Проблема опіків та опікової хвороби

27.03.2015

Подія, що сталася 15 березня 2005 року в с. Воронцовка Куп’янського району Харківської області, сколихнула весь світ. Маленька 5-річна Настя Овчар врятувала від вогню свою 2-річну сестру, при цьому дістала 80% глибоких опіків тяжкого ступеня. 
Ця подія змусила багатьох звернутися до проблеми опіків та опікової хвороби. Той факт, що Настя була госпіталізована до Бостонської клініки, яка є однією з найкращих у світі по наданню допомоги при тяжких опіках саме у дітей, поставив багато запитань перед лікарями комбустіологами, анестезіологами та іншими спеціалістами. Чи можна було в Україні надати допомогу Насті, і взагалі, як організована допомога таким хворим у нашій державі? З цими та іншими запитаннями ми звернулися до головного лікаря Київської міської клінічної лікарні №2 Анатолія Васильовича Вороніна (далі А.В.) та головного комбустіолога МОЗ України, наукового керівника Київського міського центру термічної травми та реконструктивно-відновлювальної хірургії, професора Георгія Павловича Козинця (далі Г.П.). Хотілося б, щоб з цією інформацією ознайомилися не тільки лікарі, а й ті, хто може посприяти у вирішенні цих питань. 

– Розкажіть, як відбувався розвиток служби з надання медичної допомоги хворим з термічними ураженнями в м. Києві та яка структура і роль центру?

А.В.: Наведу деякі хронологічні факти з організації надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з термічними ураженнями в м. Києві. У 1959 році на базі хірургічного відділення лікарні №23 ім. М.І. Калініна було організовано відділення для опікових хворих на 60 ліжок, де воно профункціонувало до 1978 року. З 1978 до 1983 року відділення функціонує на базі хірургічного корпусу лікарні №1 Дарницького району, у 1983-1986 роках – на базі лікарні №12 Печерського району, з 1986 року опікове відділення повертається до лікарні №23, де розгортаються 60 ліжок для дорослих, 50 – для дітей, у тому числі 6 – реанімаційних. І нарешті, з 2000 року опікове відділення переведено на базу Київської міської клінічної лікарні №2, яке у 2001 році реорганізовано в Міський центр термічної травми та реконструктивно-відновлювальної хірургії. До складу центру входять такі відділення: для дорослих, дитяче опікове, реконструктивно-відновлювальної хірургії, шокової та септичної реанімації, приймальне відділення з амбулаторно-консультативним прийомом хворих та відділення трансфузіології першої категорії з можливостями заготовки препаратів крові. Центр знаходиться на утриманні міського бюджету. При цьому виконував і виконує роль лікувально-консультативного закладу для дорослих та дитячих верств населення м. Києва та України. 

– Хто допомагає опіковому центру м. Києва?

А.В.: Варто відзначити, що велику допомогу опіковому центру м. Києва надає міська адміністрація – за рахунок цільових коштів голови міста у 2003 році придбано обладнання на суму 390 тис. грн., благодійних коштів – на суму 260 тис. грн., за централізованими тендерними закупівлями передано на баланс лікарні для використання, у тому числі й опіковими хворими, устаткування на 1 млн. 100 тис. грн. 

– Наведіть деякі статистичні дані. Скільки людей отримують опіки, яка смертність, середній термін перебування в стаціонарі?

Г.П.: Проблема опіків є актуальною для нашої держави. За минулий рік по м. Києву було зареєстровано 2583 випадки отримання дорослими опіків, з яких проліковано 559 хворих, летальність становила 8,02%. Серед дітей зареєстровано 807 випадків, з них проліковано 583, летальність – 0,17%. В Україні кількість зареєстрованих випадків – 54 115 серед дорослого населення і 10 156 – серед дітей, при цьому дорослих було госпіталізовано – 23 815, дітей – 9404. Середній термін перебування в стаціонарі дорослих – до 17,2 дня, дітей – до 12,9, але є й такі, які перебувають до 32 днів, – це хворі з тяжкими опіками. За останні 5 років кількість зареєстрованих випадків отримання опіків серед дорослого населення зменшилася на 20,6%, серед дитячого – на 10%, але в обох категоріях збільшилася частота тяжких опіків, які потребують хірургічного і стаціонарного лікування. Багато термічних уражень отримують люди літнього віку. В Україні за минулий рік померло внаслідок опіків 992 (4,16%) дорослих, така смертність серед цієї категорії населення пов’язана з тим, що опікова травма має ще й соціальний характер, тому що велику кількість серед померлих становлять бомжі, люди похилого та старечого віку; дітей померло – 32 (0,34%), летальність серед дітей найменша в порівнянні з іншими країнами колишнього СРСР, бо в нашій державі поставлена на високий рівень допомога дітям, постраждалим унаслідок опіків. 

– Яка кількість опікових відділень в Україні?

Г.П.: На сьогодні в 25 регіонах України функціонують 32 опікових відділення, що забезпечує потреби нашого суспільства в опікових ліжках, але є проблеми з організацією окремих дитячих опікових відділень, тому нині підготовлено пропозицію до МОЗ щодо запровадження в деяких областях окремих дитячих відділень. 

– Де і від чого отримують опіки в м. Києві?

Г.П.: Хворі, яких госпіталізують до стаціонару, в основному отримують опіки в побутових умовах. Опіки на виробництві становлять менше 1%. Чимало дітей з опіками мають вік до 3 років – близько 60%, з них майже третина – діти у віці до одного року. Доросле населення більшість опіків отримує від полум’я, діти – термічні ураження від дії гарячих рідин, окропів; підлітки – електротравми. За останній час значно зменшилася кількість хімічних опіків, що пов’язано із зменшенням виробництва хімічних речовин.

– Які виникають проблеми при наданні допомоги хворим з опіками?

А.В.: Пацієнти з опіками – це одна з найбільш тяжких категорій хворих, тому коли вони потрапляють до стаціонару, залежно від фази розвитку опікової хвороби, виникає низка проблем – адекватна корекція водно-електролітних порушень та кислотно-основного стану, боротьба з інфекційними ускладненнями, забезпечення належним доглядом, достатня нутритивна підтримка, надання своєчасної хірургічної допомоги і в подальшому – вирішення питання реабілітації.
Цій категорії хворих переливають величезні об’єми різних розчинів – ізотонічного NaCl, колоїдів, свіжозамороженої плазми (СЗП), еритроцитарної маси, препаратів альбуміну тощо. Центр забезпечується за рахунок донорства – кров здають родичі постраждалих, медичні працівники, іноді запрошують військовослужбовців. Завдяки тому, що на базі міського центру функціонує відділення трансфузіології, обробка цільної крові та виготовлення препаратів СЗП і еритроцитарної маси з неї здійснюються на місці. Але це не повністю перекриває потреби.

– Які особливості антибактеріальної терапії в опікових хворих?

Г.П.: Антибактеріальна терапія є важливою складовою в лікуванні опікових хворих, її особливістю є дотримання принципів деескалаційності, тому в нашому стаціонарі з цією метою використовують цефалоспорини та фторхінолони третього та четвертого поколінь, карбапенеми. Але ці групи препаратів купуємо за рахунок спонсорів, бо лікарня забезпечена ними частково. На сьогодні у стаціонарі є цефалоспорини третього покоління. Проте лікування дітей незалежно від вартості препарату відбувається в основному за рахунок бюджетних коштів. 

– Які особливості догляду за цією категорією постраждалих?

А.В.: Беззаперечним залишається той факт, що догляд за хворими є складовою будь-якого лікування, а особливо такої категорії, як опікові хворі. На належному рівні догляд поставлено у відділенні інтенсивної терапії, де на 3 ліжка працює 1 медична сестра, 1 молодший медпрацівник і на 6 ліжок – 1 лікар. В інших відділеннях медпрацівникам доглядати хворих допомагають родичі постраждалих. Для опікових хворих велике значення мають ліжка, на яких вони іноді знаходяться досить-таки тривалий час. У нашій державі розроблено та налагоджено виробництво спеціальних ліжок-сіток. Крім того, є ліжка-сітки із особливими мікрокліматичними умовами (температура в середовищі для хворого становить від 34 до 38 оС). За кордоном практикують так звані флюодизовані ліжка: перебуваючи на них, хворий знаходиться ніби на повітряній подушці. Вони були і в нас, але через дуже дорогу експлуатацію ми від них відмовилися, бо є дешевші альтернативні варіанти. 

– Як здійснюється харчування цих пацієнтів?

Г.П.: У клінічній практиці нерідко виникають ситуації, коли природне харчування хворих є неможливим. Частіше такі пацієнти знаходяться в критичному стані, бо мають велику площу опіків. Основний шлях їхнього харчування – ентеральний. У клініці використовують різні суміші – «Берламін», «Пептамен», «Клінутрен», саме ентеральний шлях уведення цих та інших харчових сумішей забезпечує профілактику ускладнень шлунково-кишкового тракту, зменшує ризик транслокації мікроорганізмів через кишкову стінку і виникнення додаткових ускладнень, але в тих клінічних ситуаціях, де даний спосіб годування утруднений, здійснюється парентеральне введення різних засобів, які для цього призначені. У дорослих застосовують також і вітчизняні живильні суміші – інпіти (основний, вітамінний та білковий). Для прикладу скажу, що потреба хворого в стадії септикотоксемії з площею опіків до 30% – у середньому 4000 ккал на добу, тому необхідно використовувати висококалорійні суміші, але ефект від їх застосування часто залежить від вихідного стану організму, тяжкості ушкодження, стадії опікової хвороби. 

– Як здійснюється реабілітація опікових хворих?

Г.П.: Реабілітація хворих, які перенесли опікову хворобу, проходить у два етапи – консервативного і оперативного. 
Консервативний етап триває близько одного року. Частково він здійснюється на базі санаторію «Авангард», який розташований у м. Немирові. Курс реабілітації – 24 дні, з використанням усіх сучасних методів – родонових ванн, фізіотерапевтичних, лікувальної фізкультури, масажу тощо. Кожного року тут лікуються по 20-25 постраждалих дорослих та дітей з нашого опікового центру. 
Оперативну реабілітацію проводять в опіковому центрі через 8-12 місяців після отримання опіків з використанням сучасних методів оперативного відновного лікування (сучасних пластичних операцій, методів балонної пластики – «вирощування шкіри»). У нашому центрі виконують різні види дермопластики, для цього ми використовуємо ліофілізовану свинячу шкіру, амніотичну оболонку і власну шкіру хворого.

– Чи є відмінності в тактиці лікування опікових хворих у порівнянні із закордоном?

А.В.: Тактика лікування і стратегія ведення опікової хвороби однакові як у нас, так і за кордоном, але в кожній стадії повинні використовуватися технології, що необхідні на даному рівні. Якщо порівняти успіхи лікування опікових хворих у нас з результатами в інших країнах колишнього СРСР, то ми знаходимося на одному з перших місць.

– У такому разі, чи можливо було пролікувати у нас таку пацієнтку, як Настя Овчар, що для цього потрібно? 

А.В.: Настя Овчар отримала 80% глибоких, тяжких опіків. Така травма практично несумісна з життям. Лише через 4 години від моменту отримання опіків її доставили в опікове відділення м. Харкова, а це завеликий час при таких ушкодженнях. Так сталося через недосконалу державну систему надання допомоги сільському населенню. Доставили її до Харкова у критичному стані, зразу ж їй було розпочато протишокову терапію. Після стабілізаціїї загального стану виконали перший етап хірургічної допомоги – некротомію і некректомію, поклали на уражені ділянки тимчасові покриття – ксеношкіру, що виготовляється в Тернополі. За державні кошти дозволено закуповувати 1000 см2 вартістю у 300 гривень. Для такої дитини потрібно було 3500-4000 см2. Для Насті відразу ж організували пост, на якому цілодобово чергував лікар-анестезіолог, проводився цілодобовий моніторинг і виконувалися необхідні лабораторні дослідження. У цей час фактично весь Харків працював на неї. Георгій Павлович Козинець виїжджав на місце в п’ятницю (18.03.), планувалось, що після повної стабілізації стану дитину переведуть до м. Києва у вівторок-середу, але хвору доставили до опікового центру в неділю близько 17:00. У понеділок у нашому опіковому центрі їй виконали наступний етап операції. І саме на цьому етапі постало питання про переведення ії за кордон, бо враховуючи об’єм уражень і тяжкість стану, шансів у нас на успішне лікування не було. У нашій практиці є досвід і позитивні результати лікування при 75% опіків, із них 60% – глибоких. У випадку з Настею ми не встигали з аутодермопластикою, бо в неї відбувалося виражене виснаження резервів організму. Крім того, питання про вирощення кератиноцитів у такій кількості є нереальним у наших умовах, бо технології практично невідпрацьовані і не такі, як хотілося б. Лише у Бостоні можна було виростити кератиноцити. Щоб це зробити, потрібно взяти не пізніше перших чотирьох годин другої доби ділянку шкіри потерпілого, подрібнити її, потім посадити на середовище і вирощувати, а через те що це питання не вирішили в Харкові, було вже запізно щось робити і в центрі. Потім у нас виникло інше питання: куди везти? У Берліні поставили умову – 250 тис. євро за 10 днів лікування, тобто одна доба перебування такого хворого в стаціонарі коштує 25-35 тис. євро. Мюнхен поставив ще більші тарифи. Для порівняння скажемо: у нас вартість ліжко-дня (ті кошти, які виділяються державою) за 2004 рік становила у відділенні для дорослих 68,27 грн., для дітей – 71,08 грн., реанімаційні ліжка – 306,36 грн., у тому числі медикаменти: для дорослих – 7,94 грн., для дітей – 6,30 грн., для реанімації – 153,18 грн. Але Бостонська клініка одразу дала добро на госпіталізацію після того, як ознайомилася з даними про стан хворої і характер уражень. Велику роль у вирішенні питання про госпіталізацію відіграв секретаріат Президента і сам Президент. Літак запропонував румунський президент, бо умови, які є в цьому літаку, відповідали необхідним вимогам – підтриманню специфічного для даної ситуації мікроклімату і необхідного технічного забезпечення. Супроводжували Настю завідувач відділення шокової реанімації Володимр Володимирович Калашніков та комбустіолог Ольга Миколаївна Коваленко. Вразив і той факт, що практично за добу США відкрило візи для наших супроводжуючих. Коли вони прибули до Бостона, спеціалісти клініки були вражені тими успіхами і тою роботою, яку виконали наші лікарі. Тут Насті виконали наступний етап оперативного лікування – аутодермопластику, для чого використали шкіру волосистої частини голови і частково шкірний покрив стоп. Це було можливо в їхніх умовах, бо вони використовують дерматоми, що роблять надтонкі зрізи – 0,0015 мкм (для порівняння наші дерматоми роблять зрізи 0,1 мкм), таким чином було накрито 30% ураженої шкіри. Хотілося зазначити, що велику частину враженої шкіри накрили в наших умовах, для чого використали шкіру матері. Цей факт відіграв величезну роль і підготував основу для проведення успішного лікування в Бостоні. Бостонська клініка славиться унікальними технологіями виготовлення тимчасових шкірних покривів, вирощенням фібробластів і кератиноцитів. Крім того, у них є умови для повноцінного моніторингу як під час оперативного лікування, так і під час інтенсивної терапії в необхідній кількості і для виконання будь-коли різних лабораторних і клінічних досліджень. В їхніх умовах також є можливість підтримувати специфічний мікроклімат в операційній для роботи з такими хворими, як Настя. Наприклад, температура в операційній підтримувалась у межах 43 оС, у наших умовах це нереально. Крім того, усі в/в інфузії виконуються через інфузомати, керування якими здійснюється через центральний комп’ютер, що знаходиться на посту. Звичайно, якби в нас були такі можливості, то ми цю дівчинку залишили б у себе. 

На завершення ми запитали в обох співрозмовників, чи можна мати центр, аналогічний Бостонському, в Україні.

– Нині йдеться про створення державного опікового центру. Створити його можна, але утримувати за рахунок бюджетних коштів неможливо, для цього необхідні декілька джерел фінансування – бізнес, держава та інші структури, треба розробити специфічну систему оподаткування, відповідну законодавчу базу. Для його створення потрібно від 47 до 57 млн. доларів, враховуючи будівництво і повне укомплектування всім необхідним обладнанням. Такий заклад можна створити і на базі міського опікового центру, головне – розробити адекватну інфраструктуру, зробити асептичні палати, укомплектувати їх сучасним обладнанням, створити лабораторію по культивуванню тканин для подальшого виконання реконструктивних операцій. У нас є спеціалісти, які можуть це робити і мають бажання працювати. Якщо такий центр буде створено, це стане величезним проривом у сучасній системі охорони здоров’я України, тоді ми самі зможемо адекватно і повністю лікувати таких хворих, як Настя Овчар, і у нас відпаде потреба шукати будь-де допомоги.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...