27 березня, 2015
Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії
3. Обстеження хворого на артеріальну гіпертензію
Обов’язкове обстеження повинно проводитися усім хворим з підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику.
Воно складається з: 1) збору анамнезу, 2) фізикального обстеження, 3) лабораторно-інструментального обстеження:
– вимірювання АТ на обох руках;
– вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років);
– аускультація серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;
– аналіз крові загальний;
– аналіз сечі загальний;
– аналіз сечі за методом Нечипоренка (Аддіс-Каковського, Амбурже);
– рівень креатиніну в плазмі крові;
– рівень калію та натрію в плазмі крові;
– рівень цукру в плазмі крові;
– рівень холестерину та тригліцеридів у плазмі крові;
– реєстрація ЕКГ;
– офтальмоскопія очного дна;
– ультразвукове дослідження серця та нирок.
Методика вимірювання артеріального тиску
• Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися у спокійному оточенні після 5-хвилинного відпочинку.
• Протягом 30 хвилин до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити каву.
• Манжета має охоплювати не менш ніж 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети веде до завищення показників АТ, занадто широкої – до їх заниження. Стандартна манжета (12-13 см у ширину та 35 см у довжину) використовується в осіб з нормальними та худими руками. В осіб з мускулистими або товстими руками повинна застосовуватися манжета 42 см у довжину, у дітей віком до п’яти років – 12 см у довжину.
• Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.
• Спочатку визначають рівень САТ пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на а. rаdіаlіz і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація. Той показник, при якому вона з’являється знову під час випускання повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов’язаної з «аускультативним провалом» (зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи). Повторно повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно.
• Випускають повітря повільно – 2 мм за секунду і визначають І фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і ДАТ. При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0 за ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ округлюють до найближчих 2 мм.
• Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-3 хвилини. При розходженні результатів більш ніж на 5 мм рт. ст., необхідно зробити повторні виміри через декілька хвилин.
• При першому вимірюванні АТ слід визначити на обох руках, у положенні стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, які точніше відповідають внутрішньоартеріальному АТ.
• Вимірювання АТ на першій та п’ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов’язково проводити у хворих похилого віку, з цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї.
Амбулаторне моніторування артеріального тиску
Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення артеріального тиску за методом М.С. Короткова, запропоноване ще в 1905 році. У 80-х роках у клінічну практику було впроваджено метод амбулаторного моніторування артеріального тиску, який дозволяє визначати його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те, що ураження органів-мішеней у хворих з гіпертензією тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими вимірами в умовах клініки.
Для нормального добового профілю артеріального тиску в осіб з нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску в нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної артеріальної гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту міокарда у хворих з АГ.
Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діа-столічного тиску за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників артеріального тиску, що перевищують норму) та площу під кривою денного та нічного артеріального тиску, що перевищує нормальні значення. Визначають також варіабельність тиску в зазначені періоди доби (визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження нічного АТ по відношенню до денного), величину та швидкість ранішнього підвищення АТ. Денним артеріальним тиском вважається тиск у період з ранку до нічного сну (як правило, з 7:00 до 22:00), нічним – у період нічного сну (найчастіше з 22:00 до 7:00). Удень тиск вимірюють кожні 15-30 хвилин, уночі – кожні 30-60 хвилин.
Значення артеріального тиску, отримані при амбулаторному моніторуванні, дещо нижчі, ніж при вимірюванні в клініці.
«Офісний тиск» 140/90 см рт. ст. приблизно відповідає середньодобовому 125/80 мм рт. ст.) (табл. 4).
Нормальним вважають середній АТ удень <135/85 мм рт. ст., уночі <120/75 мм рт. ст.
Результати амбулаторного моніторування дозволяють оцінити тривалість антигіпертензивної дії фармацевтичних препаратів. Для цього використовують індекс мінімум/максимум (в англомовній літературі trough/peak ratio), який вираховують як частку від ділення величини зниження тиску через добу після прийому препарату на величину максимального зниження тиску протягом доби. Якщо відношення залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше за 0,5 (тобто менше 50%), це свідчить про недостатню дію препарату в кінці міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну гіпотонію на максимумі дії.
Амбулаторне моніторування АТ рекомендується застосовувати для діагностики:
• «гіпертензії білого халата»;
• гіпертензії, рефрактерної до лікування;
• епізодів гіпотензії на фоні терапії;
• нічної гіпертензії;
• для верифікації АГ у вагітних;
• для визначення внеску плацебо-ефекту в зниження АТ під час антигіпертензивної терапії у рандомізованих плацебо контрольованих дослідженнях.
4. Тактика лікаря у разі виявлення артеріальної гіпертензії
Стратифікація ризику. Максимально корисною для хворого визнана стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий унаслідок підвищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику, наведених у таблиці 5. Виділяють декілька груп ризику (табл. 6).
До групи звичайного ризику відносять осіб з тиском, меншим за 140/90 мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно невисоким, виділено як групу низького додаткового ризику. Її складають особи з тиском < 140/90 мм рт. ст., які мають 1-2 фактори ризику атеросклерозу, а також хворі з м’якою АГ (АТ 140-159/90-99 мм рт. ст.) без додаткових факторів ризику. Підвищення АТ до 160-179/ 100-109 мм рт. ст. підвищує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже становлять групу помірного додаткового ризику, якщо в них немає ураження органів-мішеней або супутніх серцево-судинних захворювань. Якщо ж ці фактори наявні – ризик стає високим або дуже високим.
Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни «низький», «помірний», «високий» та «дуже високий» ризик означають 10-річну вірогідність серцево-судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20%, 20-30% та > 30% відповідно.
З 2003 року в практику європейської кардіології впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SСОRЕ, яка дозволяє передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10 років. Шкала SСОRЕ відповідає такій вірогідності фатальних серцево-судинних ускладнень: низький ризик < 4%, помірний 4-5%, високий 5-8% та дуже високий ризик > 8%.
Коли починати лікування? Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт. ст. чи вищий, необхідно перш за все переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2-3 рази протягом місяця. Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий тиск (180/110 мм рт. ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней або супутні захворювання, указані в таблиці 4, або 3 чи більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони становлять групи високого та дуже високого ризику ускладнень.
Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях
≥ 160/100 мм рт. ст., слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90 – 155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають у тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 3-12 місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (≥140/90 мм рт. ст.). Як видно з таблиці стратифікації ризику хворих на АГ, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями, а саме: цереброваскулярними хворобами (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хворобами серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураженням нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураженнями периферичних артерій; тяжкою ретинопатією; цукровим діабетом. Хворі на АГ з указаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.
До якого рівня знижувати артеріальний тиск? Слід намагатися досягти повної його нормалізації, тобто зниження до рівня, нижчого за 140/90 мм рт. ст., а у хворих на цукровий діабет – нижчого за 130/80 мм рт. ст. Цей принцип базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням артеріального тиску.
Виняток становлять особи з тяжкою гіпертензією (інколи й з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ. На рисунку 1 демонструється викладене у спрощеному вигляді, прийнятному для повсякденної лікарської практики.
Далі буде.