27 березня, 2015

Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Указом Президента України від 4 лютого 1999 року № 117/99 затверджено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.
Мета Програми – зниження захворюваності населення на артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, судинні ураження мозку, смертності від ускладнень гіпертензії, підвищення тривалості та якості життя хворих на серцево-судинні захворювання.
У 2003 році в Україні офіційно зареєстровано близько 10 мільйонів хворих на АГ. Зростання цього показника на 81% у порівнянні з 1997 і на 53% порівняно з 1999 роком свідчить про позитивну тенденцію, яка є наслідком ефективної роботи по виявленню цієї патології.
Зростання показника поширеності АГ супроводжується стабільним зниженням захворюваності на інсульти в Україні – у порівнянні з 1998 роком на 12%. Подібна динаміка є свідченням позитивних зрушень, досягнутих за рахунок поліпшення роботи з хворими на АГ.
Широке впровадження нових технологій ведення хворих стало одним з основних завдань Програми. У 1999 році вийшла 1-ша редакція Рекомендацій Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, у 2001 – 2-ге видання, виправлене і доповнене. Але життя не стоїть на місці. За час, що пройшов з моменту написання Рекомендацій, накопичився значний обсяг нових наукових даних, які можуть суттєво впливати на процес прийняття рішення лікарем, вийшли нові Рекомендації Європейських товариств гіпертензії та кардіології (2003) й Американського національного комітету з профілактики, діагностики та лікування високого артеріального тиску (2003), в яких знайшла свій логічний подальший розвиток стратегія стратифікації ризику хворих на АГ. Вона передбачає ведення таких хворих з урахуванням усіх факторів, які впливають на прогноз захворювання, тобто не лише рівня АТ, а й наявності факторів ризику атеросклерозу, ураження органів-мішеней та супутніх серцево-судинних захворювань. Такий інтегральний підхід до лікування хворих з АГ дає кращі результати, ніж ізольоване зниження АТ. Це диктує необхідність упровадження в клінічну практику тактики лікування, що базується на визначенні індивідуального ризику хворого. Дані Рекомендації містять детальну інформацію щодо стратифікації ризику і ведення хворих з високою вірогідністю ускладнень унаслідок ураження органів-мішеней або супутніх захворювань. Метою 3-го видання Рекомендацій з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії є ознайомлення практичних лікарів з результатами останніх досліджень у галузі артеріальної гіпертензії та впровадження в Україні єдиної стратегії лікування цього захворювання, що відповідає сучасним науковим поглядам і тим основним напрямам терапії АГ, які є загальновизнаними в Європі та у світі. Рекомендації розроблені як посібник до Програми.
Члени робочої групи з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів сподіваються, що нова редакція буде корисною як для практичних лікарів, так і наукових співробітників. Автори впевнені, що широке впровадження положень Рекомендацій у практику дозволить поліпшити результати лікування АГ в Україні.

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Артеріальна гіпертензія – одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За статистичними даними Міністерства охорони здоров’я, в Україні у 2003 році зареєстровано понад 9,8 млн. людей з АГ, що становить 24,3% дорослого населення. Однак все ще зберігаються певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що частина хворих з підвищеним артеріальним тиском в Україні залишається невиявленою. Так, дослідження, проведені Інститутом кардіології ім. М.Д. Стражеска, виявили, що підвищений (>140/90 мм рт. ст.) артеріальний тиск мають майже 44% дорослого населення. Така ж кількість гіпертензивних хворих реєструється в інших європейських країнах та США.
Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного населення України становить 34,1%; серед чоловіків – 34,7%; серед жінок – 33,4%.
Серед осіб з підвищеним АТ знають про наявність захворювання 46,9% сільських і 85,1% міських мешканців, лікуються відповідно 12,4 та 61,2%, з них ефективно – 6,2 та 20,5%. Отже, ситуація щодо контролю АГ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте в сільській місцевості вона вкрай несприятлива.
Виникнення і перебіг АГ тісно пов’язані з наявністю факторів ризику.
• Вік. Існує позитивна залежність між АТ і віком. У цілому рівень діастолічного АТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічний АТ постійно зростає з віком.
• Стать. Середні рівні АТ і поширеність АГ у жінок молодого і середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії.
• Спадковість – один з найвпливовіших факторів майбутнього розвитку АГ. Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри).
• Маса тіла. Кореляція між масою тіла і рівнем АТ пряма, значна і стійка. Надлишкова маса асоціюється з 2-6-кратним підвищенням ризику виникнення АГ.
• Аліментарні фактори.
– Кухонна сіль: її вживання понад фізіологічну норму позитивно корелює з рівнем АТ.
– Інші мікроелементи. Існує зворотний зв’язок між вживанням К⁺, Са²⁺ та Мg²⁺ і рівнем АТ.
– Макроелементи, білки, жири, вуглеводи, харчові волокна. Переважання в харчовому раціоні овочів та фруктів, риби, білого курячого м’яса, обмеження вживання тваринних жирів, холестерину і солодощів сприяє зменшенню рівня АТ.
– Кава. АГ виникає втричі частіше серед тих, хто вживає від 1 до 5 чашок кави на день порівняно з тими, хто не вживає кави взагалі. Кофеїн, що міститься в міцній каві, підвищує ДАТ у чоловіків з гіпертензією на 8 мм рт. ст., а в осіб з нормальним АТ – на 3 мм рт. ст.
– Алкоголь. Вживання алкоголю прямо корелює з рівнем АТ, причому як гостре, так і хронічне. Залежність між уживанням алкоголю і поширеністю АГ має вигляд J-подібної кривої. Частота АГ найменша серед осіб, що вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає в залежності від щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв.
• Паління. Нікотин різко підвищує АТ у курців. Ефект кожної сигарети триває близько 30 хвилин. Уже на 1-й хвилині після її випалювання САТ підвищується на 15 мм рт. ст., а на 4-й – на 25 мм рт. ст. При однакових рівнях АТ мозковий інсульт та ІХС в осіб, що палять, виникає в 2-3 рази частіше, ніж у тих, хто не палить.
• Психосоціальні фактори. Стрес сприяє підвищенню АТ. Проте поки що невідомо, чи призводить тривалий стрес до довготривалого підвищення АТ.
• Соціально-економічний статус. У країнах постперехідного періоду визначається зворотний зв’язок між АТ і рівнем освіти, доходів та професійним статусом. Разом з тим у країнах перехідного і доперехідного періоду визначається значна розповсюдженість АГ серед забезпечених верств населення. Досвід більшості країн свідчить, що зі зростанням економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення.
• Фізична активність. В осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20-50% вищий, ніж у фізично активних. Фізичні навантаження під час виконання професійних обов’язків сприяють підвищенню АТ, а фізична активність у години дозвілля – навпаки. Регулярні аеробні фізичні навантаження є досить ефективним засобом немедикаментозного лікування АГ.
Профілактичні заходи щодо артеріальної гіпертензії спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику. Вони передбачають:
• обмеження вживання кухонної солі;
• зменшення маси тіла при її надлишку;
• обмеження вживання алкогольних напоїв;
• зменшення вживання насичених жирів, солодощів та холестерину;
• відмову від паління;
• підвищення фізичної активності в години дозвілля;
• психоемоційне розвантаження та релаксацію.
За даними ВООЗ, профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти артеріальної гіпертензії, а застосування перелічених заходів сприяє зменшенню її нових випадків на 50%.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ, ФОРМУЛЮВАННЯ ТА КОДУВАННЯ ДІАГНОЗУ
Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, – це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск.
Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба) – це підвищений артеріальний тиск за відсутності очевидної причини його підвищення.
Вторинна гіпертензія (симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може бути виявлена.
Відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (2003 р.) виділяють декілька рівнів АТ (табл. 1).
Згідно з цією класифікацією артеріальною гіпертензією є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2-3 рази у різні дні протягом 4 тижнів).
Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання).
Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовується класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація прийнята в Україні в 1992 році згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12.1992 р. і рекомендується до подальшого застосування згідно з наказом № 247 від 1.08.1998 р. (табл. 2), її рекомендується застосовувати для встановлення стадії як гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), так і вторинної гіпертензії.
Діагноз формулюється із зазначенням стадії захворювання та характеру ураження органів-мішеней (табл. 3).
У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II стадії або вторинної гіпертензії II стадії необхідно конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки тощо). У хворих з протеїнурією в діагнозі слід указати на наявність гіпертензивного ураження нирок (якщо відсутня інша причина протеїнурії). Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії також необхідно обгрунтувати наявністю серцевої недостатності, перенесеного мозкового інсульту тощо (див. класифікацію).
Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак III стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об’єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо).
Гіпертензивна енцефалопатія (критерій III стадії) може бути гострою та хронічною. Гостра гіпертензивна енцефалопатія розвивається раптово, частіше на тлі злоякісної артеріальної гіпертензії з підвищенням АТ до 230-250/130-150 мм рт. ст і більше, супроводжується різким головним болем, нудотою, блюванням, змінами на очному дні, психомоторним збудженням, епілептиформними нападами та іншими неврологічними симптомами. Вони зумовлені дифузними порушеннями мозкового кровообігу, нейронального метаболізму, розвитком набряку головного мозку. Клінічна картина гострої гіпертензивної енцефалопатії характеризується швидкістю розвитку, тяжкістю перебігу, тривалістю клінічних проявів (протягом 48-78 год) і непередбаченістю прогнозу. У деяких випадках (наприклад, у дітей з гострим гломерулонефритом, у вагітних жінок) гостра гіпертензивна енцефалопатія може розвиватися на тлі порівняно невисокого тиску (160/100 мм рт. ст. і навіть меншому). Повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу, або хронічна дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія, виникають унаслідок диспропорції між потребою та забезпеченням тканини головного мозку повноцінним кровопостачанням. Морфологічним субстратом дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії можуть бути лакунарні інфаркти мозку. Розрізняють три стадії дисциркуляторної енцефалопатії: І стадія (початкова), II стадія (субкомпенсації) та III стадія (декомпенсації).
Нейроциркуляторна дистонія (астенія) гіпертензивного типу характеризується транзиторним підвищенням артеріального тиску, яке супроводжується вегетативними проявами в осіб без ознак органічного ураження серцево-судинної системи. Артеріальний тиск підвищується до 140/90 мм рт. ст. і вище і спонтанно нормалізується протягом короткого періоду (як правило, до кількох годин). Клінічні прояви нейроциркуляторної дистонії гіпертензивного типу:
• зміни стану вегетативної нервової системи (серцебиття, пітливість, тремор);
• страх, занепокоєння станом свого здоров’я;
• транзиторне підвищення АТ.
У таких пацієнтів зазвичай мають місце нормальні показники артеріального тиску: під час амбулаторного моніторування або повторних вимірювань «офісного» АТ вони становлять > 50% всіх вимірювань. Підвищення тиску нетривалі і незначні (як правило, САТ на 20-30 мм рт. ст. та/або ДАТ на 10-20 мм рт. ст. вищі порівняно зі звичайним рівнем). Зміни з боку нирок або інших органів, які можуть бути джерелом вторинної гіпертензії, відсутні.

Приклади формулювання діагнозів
З 1999 року в Україні для статистичного кодування хвороб набрала чинності міжнародна класифікація хвороб (МКХ) 10-го перегляду. Нижче наводяться приклади кодування діагнозів, у яких гіпертонічна хвороба, або есенціальна гіпертензія, є основним чи супутнім захворюванням. Принципи кодування такі: якщо гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія є супутнім чи конкуруючим захворюванням з ішемічною хворобою серця (І 20-І 25), цереброваскулярним захворюванням (І 60-І 69), захворюванням артерій чи артеріол (І 70-І 77), транзиторною церебральною ішемічною атакою (G 45-G 46), то кодується ішемічна хвороба серця, цереброваскулярне захворювання, транзиторна церебральна ішемічна атака або захворювання артерій чи артеріол і додається доповнюючий код гіпертонічної хвороби (І 10) або вторинної гіпертензії (І 15). В інших випадках кодується гіпертонічна хвороба: коди І 10, І 11, І 11.0, І 11.9, І 12, І 12.9, І 13, І 13.0, І 13.1, І 13.2, І 13.9.
Підставою для зазначення в діагнозі гіпертензивного серця є наявність електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак гіпертрофії лівого шлуночка. Якщо встановлено, що артеріальна гіпертензія має вторинний характер, спочатку формулюють основний діагноз, а потім зазначають: «вторинна артеріальна гіпертензія» та вказують її стадію залежно від ураження органів-мішеней. Якщо вторинна АГ є превалюючим синдромом і зумовлює обмеження працездатності, то діагноз АГ можна вказувати на першому місці.