27 березня, 2015
Роль пробіотиків у профілактиці і лікуванні захворювань у дітей та дорослих
З давніх часів у медицині використовувалися препарати, які містять нормальну мікрофлору. Ще у 1907 році І. Мечніков писав, що численні асоціації мікробів, які заселяють кишечник, значною мірою визначають духовне і фізичне здоров’я людини. Він довів, що шкіра й слизові оболонки вкриті біоплівкою, яка містить сотні видів мікробів. У 1908 році за серію робіт у цьому напрямі І. Мечніков отримав Нобелівську премію.
У 1965 році D.M. Lilly та R.H. Stilwell запропонували термін «пробіотик», яким користуються для назви фармакологічних препаратів або біологічно активних добавок (БАД), що містять культуру нормальної мікрофлори людини і позитивно впливають на мікробний склад кишок та організм господаря [1]. Однак пробіотичний ефект спостерігається і при застосуванні неживих бактерій або їх ДНК [2]. Більш того, термін «пробіотик» у західній медичній літературі все частіше визначається як «препарат мікробних клітин або їх компонентів з корисним впливом на здоров’я та самопочуття господаря» [3].
На сьогодні створено велику кількість фармакологічних препаратів та БАД, які містять представників нормальної мікрофлори людини. Найчастіше використовують різні штами лакто- та біфідобактерій, непатогенні штами кишкової палички й ентерококів. Крім використання вже відомих штамів, провідні компанії займаються розробкою власних штамів бактерій, які пізніше патентують і виробляють за ліцензіями. Провідну позицію у світі займає Lactobacillus GG, яку вивели два бостонських дослідники – Шервуд Горбаш та Баррі Голдин. Вона називається за першими буквами їх прізвищ [4].
Протягом останніх десятиріч було вивчено велику кількість мікроорганізмів, які могли б застосовуватись у повсякденній медичній практиці в складі пробіотичних препаратів і продуктів харчування, однак тільки деякі з них сьогодні офіційно визначені як пробіотики. Головним критерієм придатності штаму і препарату є пробіотичний ефект, який має бути доведений у сліпих плацебо контрольованих дослідженнях. Цей іспит пройшли Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentum, B. bifidum, Strepto- (Entero-)coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Пробіотик з мінімальними втратами має здолати верхні відділи травного тракту, тому часто виникає необхідність розміщення його в рН-чутливій капсулі або у ліофілізації [5].
Для того щоб пробіотичні препарати позитивно впливали на організм господаря, вони мають колонізувати товстий кишечник, у тому числі і його пристінковий (індигенний) шар. Високоякісні комерційні продукти, такі як кефір, містять мікроорганізми L. bulgaricus и Streptococcus thermophilus, які мають сприятливий ефект, але є транзитними і не заселяють кишок.
Флора кишок істотно впливає на стан здоров’я свого господаря. У чисельних дослідженнях доведено, що менша кількість гастроінтестинальних і інших захворювань у дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні, пов’язана з особливостями флори кишок [4, 6]. Lactobacillus та Bifidobacterium пригнічують зростання патогенних мікроорганізмів за допомогою продукції молочної, уксусної та інших органічних кислот (із закономірним зниженням порожнинного рН кишок), перекису водню, спирту й лізоциму, продуктів зі значною антибіотичною активністю, інтерферонів, інтерлейкіну-1, у той час як штучне харчування сприяє продукції пропіонату, бутирату і встановленню рН, близького до нейтрального. Більш того, Lactobacillus та Bifidobacterium конкурують з потенційними патогенними бактеріями за харчові речовини і місця епітеліальної адгезії. Нормальна кишкова флора сприяє відновленню енергії за допомогою ферментації вуглеводів, бере участь в обміні азоту, сприятливо впливає на розвиток і регенерацію слизової оболонки, всмоктування води і харчових речовин [7]. Беззаперечно доведено, що мікрофлора кишок впливає на фізіологічні процеси слизової оболонки, бар’єрну функцію, системну імунну і запальну відповідь [8]. Зростання інтересу до мікробної флори кишок і її впливу на організм людини спричинили до появи різних рекомендацій щодо корекції біоценозу кишок із застосуванням пробіотиків, нерозчинних харчових волокон, пребіотиків [4].
Комітет ООН по продовольчим питанням і сільському виробництву (FAO) разом із Всесвітньою організацією охорони здоров’я (WHO) опублікували спільний висновок Експертного комітету по оцінці здоров’я і харчових якостей пробіотиків у їжі, включаючи сухе молоко з живими лактобактеріями, в якому визначили, що основні штами пробіотиків первинно належать до двох генерацій: Lactobacillus та Bifidobacterium, які мають вижити при проходженні через травну систему і розмножитися в товстому кишечнику [4]. Було визначено, що всі штами пробіотиків мають бути названі згідно з Інтернаціональним Кодом, внесені до інтернаціональної колекції штамів і їх ідентифікація має здійснюватися за допомогою фенотипічних тестів та генетичними методами визначення ДНК і 16sРНК. Культури штамів рекомендували зберігати у відповідних умовах, періодично проводити їх ідентифікацію і пробіотичні властивості. Було зазначено, що тестування in vitro не може прогнозувати пробіотичну активність штамів в організмі людини, тому її треба визначати в клінічних дослідженнях відповідно до прийнятих стандартів. Позитивний ефект має бути співвіднесений з дозуванням, тривалістю використання кожного продукту або штаму [4]. Аналіз безпечності має включати визначення можливості передачі антибактеріальної або медикаментозної резистентності, властивої деяким пробіотичним мікроорганізмам. Експертна група додатково рекомендувала, щоб сухе молоко і дитячі молочні суміші, які містять живі лактобактерії, зберігали адекватну кількість життєздатних пробіотичних бактерій із стабільними пробіотичними властивостями протягом усього терміну зберігання, щоб на етикетці молочних сумішей були зазначені специфікації мікробних штамів і пропорції життєздатних мікроорганізмів [4]. Твердження щодо їх корисних властивостей мають бути науково обгрунтованими. Пізніше опубліковане «Керівництво по оцінці пробіотиків» додатково підкреслило необхідність оцінки їх безпеки, ризику інфікування в людей зі скомпрометованою імунною системою, ризику розвитку ендокардитів [10]. У свою чергу Французька агенція харчової безпеки (AFFSA) визначила основні принципи безпечного застосування пробіотиків у маленьких дітей, виключивши генетично модифіковані і нежиттєздатні мікроорганізми з формулювання «пробіотик».
У 2004 році Комітет по харчуванню Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) зробив систематичний огляд клінічних досліджень використання дієтичних продуктів, які містять пробіотики, для використання у дітей раннього віку. Для цього було використано три бази даних (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Controlled Trials Register), проаналізовано рандомізовані контрольовані дослідження використання молочних сумішей, спеціальних і лікувальних медичних продуктів, які збагачені пробіотичними бактеріями [4].
У цьому огляді до уваги було взято 6 основних клінічних досліджень: чотири щодо застосування молочних сумішей і два – лікувальних харчових продуктів. Коли до цих досліджень застосували Jadad’s критерії якості [12], то визначили, що тільки одне дослідження відповідало всім необхідним критеріям.
За даними одного високоякісного подвійного сліпого рандомізованого клінічного дослідження 55 дітей у віці від 5 до 24 місяців з постійним медичним спостереженням, яке було проведене у розвинутих країнах, доведено, що застосування дитячих сумішей, збагачених пробіотиками – Bifidobacterium lactis, у кількості 1,9 ґ
108 КУО/г сухої суміші (які мали формальну назву Bifidobacterium bifidus) та Streptococcus thermophilus (0,14 ґ
108 КУО/г сухої суміші), зменшувало поширеність нозокоміальної діареї в дітей порівняно з плацебо (7 проти 31%). Достовірно зменшувався при використанні такої суміші й ризик ротавірусного гастроентериту, діареї [4].
Проаналізовано результати двох менших досліджень у дітей з атопічними діатезами і алергією до коров’ячого молока при штучному і грудному вигодовуванні [13, 14]. У першому дослідженні (n = 27) визначено, що застосування протягом місяця суттєво гідролізованих сумішей, збагачених Lactobacillus GG (5 ґ
108 КУО/г суміші), достовірно зменшує інтенсивність клінічних симптомів дерматиту за шкалою SCORAD на тлі значного зменшення рівня еозинофільного протеїну Х у сечі порівняно з плацебо (подібні суміші, але не збагачені пробіотиками).
У другому дослідженні (n = 27) дітей з атопічною екземою, які до початку дослідження знаходилися на грудному вигодовуванні, доведено клінічну ефективність застосування суттєво гідролізованих сумішей, збагачених Lactobacillus GG (3 ґ
108 КУО/г) або Bifidobacterium lactis Bb 12 (1 ґ 109 КУО/г), порівняно з такими самими сумішами без пробіотиків. Після 2 місяців використання сумішей було відмічено достовірне зменшення симптомів за шкалою SCORAD порівняно з плацебо у 9 з 9 пацієнтів, які отримували суміші, збагачені Lactobacillus GG, у 9 з 9 пацієнтів, які отримували суміші, збагачені Bifidobacterium lactis Bb, і у 4 з 9 пацієнтів, які отримували суміші без пробіотиків [4].
У подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні, в якому взяли участь 62 вагітні та матері з дітьми високого ризику розвитку атопічного захворювання, було показано, що призначення Lactobacillus GG і Bifidobacterium lactis Bb 12 вагітним і матерям, які годують груддю, значно знижує ризик розвитку в дитини атопічних захворювань протягом перших 2 років життя. При цьому у жінок, які отримували пробіотики під час вагітності і лактації, відмічалось збільшення рівня протизапального цитокіну TGF-b у молоці [15].
Дослідження, проведене T. Pessi та ін. (2000), також показало, що призначення Lactobacillus GG протягом місяця дітям з атопічним дерматитом приводило до покращення клінічної картини і збільшення рівня протизапального цитокіну ІЛ-10 у сироватці хворих [16].
В іншому рандомізованому плацебо контрольованому дослідженні, яке було проведене у Фінляндії, визначено, що призначення вагітній Lactobacillus GG від 2 до 4 тижнів до пологів і дитині протягом 6 місяців після її народження значною мірою зменшує кількість і поширеність атопічної екземи у дітей у віці 2 та 4 років [4]. У наступному подвійному сліпому дослідженні був доведений позитивний ефект приймання протягом 6 тижнів Lactobacillus GG 19070-2 та Lactobacillus reuteri DSM 122 460 дітьми від 1 до 13 років при лікуванні атопічного дерматиту [4].
Під час подвійного сліпого дослідження, яке було проведене на здорових дорослих добровольцях і хворих з несприйнятливістю до молока, доведено, що після вживання молока, яке містило культуру Lactobacillus GG (ATCC53103), спостерігалося зниження надлишкової експресії рецепторів до CR1, Fc-gamma R1, Fc-alpha R на нейтрофілах і CR1, CR3 и Fc-alpha R на моноцитах хворих. У здорових добровольців споживання молока, яке містило Lactobacillus GG, приводило до активації експресії цих рецепторів. Таким чином, було визначено, що Lactobacillus GG має імуномодулюючий вплив на функціональну активність фагоцитів як у здорових людей, так і у пацієнтів з несприйнятливістю до молока [17].
Ретельний аналіз подвійних сліпих плацебо контрольованих клінічних досліджень ефективності пробіотиків при гострій інфекційній діареї у дітей був проведений у систематичному огляді Х. Шаєвської і Й. Мруковіча (2001). Автори цієї роботи відмітили, що пробіотики знижують важкість і тривалість інфекційної діареї у дітей, особливо у випадках ротавірусної інфекції. Найбільший лікувальний ефект спостерігався при призначенні Lactobacillus GG [18].
Існує значна кількість публікацій щодо використання різних форм пробіотиків для лікування і профілактики захворювань у дітей, проте більшість з них не пов’язані з рандомізованими клінічними дослідженнями.
Найкраще вивчено і документовано терапевтичний ефект окремих пробіотичних штамів при гострих інфекційних гастроентеритах, що підсумовано у двох систематичних оглядах [18, 19]. Суттєвий або помірний позитивний ефект був відмічений при лікуванні діареї, викликаної ротавірусами та іншими вірусами, який залежав від штамів і дози пробіотиків; менший ефект – при бактеріальних діареях. Позитивний ефект у більшості випадків був зазначений, коли лікування пробіотиками починали з самого початку захворювань.
В окремих роботах доведено, що закваска Saccharomyces boulardii і Lactobacillus GG, які використовувалися у пацієнтів при лікуванні антибіотиками, суттєво знижує ризик діареї, асоційованої з антибіотикотерапією [4, 20]. Однак переважна кількість таких досліджень була виконана у дорослих. Щодо дітей, то у двох сліпих подвійно контрольованих рандомізованих дослідженнях був визначений помірний профілактичний ефект застосування Lactobacillus rhamnosus GG при профілактиці антибіотико-асоційованих діарей у дітей [21, 22]. В одному з них, яке було проведене в Південній Дакоті США, взяли участь 202 пацієнта у віці від 6 місяців до 10 років, яким призначили 10-денний курс антибактеріальної терапії, у зв’язку з різноманітними запальними захворюваннями. На фоні прийому антибіотиків 93 дитини додатково отримували Lactobacillus GG, інші – плацебо. У дітей, які отримували антибіотики та Lactobacillus GG, достовірно знижувалась частота виникнення та тривалість діареї, калові маси були більш щільними, зменшувалась частота дефекацій [22].
У двох інших дослідженнях визначено позитивний профілактичний ефект попередження нозокоміальної діареї при застосуванні пробіотиків Bifidobacterium bifidum з Streptococcus thermophilus та Lactobacillus GG [23].
Помірний клінічний ефект відмічено у клінічних дослідженнях при використанні Lactobacillus rhamnosus GG у країнах, що мають високий ризик діарейних захворювань [4]. У групах дітей, які отримували Lactobacillus GG, відмічено зменшення важкості діарейних захворювань.
Деякі дослідження показали, що при використанні молочних сумішей, збагачених Lactobacillus rhamnosus GG, визначається більш легкий перебіг респіраторних захворювань, зменшується частота застосування антибіотиків. У подвійному сліпому дослідженні, яке було проведене у 18 дитячих центрах Хельсінкі, визначено, що призначення дітям молока, збагаченого Lactobacillus GG, дозволило скоротити кількість і важкість епізодів респіраторної інфекції [4].
У ряді досліджень визначено достовірне зменшення ризику карієсу зубів у дітей, які отримували Lactobacillus GG, що є більш фізіологічним методом профілактики карієсу [24].
У відкритому дослідженні ефективності застосування Lactobacillus GG при хворобі Крона зауважено, що Lactobacillus GG зменшують кишкову проникливість й активність захворювання [25]. Було з’ясовано, що при призначенні дітям Lactobacillus GG в дозі 1010 КУО двічі на день протягом 6 місяців відбувалось значне покращення стану слизової оболонки товстих кишок.
Ряд цікавих досліджень було проведено на дорослих пацієнтах. H. Fang та ін. (2000) вивчали вплив різних штамів лактобактерій на гуморальну та імунну відповідь порівняно з плацебо. 30 здорових волонтерів були розподілені на три групи. У першій – протягом 7 днів призначали препарат, який містив Lactobacillus GG, у другій – Lactococcus lactis, у третій – плацебо. З метою імітації гострої кишкової інфекції на 1, 3 та 5-й день поряд з лактобактеріями і плацебо призначалась атенуйована сальмонельозна вакцина. Усі пацієнти добре переносили вакцину, при цьому значне збільшення рівня специфічного сироваткового Ig A спостерігалось тільки в групі, яка отримувала Lactobacillus GG [26].
У наукових дослідженнях була показана ефективність лакто- та біфідобактерій при лікуванні гастритів, асоційованих з інфекцією Helicobacter pylori (HP). Так, призначення хворим, інфікованим НР, Lactobacillus GG протягом 2 тижнів в комплексі з антибактеріальною терапією дозволило значно знизити кількість побічних ефектів антибактеріальної терапії, таких як нудота, діарея, порушення смаку [27]. Позитивний ефект пробіотиків при ерадикації НР пов’язаний з антагоністичною активністю представників нормальної мікрофлори кишок по відношенню до НР внаслідок загальної з НР гліколіпідною специфічністю, здатності до продукції молочної кислоти і виділенню антибіотикоподібних речовин.
Визначено, що застосування пробіотиків, які містять Lactobacillus GG, може також знижувати частоту ушкоджень слизової оболонки шлунка, яка викликана нестероїдними протизапальними препаратами, у тому числі індометацином [28].
Суттєву увагу звертають на аспекти безпеки застосування пробіотиків [4]. Хоча пробіотики, які використовувалися в клінічних дослідженнях, описані як безпечні і мали добре сприйняття (толерантність), проте є думки, що ці твердження потребують додаткової оцінки. В останні роки деякі мікроорганізми, що входять до складу пробіотиків, були виділені від пацієнтів з ендокардитами, бактеріємією або локальною інфекцією [29]. Майже всі пацієнти в цих випадках мали причини, які зумовлювали розвиток інфекції, наприклад структурний дефект серця – при ендокардиті, постійний катетер – при сепсисі. У більшості випадків інфекції мікроорганізм був представником власної мікрофлори пацієнта. У доповіді науковців з Фінляндії було зазначено, що додаткове використання Lactobacillus GG з їжею не викликало збільшення частоти лактобацилярної бактеріємії серед усіх випадків бактеріємій [30]. Не було описано бактеріємій, пов’язаних з ентеральним призначенням пробіотиків у новонароджених і дітей раннього віку, хоча теоретичний ризик останнього має місце. Це дає можливість зробити висновок, що пробіотики, які вивчалися в клінічних дослідженнях, можуть вважатися безпечними. Проте моніторинг можливих побічних ефектів, таких як розвиток інфекції у групах високого ризику, є необхідним [4].
У своєму висновку ESPGHAN визнає існування доказів того, що деякі пробіотичні препарати мають позитивний вплив на стан здоров’я та самопочуття людини. Вважається доведеною ефективність пробіотиків щодо зменшення важкості діареї, багатообіцяючий ефект отриманий in vitro і на тваринах по покращенню травлення і імунних функцій, визначений ефект по профілактиці і лікуванню атопічних дерматитів. Враховуючи потенційно корисний вплив на здоров’я дітей деяких пробіотиків, у першу чергу лактобактерій, використання їх у медичній практиці можна вважати доцільним.
Література
1. Lilly D.M., Stillwell R.H. Probiotics:Growth promoting factors produced by microorganisms// Science. - 1965. -Vol. 147.- P. 747-748. 33
2. Rachmilewitz D, Karmeli F, Takabayashi K, et al. Immunostimulatory DNA ameliorates experimental and spontaneous murine colitis //Gastroenterology.- 2002.-Vol. 122.-P. 1428-1441.
3. Salminen S, Ouwehand A, Benno Y, et al. Probiotics: how should they be defined? //Trend Food Sci. Technol.- 1999.-Vol. 10.-P. 107-110.
4. Agostoni C., Axelson I., Braegger C., et al. Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by ESPGHAN Committee on nutrition // J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. - 2004.-Vol. 38.- P. 365-374.
5. Tissier H. Recherches sur la flore intestinale des nourissons (etat normal et pathologique). - Paris: G. Calle et C.- Naud, 1900. - 34 p.
6. Howie PW. Protective effect of breastfeeding against infection in the first and second six months of life //Adv. Exp. Med. Biol.- 2002.-Vol. 503.-P. 141-147.
7. Kelleher SL, Casas I, Carbajal N, et al. Supplementation of infant formula with the probiotic Lactobacillus reuteri and zinc: impact on enteric infection and nutrition in infant rhesus monkeys //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2002.- Vol. 35.-P. 162-168.
8. Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, et al. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction //J. Immunol. -1997.- Vol. 159.-P. 1739-1745.
9. FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organisation). Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk With Live Lactic Acid Bacteria. - Cordoba, Argentina: 2001.
10. FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organisation). Joint FAO/WHO Working Group Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. London, Ontario, Canada: 2002.
11. AFSSA (Agence Francaise de Securite Sanitaire des Aliments). Alimentation Infantile et Modification de la Flore Intestinale (working document). 2003.
12. Jadad A, Moore R, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomised clinical trials: is blinding necessary? //Control Clin. Trials.- 1996.- Vol. 17P. 1-12.
13. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy //J. Allergy Clin. Immunol.- 1997.-Vol. 99.-P. 179-185.
14. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, et al. Probiotics in the management of atopic eczema //Clin. Exp. Allergy.- 2000.-Vol. 30.-P. 1604-1610.
15. Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immnomodulatory protection against atopic disease in the infant//J. Allergy Clin. Immunol.- 2002.-Vol. 109.-P. 119-121.
16. Pessi T., Sutas Y. et al. Interleukin-10 generation in atopic children following oral Lactobacillus rhamnosus GG//Clin. Exp. Allergy. -2000.-Vol. 30.-P. 1804-1808.
17. Pelto L., Isolauri E., Lilius E. M. et al. Probiotic bacteria down-regulate the milk-induced inflammatory response in milk-hypersensitive subjects but have an immunostimulatory effect in healthy subjects//Clin. Exp. Allergy. -1998.-Vol. 28.-P. 1474-1479.
18. Szajewska H., Mrukowicz J. Z., Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2001. -Vol. 33.- S.17-25.
19. Van Niel C, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis //Pediatrics.- 2002.-Vol. 109.-P. 678-684.
20. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis // BMJ.- 2002.-Vol. 324.-P. 1361-1364.
21. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, et al. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children //J. Pediatr.- 1999.-Vol. 135.-P. 564-568.
22. Arvola T, Laiho K, Torkkeli S, et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study //Pediatrics.- 1999.-Vol. 104.-P. 64-66.
23. Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz J, et al. Lactobacillus GG in prevention of diarrhea in hospitalised children //J. Pediatr.- 2001.- Vol. 138.-P. 361-365.
24. Nase L, Hatakka K, Savilahti E, et al. Effect of long-term consumption of a probiotic bacterium, Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on dental caries and caries risk in children // Caries. Res. -2001.- Vol. 35.-P. 412-420.
25. Gupt P, Andrew H, Kirschner BS, et al. Is Lactobacillus GG helpful in children with Crohn’s disease? Results of a preliminary open-label study //J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 2000.-Vol. 31.-P. 453-457.
26. Fang H, Elina T. et al. Modulation of humoral immune response through probiotic intake//FEMS Immunol. Med. Microbiol.- 2000. -Vol. 29.-P. 47-52.
27. Armuzzi A., Cremonini F., Ojetti V. et al. Effect of Lactobacillus GG supplementation on antobiotic-associated gastrointestinal side effects during Helicobacter Pylori eradication therapy: a pilot study//Digestion. -2001.-Vol. 63.-P. 1-7.
28. Gotteland M., Cruchet S., Verbeke S. Effect of Lactobacillus ingeston on the gastrointestinal mucosal barrier alterations induced by indomethacin in humans//Aliment. Pharmacol. Ther.- 2001.-Vol. 15.-P. 11-17.
29. Ishibashi N, Yamazaki S. Probiotics and safety //Am. J. Clin. Nutr.- 2001.-Vol. 73.-P. 465-470.
30. Salminen M.K, Tynkkynen S, Rautelin H, et al. Lactobacillus bacteremia during a rapid increase in probiotic use of Lactobacillus rhamnosus GG in Finland // Clin. Infect. Dis.- 2002.-Vol. 35.-P. 1155-1160.