27 березня, 2015
Минздрав решительно настроен на реформу
Здравоохранение всех без исключения стран мира находится в перманентном состоянии реформирования. Связано это с рядом причин, прежде всего с возрастающими расходами на лечение. В бедных и развивающихся странах причина кроется в бюджетном дефиците, в богатых – в их неготовности экономить на качестве медицинских услуг при растущем благосостоянии. Росту затрат на здравоохранение способствует старение населения, появление новых технологий с использованием дорогостоящих лекарственных средств и медицинских приборов.
Политика сдерживания роста затрат актуальна для всех стран, однако анализ экспертов показывает, что во всех странах выделяемые средства расходуются нерационально. В США, где тратятся астрономические суммы на здравоохранение (14-15% ВВП), большинство американцев недовольны медицинским обслуживанием и ратуют за его реформу. Как полагают аналитики, из 1 трлн. 400 млрд. долларов, которые американцы потратили в 2004 году на лечение болезней, более четверти вылетело на ветер (экстраадминистративные расходы, рекламирование 1500 страховыми компаниями своих услуг и т. п.).
В Англии с 2002 года ежегодный прирост расходов составляет 18 млрд. фунтов стерлингов, во Франции – 10 млрд. евро. Во многих странах Восточной Европы существующие системы страхования здоровья оказались неэффективными. Здравоохранение стран, где реформы в ответ на меняющиеся условия отсутствуют, разрушается до основания.
Здравоохранение Украины в последние 10 лет реально не реформировалось. Весь этот период оно напоминало клиническую картину беременности в преддверии родов: с приходом очередного министра схватки учащались, становились болезненными, однако плод так и не спешил появляться. Чем же разродится отечественное здравоохранение – мертворожденным, хилым или здоровым ребенком? Теперь уже ждут все: терпеливые пациенты, правительство и медицинские работники. Всем стало ясно, что предыдущие «беременности» были ложными, а имитация схваток – не более чем пустой пиар. «Переношенная» проблема требует радикального решения, поскольку на плавные маневры времени нет.
Собравшиеся в конце апреля 2005 года на коллегии Минздрава руководители региональных органов здравоохранения поняли, что в их застоявшейся жизни грядут радикальные перемены. Речь министра здравоохранения Украины Николая Полищука не оставила и тени сомнения. Обращаясь к присутствующим, министр отметил, что коллегия проходит в историческое время – 100-дневной оценки результатов деятельности новой власти.
В своем докладе министр Полищук отметил: «Казалось бы, объем затрат на здравоохранение из года в год увеличивается, как и затраты на лечение одного жителя, но этого не почувствовал ни один врач, также как ни один житель нашей страны. Возникает вопрос: почему?
Эксперты ВОЗ доказали, что объективно потребность населения в медицинской помощи соответствует модели постройки пирамид. Из каждой тысячи жителей на протяжении месяца у 750 возникают те или иные проблемы со здоровьем, из них 250 человек нуждаются в консультации врача первичного звена, из числа которых 5 – необходима консультация специалиста, 9 – госпитализация и только 1 – оказание помощи в высокоспециализированном центре.
Потребность в первичной помощи – наибольшая, в специализированной – меньше, а в высокоспециализированной – еще меньше, что должно проявляться и в соответствующей структуре медицинских услуг.
К сожалению, пирамида распределения финансовых ресурсов оказывается перевернутой: до сих пор 80% средств поглощает стационарная помощь, 15% – амбулаторно-поликлиническая, а на долю первичной остается только 5%, в то время как в развитых странах все наоборот. Следует подчеркнуть, что в структуре расходов основная доля приходится на зарплату избыточных по численности врачей и содержание учреждений здравоохранения (коммунальные платежи, ремонт и т. п.).
По данным И. Шеймана, в хорошо организованной системе здравоохранения страны врачи общей практики прямо или косвенно могут контролировать 70-80% общих расходов на охрану здоровья, расходы на их собственную деятельность – около 20%. На уровне первичной медицинской помощи начинается и заканчивается 90% всех случаев медицинских вмешательств.
Всем понятно, что в существущей до сих пор украинской системе здравоохранения больной остается лишним. Система работает сама на себя. В медицинских учреждениях, а именно в стационарах, куда направляется 80% средств, ни количество коек, ни койко-дни не сокращаются много лет. И всем понятно почему.
Простое увеличение расходов на систему охраны здоровья ничего не даст. Еще один риторический вопрос: почему же на протяжении 10 лет идут только разговоры, а преобразования в отрасли так и не начаты. Ответ простой: нет заинтересованности корпоративных групп – управленцев здравоохранения всех уровней, врачебной элиты, фармацевтических компаний.
Необходима немедленная реформа здравоохранения, поскольку состояние дел в системе охраны здоровья не устраивает никого: ни власть, ни общество, ни саму отрасль».
Далее Николай Полищук сосредоточил внимание на путях реформирования отрасли. То, что необходимы дополнительные средства из бюджета государства, не вызывает никаких сомнений. И этих средств, согласно данным ВОЗ, должно быть выделено не менее 30 долларов на одного жителя страны, если выделить меньше, то вообще ни о какой системе охраны здоровья вести разговор нельзя. Но 30 долларов – тоже очень мало, поэтому ВОЗ рекомендует привлекать дополнительные средства в таком же размере в виде обязательного медицинского страхования или медицинских касс. Кроме финансирования, обязательная часть реформы – повышение структурной эффективности здравоохранения. Кстати, это то, чего не было сделано в России. И хотя там было введено обязательное медицинское страхование, 10-летний опыт показал, что никаких результатов не было достигнуто, потому что не сделано другой обязательной части преобразований отрасли – и многочисленненные (как и у нас) койки, врачи, стационары «всосали» выделенные средства, как песок.
Основную часть ответственности за возможное уменьшение глобальной тяжести болезней несет первичная медико-санитарная помощь. В последние годы в Украине обозначилось стратегическое направление ее развития, основанное на модели общая практика/семейная медицина.
Ситуация, сложившаяся с введением врача общей практики/семейного врача в обслуживание населения, неудовлетворительна. Это объясняется несколькими причинами:
– неудовлетворительной подготовкой врача общей (семейной) практики;
– отсутствием разработанных схем работы семейного врача, его юридических прав и ответственности;
– невозможностью быть юридическим лицом, работающим согласно договорам как с пациентами, так и с узкими специалистами учреждений разного уровня;
– органы местного управления не информированы о преимуществах семейных врачей.
Семейному врачу отведены следующие функции:
– оказание медицинской помощи амбулаторно, дома, в дневном стационаре, в семейной амбулатории;
– осуществление диспансеризации пациентов, экспертиз по временной нетрудоспособности, мониторинг уровня и качества здоровья, проведение медико-профилактических и санитарно-образовательных мероприятий;
– организация оказания медицинской помощи пациентам на втором и третьем уровнях.
Предварительные условия для реформирования первичной медицинской помощи таковы: обучение врачей, открытие учреждений первичного звена и обеспечение их всем необходимым оборудованием.
Но даже хорошо подготовленный и обеспеченный материальной базой семейный врач не выполнит возложенные на него задачи, если не будет иметь экономической мотивации и риска потерять пациентов.
Необходимо сменить правовой статус учреждений первичной медико-санитарной помощи и предоставить им юридическую и экономическую самостоятельность. На базе поликлиник и их филиалов следует создать независимые организации первичной медицинской помощи и предоставить им статус медицинских предприятий.
Учреждения первичной медицинской помощи могут иметь любую форму собственности: государственную, коммунальную, коллективную и частную.
Основные типы учреждений первичной медицинской помощи, наверное, должны быть такие: амбулатории общей практики/семейной медицины; общеврачебная практика (индивидуальная, групповая); отделения общей практики/семейной медицины в поликлинике; центры общей практики/семейной медицины (центры здоровья).
Необходимо решить вопрос о способе формирования контингента обслуживания врачом общей практики/семейным врачом. Территориально-участковый принцип формирования должен быть заменен свободным выбором врача общей практики/семейного врача пациентом или свободным прикреплением пациента к врачу общей практики/семейному врачу. Выбор оформляется документально и является своеобразным договором между пациентом и врачом.
В развитых странах мира, по данным ВОЗ, осуществление финансирования первичного звена создает стимулы как для более эффективного использования ресурсов в самой первичной медико-санитарной помощи, так и вынуждает использовать рыночные механизмы, работать на все звенья системы здравоохранения (поликлиники, стационары, высокоспециализированные учреждения), на совсем другой конечный результат – улучшение здоровья и увеличение долголетия всего населения страны, а не увеличение койко-дней, оборота коек, посещений
и т. д.
Суть этого подхода в том, что организации первичной медицинской помощи получают средства от финансирующей стороны на объем медицинской деятельности, который они могут контролировать, а именно:
– на комплексные амбулаторно-поликлинические услуги, включающие оказание услуг собственными силами, амбулаторные услуги специалистов, диагностические исследования, неотложную помощь;
– на часть стационарной помощи (при четко определенном перечне некритических для здоровья состояний).
Фондосодержание создает принципиальные возможности для интеграции системы медицинской помощи разных уровней, потому что звено первичной медико-санитарной помощи несет ответственность не только за свою непосредственную работу, но и за выполнение организационно-диспетчерской функции.
Реформы в здравоохранении в целом и в системе первичной медицинской помощи в частности не могут быть полноценными без кардинальных изменений в оплате труда медицинского персонала. Результаты реформирования в значительной степени зависят от того, насколько экономические мотивации будут стимулировать медицинский персонал к эффективной работе.
Одно из главных направлений преобразований здравоохранения – переход от администрирования и содержания подведомственных медицинских учреждений к договорным отношениям между заказчиком и исполнителем, между потребителями и поставщиком медицинских услуг.
Организация первичной медико-санитарной помощи базируется на договорных отношениях с другими звеньями медицинской помощи.
Заключение контрактных соглашений способствует, во-первых, расширению полномочий учреждений первичного звена по отношению к больницам и специалистам, во-вторых, обеспечению строгого контроля по расходованию средств, которые выделяются на стационарную и специализированную помощь.
Составляющей описанной модели является обеспечение и контроль качества первичной медико-санитарной помощи: стандартизация медицинской практики, экспертиза ее качества, внедрение системы управления качеством по стандарту ISO-9000|2000.
При социологическом опросе 74% жителей Украины отдали предпочтение возможности обращаться за медицинской помощью к одному врачу, который обслуживает семью, – семейному.
Западноевропейские больницы на сегодняшний день сосредоточены в основном на лечении острых случаев, тогда как больницы в Украине продолжают выполнять функции социальной опеки и охраны здоровья. В специализированных отделениях стационаров находятся пациенты, которым необходима интенсивная терапия, и выздоравливающие, а также те, кому требуется преимущественно уход, и обреченные больные (в терминальной стадии).
Стационары предлагается дифференцировать по следующему принципу:
– больницы для интенсивного краткосрочного лечения и ухода за пациентами с острыми заболеваниями и острыми расстройствами;
– отделения и больницы долгосрочного пребывания для лечения хронических больных и их реабилитации;
– учреждения медико-социальной реабилитации;
– больницы сестринского ухода и хосписы.
Больницы интенсивного лечения для острых больных должны стать основным типом учреждений в реформированной системе стационарной помощи. В больницах интенсивного лечения она самая дорогая, поскольку в этих учреждениях концентрируется сложное диагностическое и лечебное оборудование, используются интенсивные технологии, обеспечивается интенсивный круглосуточный врачебный уход. Это – хорошо оснащенные больницы общего профиля, которые предоставляют интегрированные медицинские услуги.
Реформа здравоохранения предусматривает и профессиональную защиту медицинских работников. Для этого следует активнее создавать ассоциации врачей».
Министр обратил особое внимание на вопросы медицинского образования: «Существует ряд проблем здравоохранения, которые требуют научного решения в первую очередь. Главные из них – создание системы подготовки специалистов-менеджеров здравоохранения и системы стандартизации в здравоохранении.
На сегодняшний день реформа здравоохранения планируется не только в Украине, но и во всех странах Европы, потому что нынешние реалии требуют совсем нового образования – как дипломного, последипломного, так и непрерывного профессионального роста.
Приведу такой пример. Принципы преподавания 150-летней давности – еще от Н.И. Пирогова! Факультетов тогда было 3, у нас сейчас – 7, и это не означает, что нам не нужны педиатры или психологи, или спортивные врачи. Они нам очень нужны! Но их подготовка должна осуществляться на последипломном этапе. Количество часов сопоставляется таким образом: у нас их почти на треть больше, как и количество дисциплин.
В вузах не преподают биостатистику, клиническую эпидемиологию, медицинский менеджмент, рыночную экономику и многое другое. Наши студенты очень плохо знают иностранные языки. Мы напрасно тратим время на религиеведение, политологию и другие предметы.
Как построено современное медицинское образование в Европе? Первый этап – додипломное медицинское образование продолжительностью 6 лет, или 5500 часов, которое осуществляется согласно требованиям Национальных стандартов образования и стандартам Всемирной федерации медицинского образования. Ответственность за качество подготовки несут вуз плюс Министерство образования и науки, Министерство здравоохранения. Второй уровень – последипломное медицинское образование, которое длится от 1 до 10 лет и соответствует требованиям стандартов образования, Всемирной федерации медицинского образования, стандартам медпомощи. Ответственность за образование несут вуз, клиника + интерн, ординатор + ассоциации и Министерство здравоохранения. Следующий уровень – непрерывное профессиональное развитие врача в течение всей карьеры (30-40 лет) согласно требованиям Всемирной федерации медицинского образования, стандартам медпомощи, достижениям науки. Ответственность: врач + ассоциации, Министерство здравоохранения.
Хочу обратить внимание на ответственность, особенно на третьем уровне – непрерывного профессионального развития. Врач сам, а не государство, должен заботиться о своих знаниях, а государство следит за его компетенцией.
Нам предстоит немедленно заполнить рынок труда врачами первичного звена, создать реальные условия для проведения национального конкурса – отбора на второй этап интернатуры (резидентуры) по базовым врачебным специальностям.
Цель реформы медицинского образования – обеспечение населения эффективной и качественной лечебно-профилактической помощью, а также усовершенствование системы медицинского образования, гармонизированной в соответствии с требованиями ЕС».
Итак, министр дал установку на реформу. Организаторы здравоохранения районного масштаба расходились с коллегии в задумчивости, гадая, где бы найти тот спасительный архимедов рычаг, чтобы безболезненно вернуть в естественное положение деформированную пирамиду здравоохранения.
Направление реформирования и последовательность шагов известны, и Николай Полищук, будучи председателем Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения, говорил об этом неоднократно на протяжении пяти лет. Теперь, когда есть политическая воля к проведению реформ во всем обществе, самое время перейти от слов к делу в области медицины.
Реформа должна исходить не от денег, а служить больному. Вопрос, почему украинцы живут мало и много болеют, следует адресовать не только Минздраву и врачам, которые должны научиться правильно лечить, но и центральной и региональной власти, от которой здоровье нации зависит даже в большей степени. В ходе реформ врачи должны овладеть стандартами лечения и научиться эффективно расходовать государственные средства, а гражданам должно, наконец, стать ясно, какую именно медицинскую помощь, в каком объеме и какого качества можно получить бесплатно, а за что необходимо платить.
Украина имеет глубокие исторические корни земской/семейной медицины. Каждый врач должен работать на своем профессиональном уровне. Простыми проблемами, которые превалируют в работе лечебных учреждений, должны заниматься если не средний персонал, то врачи первичного звена.
Реформа здравоохранения предусматривает развитие в крупных городах Украины высокотехнологичных центров, оснащенных по последнему слову науки и техники. Там, где в диагностике и лечении будут бессильны врачи первой линии, им помогут специалисты.
Конечно же, следует вернуться к профилактической медицине, которая резко удешевит медицинские затраты. И проводить ее должны сегодня в основном по современным анализам, с помощью которых можно задолго предсказать развитие сахарного диабета, ревматоидного артрита, рака, ИБС, атеросклероза и других болезней. Всеобщая диспансеризация помогла советским врачам ликвидировать бесконтрольное распространение, например, туберкулеза, вести серьезную борьбу с ревматизмом с помощью бициллинопрофилактики – и это некогда распространенное заболевание стало редким. Ослабили борьбу с венерическими заболеваниями, раскрепостили «либидо» и получили десятикратное увеличение заболеваемости. Об активной пропаганде здорового образа жизни тоже не стоит забывать. У населения исчезли даже такие элементарные навыки, как необходимость мыть руки перед едой. Как показывает история, нерешаемых проблем в здравоохранении нет. Если цель поставлена правильно, проблема решается последовательно, то результаты очевидны.
Высокооплачиваемый за рубежом врач и в Украине должен получать достойную зарплату, однако каждый должен понимать, что зарплата должна исходить не от размера ставки, койко-дня и так далее, а от объема и эффективности работы. Новые контрактные условия позволят иметь высокую зарплату.