27 березня, 2015

Хирургическое лечение ожогов

По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от всех травм, и число пострадавших от ожогов в последнее время во всем мире возрастает, особенно в промышленно развитых регионах. В Украине, где достаточно развита металлургическая, угледобывающая, химическая промышленность, проблема ожоговых поражений очень актуальна. Лечение обожженных больных требует особых лечебно-диагностических навыков, поскольку является весьма непростой задачей. В частности, сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания квалифицированной помощи таким пострадавшим нужны специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериальной средой, возможность проведения сложных оперативных вмешательств с пластикой кожных покровов, массивной инфузионной и ударной антибактериальной терапией.
Хирургическое лечение при глубоких ожогах обязательно, так как восстановление кожного покрова остается главным условием излечения больного. О лечении тяжелых больных с глубокими ожогами рассказывает доктор медицинских наук, руководитель Украинского ожогового центра, главный комбустиолог МЗ Украины, профессор Николай Ефимович Повстяной.

Актуальность вопроса
Среди ожоговых больных 25-30% имеют ожоги, которые приводят к гибели кожного покрова, самостоятельное заживление таких ран длится крайне долго и протекает болезненно. Даже если глубокие ожоги занимают более 5-7% поверхности тела, нередко исходами заболевания становятся ожоговое истощение, сепсис и гибель больного.
Со временем врачи осознали, что единственный способ эффективного восстановления кожного покрова у обожженных больных – оперативное лечение. В 40-50-е годы прошлого столетия были созданы механические и электрические инструменты для срезания кожного покрова – дерматомы. До этого во всем мире кожные лоскуты для пересадки срезали вручную, дерматомы позволили делать это строго дозированно – определенной толщины. С этого времени лечение ожоговых больных стало намного эффективнее.

Виды оперативных вмешательств при глубоких ожогах
В настоящее время главным методом лечения глубоких ожогов является оперативное восстановление утраченного кожного покрова, не менее 95% всех оперативных вмешательств осуществляются путем свободной пересадки кожи. К сожалению, наиболее прогрессивный метод лечения – раннее иссечение некротических тканей с одномоментной пересадкой аутотрансплантатов – доступен только для четверти больных, которые нуждаются в такой операции. Остальным больным пересаживают кожные покровы в поздние сроки – на гранулирующие ткани.
Определенный процент обожженных составляют больные с контактными ожогами раскаленными предметами, металлом, а также с электропоражениями низко- и высоковольтными источниками тока, при которых гибнут не только кожа и подкожная клетчатка, но и часто обнажаются или некротизируются глубокие структуры (сухожилия, суставы, кости свода черепа, голени, предплечья). В этих случаях требуются операции другого рода – не свободная пересадка кожи, а оперативные вмешательства с целью реваскуляризации. Больным пересаживают не кожные лоскуты, а кожу с подкожной клетчаткой, иногда с мышечными тканями, для обеспечения питания пораженных тканей с применением местной или итальянской пластики (сосуды, питающие пересаженный лоскут, находятся в отдалении от участка травмы), пересадку тканей на сосудистой ножке или свободную пересадку, используя микрососудистые артериальные и венозные швы. Эти операции, хотя и выполняются нечасто, но достаточно эффективны и во многих случаях предупреждают инвалидность.
Еще один вид ранних операций – вынужденные операции. К ним относятся ампутации конечностей. К сожалению, такие вмешательства приходится делать в значительном количестве при поражениях электротоком, при которых происходят некроз мягких тканей на большом протяжении, иногда и диафизы костей. Такие поражения очень опасны из-за риска развития острой почечной недостаточности в результате закупоривания почечных канальцев миоглобином из пораженных тканей. Поэтому при тотальной гибели конечности или ее части следует проводить ампутацию по жизненным показаниям в самые ранние сроки – в первые-вторые сутки после травмы.
При электротравмах существует еще одна проблема: электрический ток лучше распространяется по жидким средам организма, сосудам, мышцам. При этом под неповрежденной кожей часто возникают некроз больших участков мягких тканей, эрозии сосудистых стенок и эрозивные кровотечения, последние могут наблюдаться с 3-4-го по 30-й день с начала травмы и приводят к еще одному виду ранних операций – вынужденной перевязке сосудов.

Пересадка кожи: достижения и перспективы
Начиная с 40-х годов прошлого столетия до конца 80-х–середины 90-х годов, основным видом оперативного лечения при ожогах была пересадка кожи на гранулирующие раны, после самостоятельного или ускоренного лечением отторжения некротических тканей. Самостоятельное отторжение некротических тканей обычно происходит не раньше чем через 4 недели, поэтому больной последовательно проходил все стадии ожоговой болезни: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, септикотоксемию, страдал от связанных с ними интоксикации, инфицирования ран, развития септических осложнений.
В начале 90-х годов специалисты в западных странах перешли на раннее хирургическое лечение ожогов. Оперативные вмешательства оказались наиболее эффективными, если проводились в период от 2-3 до 8-10 суток после получения ожога, то есть сразу после выведения больного из шока. Суть операции состояла в иссечении некротических тканей и закрытии раны либо свободными кожными лоскутами (пересадка кожи), либо биологическими покрытиями (временное закрытие раны перед предстоящей пересадкой кожи). Это избавляло больного от всех проблем, которые возникали вследствие некроза тканей. В Украине эта методика стала применяться в 1995-1996 годах, на сегодняшний день – у 25% больных с глубокими ожогами, несколько чаще – у детей.

Ранние оперативные вмешательства с одномоментной пластикой кожных покровов
Иссечение некротических тканей, которое является первым необходимым этапом операции, производится одномоментно на площади до 10-15, редко до 18% поверхности тела. В силу того, что такие манипуляции сопровождаются значительной кровопотерей, иссечение на большей площади может быть опасным для больного, так как организм не в силах компенсировать нарушения гомеостаза. При проведении операции в пределах указанной площади за 3-4 дня достигается компенсация, после чего больной может быть оперирован вторично, если площадь глубоких ожогов слишком велика для одномоментной операции. При второй и третьей операциях допускается вмешательство на 10-12% поверхности тела каждый раз. Таким образом, тремя последовательными ранними оперативными вмешательствами можно лечить глубокие ожоги, которые занимают до 35% поверхности тела.
После иссечения некротических тканей применяются закрытие ран аутотканями или временное закрытие биологическими покрытиями. Для проведения таких ранних хирургических вмешательств необходимы следующие условия.
1. Своевременная диагностика глубоких поражений.
2. Сухие ожоговые поверхности (без мокнутия и гнойного воспаления).
3. Отсутствие инфицирования грамотрицательной синегнойной палочкой.
4. Обеспеченность необходимыми материалами и медикаментами.
Обеспеченность подразумевает наличие всего необходимого не только во время самого оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период. Во время операции и после нее больному особенно необходимы трансфузионные среды, включая солевые растворы, эритроцитсодержащие среды, плазму, альбумин, причем в значительных количествах. На операцию, при которой иссекается 10-15% поверхности кожных покровов, а также после нее, больному требуется не менее литра альбумина. Не следует забывать и о большом количестве перевязочного материала. Очень важна обеспеченность антибактериальными препаратами, средствами адекватного обезболивания. Ожоговый больной подлежит постоянному наблюдению в отделении реанимации и интенсивной терапии с мониторингом основных показателей жизнедеятельности и гомеостаза. Лечение таких больных очень дорогостоящее. Например, мы подсчитали, что оперативное лечение одного из наших пациентов в день стоило около 2200 гривен.
Согласно приказу №33 МЗ Украины, регламентирующему штатно-структурную организацию лечебно-профилактических учреждений, не так давно были резко сокращены штаты. В то время как отделения комбустиологии в западных странах рассчитаны на 8-10-15 коек, в них работают 5 комбустиологов, 3 анестезиолога-реаниматолога, 20 медицинских сестер, у нас 1 медсестра и 1 врач осуществляют лечение 15-20 больных. Таким образом, в наших условиях невозможно обеспечить адекватный послеоперационный уход за больными. Именно поэтому в Украине 75% взрослых больных оперируют не в ранний период, а на этапе гранулирования ран, что предполагает менее дорогостоящее лечение и менее интенсивный уход.
Еще одна проблема касается донорских тканей. При аутопластике (собственными лоскутами кожи с непораженных участков кожного покрова) чем больше поверхность ожога, тем больше нужно тканей для пластики и меньше остается донорских участков кожи. На месте срезания кожных лоскутов происходит кровопотеря. Если операция производится на нижних или верхних конечностях, то кровопотеря меньше за счет наложения жгута во время операции, но все же составляет 47 мл на 1% поверхности иссекаемых некротических тканей. При оперативном вмешательстве на туловище кровопотеря значительно больше – 67-70 мл, так как наложить жгут невозможно. С донорского места теряется 50-70 мл крови на 1% поверхности, поэтому раны на донорских участках необходимо закрыть. Обычно это производят с помощью биологических покрытий. На сегодняшний день в Украине для временного закрытия таких ран используют лиофилизированные ксенодермотрансплантаты. Свиные кожные лоскуты временно приживаются, обеспечивая закрытие донорских ран на 2-3 недели, не дают им возможности инфицироваться и способствуют развитию первичных мелких грануляций. Эти лоскуты можно через 2-3 недели снять и пересадить аутотрансплантаты.
Методика заготовки и использования лиофилизированных ксенодермотрансплантатов в Украине разработана в Тернополе. Профессор Владимир Васильевич Бегуняк разработал данную методику, создал банк ксенодермотрансплантатов и обеспечивает трансплантатами всю Украину. Если раньше в год расходовалось 200 тыс. см² трансплантатов, то в 2003 году было использовано 1250 тыс. см². Эти трансплантаты не только идеально подходят для временного закрытия больших раневых поверхностей, но и удобны при хранении и транспортировке.
За рубежом подобные покрытия также существуют, они содержат коллаген, стимуляторы роста, кератоциты новорожденных, биабран, дермодрез и другие составляющие, что делает такие покрытия чрезвычайно дорогими – в 30-40 раз дороже наших ксенотрансплантатов. Поэтому в Украине зарубежные временные биологические покрытия практически не применяются, поскольку они недоступны для большинства пациентов. Безусловно, в европейских странах помощь ожоговым больным оказывается гораздо более качественная. Больных с глубокими ожогами содержат в стерильных палатах, во время оперативных вмешательств иссекают некротические ткани площадью до 50-70% поверхности тела, закрывая временными коллагенсодержащими покрытиями. Наиболее интересным представляется следующий этап – аутотрансплантация кожных покровов. Для этого предварительно у больного берут 50-100 см² (менее 0,5% поверхности тела) неповрежденных кожных покровов и отправляют этот кожный лоскут в банк – для выращивания собственных кератоцитов. В то время как больному проводят перевязки, парентеральное питание, антибактериальное лечение в течение 20-24 дней, выращиваются кожные покровы – 12-15 тыс. см². Необходимое количество их пересаживают больному вместо временных биологических покрытий. Стоимость такого лечения, по данным США за 1994 год, составляла 180-200 тыс. долларов, по данным Израиля за 1999 год, – 90 тыс. долларов.
В Украине, к сожалению, таких технологий нет. Нет и лечебных учреждений, в которых были бы необходимые условия для пребывания таких тяжелых больных: со стерильными палатами, с соответствующим материальным обеспечением. Этот вопрос крайне болезненный, особенно для промышленных районов (к примеру, Донбасса), где нередки ожоговые поражения шахтеров, а необходимая помощь оказывается далеко не всегда в должном объеме и удовлетворительного качества. В наших условиях ксенодермотрансплантаты остаются наиболее удачным решением проблемы временного закрытия кожных дефектов у ожоговых больных.

Результаты раннего хирургического лечения
Согласно нашим данным, раннее оперативное вмешательство с иссечением некротических тканей и одномоментной пластикой кожных покровов имеет значительные преимущества перед другими методами лечения глубоких ожогов.
1. Сокращает сроки лечения (по нашим данным, с 62 до 43-44 койко-дней).
2. Уменьшает количество различных осложнений (в 1,8 раза).
3. Обеспечивает пересадку кожи на благоприятную среду (а не на соединительную ткань, как это происходит при поздней пересадке – на гранулирующую рану).
4. Уменьшает количество послеожоговых контрактур (в 2,6 раза).
5. Степень возникающих контрактур на порядок ниже, чем при других методах лечения (если при пересадке на гранулирующую рану наблюдается до 40% контрактур, то после ранней пересадки контрактуры образуются не более чем у 15% больных).

Позднее хирургическое лечение
К сожалению, около 75% взрослых больных вынуждены ждать грануляции ожоговых поверхностей и отторжения некротических масс. Для ускорения этого процесса используют различные доступные методы стимуляции регенерации, к ним относятся и частые перевязки. В основе их благоприятного действия – неспецифическое влияние вещества, которое применяется для перевязок, а эффект механического очищения раны – в асептических условиях. Для влажных некрозов, при мокнутии применяют так называемые влажно-высыхающие повязки с применением растворов тех или иных бактерицидных или бактериостатических веществ, ни в коем случае нельзя использовать мазевые повязки на ланолине и вазелине.
Важной для очищения раны манипуляцией являются некротомии – рассечения некротических тканей. Некротомии должны быть окончатыми – во взаимно пересекающихся направлениях. Благодаря этому значительно улучшается отток раневого содержимого и уменьшается всасывание некротических веществ.
Во время лечения до операции следует производить этапные перевязочные некроэктомии под наркозом. Возможны также операционные этапные некроэктомии – на больших площадях раневых поверхностей (5-10% поверхности тела) с помощью дерматома или ножа и временным закрытием дефектов ксенотрансплантатами. Поскольку некроэктомии сопровождаются обязательной кровопотерей, нельзя забывать об обязательной компенсации больных после таких вмешательств и мониторинга показателей крови.
Очищение раны от некротических тканей без обнажения кровоточащих поверхностей возможно с помощью химического некролиза. Если ожоговые раны сухие (некротический струп), то наносятся 40% салициловая мазь или мазь 25% бензольной или молочной кислот. После нанесения этих мазей струп отходит через 48 часов. Под ним скапливается гнойное отделяемое, поэтому на большой площади такую процедуру делать нельзя (площадь не должна превышать 5-6% поверхности тела), поскольку значительно усиливается интоксикация. При неправильном проведении химического некролиза возникает даже сепсис, поэтому применять его следует крайне осторожно.
Очищению раны и ее скорейшей подготовке к операции способствует частое принятие ванн. В зарубежных клиниках ожоговые больные находятся в стерильных палатах, где установлены индивидуальные ванны с электроподогревом, для нас это пока недоступно, но частое купание больного, несомненно, остается важным условием выздоровления ожогового больного.
Применение всех этих методов ускоряет очищение ожоговых поверхностей и позволяет производить пересадку кожи на гранулирующие раны не на 28-й день, а на 20-21-й.
После удаления некротических тканей некоторое время используют мазевые повязки для стимуляции роста грануляций. Они должны быть мелкозернистыми («отпечаток марли» после снятия повязки), рана без гнойного отделяемого и обильного мокнутия. Только такая рана считается готовой к пересадке кожных покровов.
Одномоментно можно пересаживать кожу площадью до 5-6% поверхности тела, при обширных поражениях больному необходимы этапные операции. Это значительным образом продлевает лечение. Профессор Н.И. Атясов (Россия) подчеркивает, что контрольный срок закрытия всех ран – 40-й день после травмы. Если к этому сроку рану закрыть не успели, считает профессор, это говорит о неэффективном лечении. К сожалению, наш опыт показывает, что при пластике гранулирующих ран площадью более 20% поверхности тела последнее закрытие раны часто происходит только к 50-м суткам. Нередко при этом развиваются контрактуры, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, другие осложнения, которые увеличивают время пребывания больного в стационаре и требуют в последующем консервативного лечения и хирургических вмешательств.

Лечение тяжелых больных с ожогами
На сегодняшний день излечиваются только те больные, у которых площадь глубоких ожогов не превышает 40%, около половины тяжелых больных погибают. Летальность взрослых ожоговых больных в Украине за последние годы возросла в 3 раза, детская летальность остается низкой и даже несколько уменьшилась, хотя украинские комбустиологи – опытные врачи и работают добросовестно. Такая неутешительная статистика обусловлена прежде всего резким дефицитом материального обеспечения лечебного процесса. Отделения оснащены очень плохо, необходимая дорогостоящая аппаратура отсутствует. Например, клинитроны – кровати на воздушных подушках (с управляемым воздушным стерильным потоком и температурой) – давно пришли в негодность. На сегодня в Украине всего 5 клинитронов, хотя их требуется не менее 3 на каждое отделение (а ожоговых отделений в Украине – 32). Не в каждом отделении есть достаточное количество дерматомов, а есть отделения, в которых одним и тем же дерматомом в один и тот же день срезают кожные лоскуты у 2-3 больных, что совершенно недопустимо. Во многих отделениях нет качественных перфораторов кожи, современных операционных столов, операционных ламп, хорошего диагностического оборудования и многих других важнейших элементов материального обеспечения.
Нельзя не учитывать и изменения контингента обожженных. Сегодня 40% всех больных – это бомжи или люди, находящиеся за чертой бедности, такие пациенты не имеют средств для лечения. В итоге, больных лечат неэффективно, часто недолечивают, поскольку государственное обеспечение комбустиологических отделений остается крайне низким.
Не менее важной причиной высокой летальности больных является организационная неразбериха, сокращение штатов медперсонала ожоговых отделений, несогласованность действий между учреждениями Министерства здравоохранения (например, конфликт между областными и городскими ожоговыми отделениями Одесской и Черкасской областей), которые приводят к нарушению лечебного процесса и ухудшению качества оказания медицинской помощи больным.

Номер: № 103 Вересень - Медична газета "Здоров’я України"