Новое в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

О последних достижениях мировой кардиологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний шла речь на VII Национальном конгрессе кардиологов Украины, который состоялся 21-24 сентября 2004 года в Днепропетровске. Один из симпозиумов конгресса, организованный фирмой Berlin-Chemie, был посвящен использованию новых препаратов в кардиологии и первым результатам исследования SENIORS, впервые представленного в этом году на Европейском конгрессе кардиологов. 
Положительные результаты использования небиволола в лечении сердечной недостаточности (СН) у пожилых больных впечатлили не только кардиологическую общественность, о чем отмечалось в новостях агентства Рейтер.
Предлагаем читателям основные доклады этого симпозиума. 

Заведующий отделом атеросклероза и хронической ИБС Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай рассказал о новом блокаторе кальциевых каналов, который недавно вышел на рынок Украины, но уже успел прекрасно зарекомендовать себя в клинической практике.

– Новый блокатор кальциевых каналов (БКК) – лерканидипин (Леркамен, Berlin-Chemie, Германия) – обладает значительными клиническими преимуществами по сравнению с традиционными препаратами этой группы. Основные требования к БКК следующие: активное взаимодействие должно быть специфично связано с кальциевыми каналами, расположенными в мембранах гладкомышечных клеток сосудов, начало действия – постепенное, эффективность проявляется при однократном введении, побочные эффекты – минимальные. На сегодняшний день существует множество БКК с различными фармакодинамическими характеристиками. Современная классификация БКК блокаторов выделяет три группы препаратов: дигидропиридины (группа нифедипина), фенилалкиламины (группа верапамила) и бензодиазепины (группа дилтиазема). 
Группа нифедипина включает препараты трех поколений. Препараты первого поколения характеризуются быстрым и кратковременным действием, поэтому у них достаточно часто проявляются побочные действия, а результаты лечения нередко неудовлетворительны. В последних исследованиях показано, что у больных с артериальной гипертензией и ИБС препараты первого поколения БКК могут увеличивать смертность. Быстрое изменение концентрации препарата в крови стимулирует симпатическую нервную систему, повышает частоту сердечных сокращений, чем объясняется увеличение показателей кардиальной смертности. 
Второе поколение препаратов представлено формами медленного высвобождения и препаратами с более высокой сосудистой селективностью. Третье поколение – дигидропиридины с новой молекулярной структурой – амлодипин, лацидипин и лерканидипин.
Активное вещество Леркамена – лерканидипина гидрохлорид. Основное показание для применения– артериальная гипертензия, но возможно его использование в качестве антиангинального средства второго ряда. В чем преимущества этого препарата? Лерканидипин обладает самой высокой липофильностью и сосудистой селективностью среди БКК, а также особой мембраноконтролируемой фармакокинетикой. Леркамен, связываясь с кальциевым каналом мембраны, обеспечивает постепенное начало и значительную продолжительность действия (гипотензивный эффект сохраняется в течение суток). Период его полувыведения из плазмы составляет около 2 часов, таким образом, резко уменьшается нагрузка на экскреторные органы и улучшаются показатели переносимости. Частота побочных эффектов Леркамена намного ниже, чем у других препаратов третьего поколения. Частота периферических отеков на фоне приема лерканидипина в 10 раз меньше, чем на фоне амлодипина!
Лерканидипин обладает самой высокой сосудистой селективностью среди известных антагонистов кальция, поэтому влияние его на коронарный кровоток и коронарное сопротивление более благоприятное, чем других препаратов этой группы. Воздействие на миокард, по сравнению с воздействием на периферические сосуды, можно представить отношением 1:90 000, что является уникальным свойством среди всех известных антагонистов кальция. Препарат снижает артериальное давление, не влияя на ЧСС, не ухудшая коронарный кровоток и не активируя симпато-адреналовую систему. 
В исследованиях Леркамен показал высокую эффективность, сравнимую с таковой у других препаратов группы БКК и блокаторов ангиотензина II. Препарат эффективен при тяжелой резистентной артериальной гипертензии, у данного контингента больных его использовали в дозе 30-40 мг в сутки в качестве монотерапии или в дозе 10 мг в комбинации с β-блокаторами или ингибиторами АПФ.
Малоизученной остается возможность применения лерканидипина при ИБС как антиангинального средства. Собственный опыт применения препарата дает нам основания предполагать, что антиангинальный эффект Леркамена сравним с таковым у β-блокаторов или превышает его. Несомненно, Леркамен показан пациентам с вазоспастической стенокардией, которым традиционно назначают нифедипин. Леркамен с его улучшенной фармакокинетикой может прекрасно заменить его, поскольку не активирует симпато-адреналовую систему.
Недавно появились данные экспериментальных исследований антиатеросклеротических свойств лерканидипина. 
Толерантность к лерканидипину не развивается даже после длительного применения. Препарат хорошо переносится, не аккумулирует в плазме крови и быстро выводится из нее, поэтому особенно рекомендован пожилым пациентам. Он не снижает физической работоспособности, как β-блокаторы, способен повышать толерантность к физической нагрузке. Лерканидипин не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, поэтому его с успехом применяют у больных сахарным диабетом.
Таким образом, кардиологи Украины получили новый перспективный антигипертензивный препарат последнего поколения блокаторов кальциевых каналов, который обладает улучшенной фармакокинетикой, уникальными свойствами, хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Мы считаем, что Леркамен следует широко внедрять в практику отечественного здравоохранения.

Научный консультант фирмы Berlin-Chemie Галина Леонтьевна Андреева представила предварительные результаты исследования SENIORS.

– 30 августа 2004 года на Европейском конгрессе кардиологов были представлены результаты исследования SENIORS, целью которого было изучение влияния β-блокаторов на частоту исходов при сердечной недостаточности, под которыми подразумевались показатели общей смертности и госпитализации пожилых больных с СН.
Все конечные точки исследования еще не просчитаны, первая официальная публикация по исследованию будет размещена в ноябре этого года в журнале Lancet. Только после этого можно будет делать окончательные выводы о степени эффективности β-блокаторов при СН, но уже сейчас можно говорить об особенностях терапии сердечной недостаточности у людей старшей возрастной группы, которые выявлены в этом исследовании и должны учитываться кардиологами в лечебной практике.
Особенность исследования SENIORS в том, что средний возраст пациентов составил 76 лет (в отличие от предыдущих исследований по СН, где средний возраст пациентов не превышал 61 года). Распространенность СН у пожилых больных выше, чем у лиц молодого и среднего возраста в 12-13 раз. Кроме того, до проведения исследования SENIORS в кардиологии оставался открытым вопрос о тактике ведения больных с относительно сохраненной систолической функцией. 
Исследование SENIORS уникально тем, что включало 20% больных в возрасте 85-95 лет, а первичной конечной точкой стало изучение снижения комбинированного показателя – общей летальности и частоты госпитализаций с связи с любой сердечно-сосудистой патологией. В исследовании применяли β-блокатор небиволол (Небилет, Berlin-Chemie, Германия), титрование дозы проводили очень медленно, в течение четырех недель, от 1,25 до 10 мг. Дозу 10 мг переносили 60% больных, хотя в реальной практике такой дозы при СН удается достичь нечасто. Для 40% пациентов максимально переносимая доза составила 2,5 или 5 мг.
Исследование продолжалось три года. Группы плацебо и небиволола были полностью репрезентативны, у большинства пациентов регистрировали ІІІ-ІV классы СН по NYHA. 
В конце исследования отмечено статистически достоверное снижение смертности и частоты госпитализаций на 14% в группе больных, принимавших небиволол, по сравнению с контрольной группой. Очень интересным оказался предварительный анализ по подгруппам: у больных с фракцией выброса более 35% (то есть с относительно сохраненной систолической функцией) результаты оказались лучшими, чем у пациентов с низкой фракцией выброса. Прекрасный результат получен в группе пациентов в возрасте 70-75 лет, для которых снижение смертности и госпитализаций оказалось в 2 раза больше, чем в общей популяции больных, принимавших небиволол, и составило 28%.
Даже на основании предварительных результатов исследования SENIORS выводы Европейского конгресса кардиологов 2004 сформулированы четко и однозначно.
1. Небилет (небиволол) значительно снижает частоту летальных исходов и госпитализаций у пожилых пациентов с СН, эффект препарата не зависит от фракции выброса, возраста или пола пациента. 
2. Пожилой возраст не должен рассматриваться в качестве противопоказания к применению β-блокаторов при сердечной недостаточности, они целесообразны независимо от величины фракции выброса. 
3. Небиволол – эффективное средство для лечения пожилых больных с СН.