тернополі. За державні кошти дозволено закуповувати 1000 см² вартістю у 300 гривень. Для такої дитини потрібно було 3500-4000 см². Для Насті відразу ж організували пост, на якому цілодобово чергував лікар-анестезіолог, проводився цілодобовий моніторинг і виконувалися необхідні лабораторні дослідження. У цей час фактично весь Харків працював на неї. Георгій Павлович Козинець виїжджав на місце в п’ятницю (18.03.), планувалось, що після повної стабілізації стану дитину переведуть до м. Києва у вівторок-середу, але хвору доставили до опікового центру в неділю близько 17:00. У понеділок у нашому опіковому центрі їй виконали наступний етап операції. І саме на цьому етапі постало питання про переведення ії за кордон, бо враховуючи об’єм уражень і тяжкість стану, шансів у нас на успішне лікування не було. У нашій практиці є досвід і позитивні результати лікування при 75% опіків, із них 60% – глибоких. У випадку з Настею ми не встигали з аутодермопластикою, бо в неї відбувалося виражене виснаження резервів організму. Крім того, питання про вирощення кератиноцитів у такій кількості є нереальним у наших умовах, бо технології практично невідпрацьовані і не такі, як хотілося б. Лише у Бостоні можна було виростити кератиноцити. Щоб це зробити, потрібно взяти не пізніше перших чотирьох годин другої доби ділянку шкіри потерпілого, подрібнити її, потім посадити на середовище і вирощувати, а через те що це питання не вирішили в Харкові, було вже запізно щось робити і в центрі. Потім у нас виникло інше питання: куди везти? У Берліні поставили умову – 250 тис. євро за 10 днів лікування, тобто одна доба перебування такого хворого в стаціонарі коштує 25-35 тис. євро. Мюнхен поставив ще більші тарифи. Для порівняння скажемо: у нас вартість ліжко-дня (ті кошти, які виділяються державою) за 2004 рік становила у відділенні для дорослих 68,27 грн., для дітей – 71,08 грн., реанімаційні ліжка – 306,36 грн., у тому числі медикаменти: для дорослих – 7,94 грн., для дітей – 6,30 грн., для реанімації – 153,18 грн. Але Бостонська клініка одразу дала добро на госпіталізацію після того, як ознайомилася з даними про стан хворої і характер уражень. Велику роль у вирішенні питання про госпіталізацію відіграв секретаріат Президента і сам Президент. Літак запропонував румунський президент, бо умови, які є в цьому літаку, відповідали необхідним вимогам – підтриманню специфічного для даної ситуації мікроклімату і необхідного технічного забезпечення. Супроводжували Настю завідувач відділення шокової реанімації Володимр Володимирович Калашніков та комбустіолог Ольга Миколаївна Коваленко. Вразив і той факт, що практично за добу США відкрило візи для наших супроводжуючих. Коли вони прибули до Бостона, спеціалісти клініки були вражені тими успіхами і тою роботою, яку виконали наші лікарі. Тут Насті виконали наступний етап оперативного лікування – аутодермопластику, для чого використали шкіру волосистої частини голови і частково шкірний покрив стоп. Це було можливо в їхніх умовах, бо вони використовують дерматоми, що роблять надтонкі зрізи – 0,0015 мкм (для порівняння наші дерматоми роблять зрізи 0,1 мкм), таким чином було накрито 30% ураженої шкіри. Хотілося зазначити, що велику частину враженої шкіри накрили в наших умовах, для чого використали шкіру матері. Цей факт відіграв величезну роль і підготував основу для проведення успішного лікування в Бостоні. Бостонська клініка славиться унікальними технологіями виготовлення тимчасових шкірних покривів, вирощенням фібробластів і кератиноцитів. Крім того, у них є умови для повноцінного моніторингу як під час оперативного лікування, так і під час інтенсивної терапії в необхідній кількості і для виконання будь-коли різних лабораторних і клінічних досліджень. В їхніх умовах також є можливість підтримувати специфічний мікроклімат в операційній для роботи з такими хворими, як Настя. Наприклад, температура в операційній підтримувалась у межах 43 ^оС, у наших умовах це нереально. Крім того, усі в/в інфузії виконуються через інфузомати, керування якими здійснюється через центральний комп’ютер, що знаходиться на посту. Звичайно, якби в нас були такі можливості, то ми цю дівчинку залишили б у себе.

На завершення ми запитали в обох співрозмовників, чи можна мати центр, аналогічний Бостонському, в Україні.

– Нині йдеться про створення державного опікового центру. Створити його можна, але утримувати за рахунок бюджетних коштів неможливо, для цього необхідні декілька джерел фінансування – бізнес, держава та інші структури, треба розробити специфічну систему оподаткування, відповідну законодавчу базу. Для його створення потрібно від 47 до 57 млн. доларів, враховуючи будівництво і повне укомплектування всім необхідним обладнанням. Такий заклад можна створити і на базі міського опікового центру, головне – розробити адекватну інфраструктуру, зробити асептичні палати, укомплектувати їх сучасним обладнанням, створити лабораторію по культивуванню тканин для подальшого виконання реконструктивних операцій. У нас є спеціалісти, які можуть це робити і мають бажання працювати. Якщо такий центр буде створено, це стане величезним проривом у сучасній системі охорони здоров’я України, тоді ми самі зможемо адекватно і повністю лікувати таких хворих, як Настя Овчар, і у нас відпаде потреба шукати будь-де допомоги.