Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

27.03.2015

На конгрессе Европейского общества кардиологов, прошедшем 31 августа 2003 года в Вене, были представлены обновленные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике, которые актуальны и по сей день. Среди нововведений следует отметить систему оценки риска Heart SCORE, в основу которой положены хорошо известные по предыдущей версии рекомендаций 1998 года шкалы с «квадратами», отражающими риск в зависимости от пола, возраста, уровня холестерина, систолического артериального давления (АД) и курения.

Предварительные объяснения к оценочным шкалам
Существенное отличие этой шкалы (рис. 1, 2) состоит в том, что показатели риска были рассчитаны не по данным исследования американской популяции города Фрэмингем (как в предыдущей версии), а на основании данных 12 европейских исследований, включавших 205 тысяч человек из стран Европы. Более того, создано два варианта таблиц для стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ. В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании статистических данных. В качестве показателя риска выступает такая твердая конечная точка, как вероятность смерти пациента от ССЗ в ближайшие 10 лет жизни. В предыдущих рекомендациях определяли риск только для осложнений коронарной болезни сердца (КБС).
У молодых пациентов, помимо определения риска на ближайшие 10 лет, необходимо оценивать проецирование сочетания факторов риска пациента на возраст 60 лет. В рекомендациях предлагаются более гибкие целевые уровни холестерина (ХС), причем при высоком риске они снижены.

Приоритеты (основные объекты) профилактики в клинической практике согласно Европейским рекомендациям
1. Больные с явной КБС, заболеваниями периферических артерий или сосудов головного мозга. 
2. Бессимптомные больные с высоким риском развития атеросклеротических ССЗ:
а) с множественными факторами риска, обусловливающими риск смерти от ССЗ на протяжении 10 лет ≥5%;
б) с выраженным одним фактором риска: ХС – 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП – 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД– 180/110 мм рт. ст.;
в) с сахарным диабетом 2 типа (или 1 типа с микроальбуминурией). 
3. Близкие родственники:
а) больных с рано проявившимся атеросклеротическим ССЗ;
б) не имеющих симптомов заболевания, но с особенно высоким риском. 
В рекомендациях указывается, что уровень общего холестерина (ОХС) у здорового человека должен быть ниже 5 ммоль/л, а уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – ниже 3 ммоль/л (табл.). Для пациентов с клиническими проявлениями ССЗ или сахарным диабетом целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП снижены до 4,5 и 2,5 ммоль/л и менее соответственно. 
Целевые уровни для триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) не определены, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а также при выборе гиполипидемической терапии. Повышенным считается риск при уровне ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин; а также при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л.

Заключительные объяснения. 
Профилактические подходы
Пациентам без симптомов, но с несколькими факторами риска развития ССЗ и с уровнями ОХС и ХС ЛПНП близкими к 5 и 3 ммоль/л соответственно в большинстве случаев удается уменьшить риск при дальнейшем снижении ОХС до 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП до 2,5 ммоль/л с помощью небольших доз гиполипидемических препаратов. Однако у той же категории населения, но с высоким уровнем ХС указанные «новые» целевые уровни не должны быть использованы. Дело в том, что для достижения таких уровней липидов в данном случае требуются высокие дозы препаратов, а эффективность подобного подхода у этой категории пациентов не доказана.
У бессимптомных пациентов в первую очередь необходимо определить общий риск смерти от ССЗ и выявить модифицируемые компоненты – факторы риска. Если риск смерти от ССЗ < 5% в ближайшие 10 лет и ожидаемый риск не превышает 5% в возрасте 60 лет, то такому пациенту необходимо дать рекомендации по соблюдению диеты, увеличению физической активности и прекращению курения для поддержания риска на низком уровне. Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет. Следует подчеркнуть, что сказанное выше не относится к пациентам с семейной гиперхолестеринемией: при уровнях ОХС > 8 ммоль/л и ХС ЛПНП > 6 ммоль/л таких больных переводят в группу высокого риска.
В том случае если 10-летний риск смерти от ССЗ составляет 5% и более или если у данного пациента ожидается такой риск в возрасте 60 лет, необходимо провести полный анализ липидного спектра. Пациенту дают советы по изменению образа жизни, особенно диеты.
Если в результате коррекции образа жизни уровни ОХС и ХС ЛПНП у пациентов снижаются до 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ – до 5% и ниже, то таких пациентов рекомендуется наблюдать, не применяя дополнительные методы исследований, ежегодно проводя оценку риска. Напротив, если риск сохраняется на уровне 5% и выше, назначают лекарственные препараты, даже если достигнуты первоначальные целевые уровни ХС. У пациентов с сохраняющимся высоким риском целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП должны быть < 4,5 и < 2,5 ммоль/л соответственно. Как уже было сказано, это не относится к пациентам с высокими уровнями ХС перед назначением препаратов.
В первые клинические исследования, в которых был продемонстрирован положительный эффект гиполипидемической терапии статинами на выживаемость, были включены пациенты моложе 70 лет при уровне ОХС > 5 ммоль/л. В нескольких недавно закончившихся исследованиях получен эффект и у более пожилых больных и при меньших уровнях ХС.
Некоторые пациенты нуждаются в комбинированной гиполипидемической терапии. У пациентов с сочетанной патологией, которым необходимы несколько лекарственных препаратов, полипрагмазия становится серьезной проблемой и требует соответствующего клинического подхода. У некоторых пациентов целевых уровней ХС не удается достичь, несмотря на максимальную терапию. Тем не менее, клиническую эффективность гиполипидемических препаратов отмечают и в этой группе больных в той мере, в какой удается снизить уровень липидов.
Помимо коррекции липидных показателей, в рекомендациях большое внимание уделено другим факторам риска ССЗ, в частности повышенному артериальному давлению. Приведенная схема (рис. 3) основана на совместных рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертонии и Европейского кардиологического общества, опубликованных в июне 2003 года. 

P.S. На сайте Европейского кардиологического общества опубликована интерактивная программа для определения индивидуального риска (http://www.escardio.org/knowledge/decision_tools/heartscore) и целей терапевтических вмешательств на основе данных, полученных в 12 эпидемиологических исследованиях, проводившихся в европейских странах, включивших более 200 тыс. человек и посмертных эпикризов 7934 пациентов, умерших вследствие ССЗ.

Литература
1. Conroy et al. Eur Heart J., 2003, 24:987-1003.
2. www.escardio.org
3. www.athero.ru/esc_recoms.htm

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...