27 березня, 2015
Эффективность Алмагеля Нео в комбинированной терапии дуоденальных язв по результатам интрагастрального pH-мониторинга
Антацидные препараты известны уже более ста лет. Из-за нежелательных побочных явлений, недостаточного буферного действия в отдельные периоды времени они утрачивали свое значение. Появление на фармакологическом рынке новых невсасывющихся антацидов, обладающих большей кислотонейтрализующей активностью и продолжительностью действия, вновь позволяет широко использовать их в лечении кислотозависимых заболеваний. Помимо этого, современные антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия и магния, обладают цитопротективным и адсорбирующим действиями, что в определенной степени улучшает эпителизацию слизистой оболочки при эрозивно-язвенных поражениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Не вызывает сомнения тот факт, что основными антисекреторными препаратами в лечении кислотозависимой патологии являются ингибиторы
H+/K+-АТФазы и блокаторы H2-рецепторов гистамина. Это наиболее мощные и продолжительные по действию кислотосупрессивные препараты. Именно они, воздействуя на различные отделы париетальных клеток, подавляют агрессивное кислотообразование и создают оптимальные условия для эрадикации Helicobacter pylori. Препараты этих групп, в первую очередь ингибиторы протонного насоса, являются базисными для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и входят в современные схемы антихеликобактерной терапии. Вместе с тем исследования ряда авторов, в том числе и наши данные, проведенные с использованием мониторинга внутрижелудочного уровня pH, показали, что прием омепразола – представителя первого поколения
H+/K+-АТФазы – создает слабокислую или нейтральную желудочную среду, оптимальную для заживления язв, лишь на 4-е сутки лечения [1-4]. К этому времени, как правило, улучшается и клиническая картина заболевания. Довольно часто длительный латентный период регистрируется и при приеме фамотидина (наиболее эффективного препарата из группы
H2-блокаторов рецепторов гистамина), при приеме ранитидина в случае рецидива дуоденальной язвы боль и диспептический синдром купируются через 1-2 недели лечения [5-6]. Кроме того, труднообъяснимая резистентность к препаратам этой группы, достигающая по различным оценкам от 11,5 до 25%, не только является причиной длительно нерубцующихся язв, но и совершенно не оказывает влияния на купирование боли и синдрома ацидизма [7-9].
Действие невсасывающихся антацидов, также регулирующих процесс кислотообразования, связано с тем, что уже в просвете желудка препарат быстро адсорбирует соляную кислоту, а затем ее нейтрализует. Невсасывающиеся антациды – препараты местного действия. В организме они не вызывают изменений кислотно-основного равновесия, относятся к катионным соединениям. Это не приводит к повышению pH желудочной среды выше нейтрального значения и не вызывает реакцию «рикошета» [10]. Являясь препаратами симптоматической терапии, антациды обладают преимуществом быстрого кислотонейтрализующего действия. В клиническом аспекте это проявляется купированием симптомов заболевания, а при мониторировании pH желудка – коротким латентным (3-6 мин) периодом [11, 12]. Скорость действия препарата имеет важное значение для пациентов, так как способствует быстрому восстановлению качества жизни и возвращению к активной деятельности.
Наше внимание привлек не так давно появившийся на белорусском рынке новый антацидный препарат Алмагель Нео (Balkanpharma, Болгария). Алмагель Нео – водорастворимый антацидный препарат, содержащий в дозировочной ложке (5 мл) 340 мг гидроксида алюминия, 395 мг гидроксида магния и 36 мг симетикона. Последний не обладает антацидными свойствами и не купирует клиническую симптоматику, связанную с гиперсекрецией соляной кислоты. Действие симетикона способствует растворению и выведению газов из кишечника. Как показали результаты исследования, проведенного М.Р. Коноревым и соавт., Алмагель Нео эффективно купирует клиническую симптоматику при синдромах функциональной диспепсии и раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма [13].
Основным направлением нашего исследования являлась оценка кислотонейтрализующей активности препарата в процессе проведения фармакологических проб при длительном мониторировании внутрижелудочного pH, а также эффективности купирования клинических симптомов заболевания. Мониторинг pH внутрижелудочной среды проводился компьютерной системой «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Россия), позволяющей осуществлять непрерывный контроль интрагастрального pH в различных отделах желудка (кардии, теле, антруме).
Действие Алмагель Нео оценивали по следующим параметрам [12, 14, 15]:
• tlat – латентный период (время от момента введения препарата до начала повышения pH);
• tmax – время максимального повышения pH;
• Dt – время ощелачивания или продолжительности действия (от начала повышения pH до возвращения к исходному уровню);
• DpH – разница между максимальным и базальным уровнями pH;
• pHmax – максимальное повышение pH в антральном отделе или теле желудка.
По специальным формулам рассчитывали суммарные показатели:
• S – площадь ощелачивания; S=Dt х DpH/2;
• I – индекс ощелачивания; I=S/pHbas, где pHbas – базальный pH.
Помимо этого, всем больным выполнена эзофагогастродуоденоскопия при поступлении в стационар и по окончании курса лечения.
В группу обследованных больных были включены 30 пациентов с рецидивом дуоденальных язв. Возраст больных в среднем составил 39±9,8 года, длительность язвенного анамнеза – 9,5±4,2 года. Среди пациентов было 19 мужчин и 11 женщин. При поступлении в стационар больные имели следующие клинические симптомы: боль в эпигастральной области – 29 (96,7%) человек, изжогу – 25 (83,3%), отрыжку кислым – 5 (16,7%), кислый вкус во рту – 10 (33,3%), другие диспептические жалобы – 12 (40,0%) пациентов.
Накануне лечения больным проводили мониторинг внутрижелудочного pH с фармакологическими пробами на Алмагель Нео и ингибиторы
H+/K+-АТФазы (27 больным на омепразол, 3 – на рабепразол). Учитывая короткий латентный период и менее продолжительное время действия антацидных препаратов в сравнении с ингибиторами протонной помпы, первой проводили пробу с Алмагелем Нео. После изучения базальной секреции и регистрации гиперацидности больной принимал 2 дозировочные ложки (10 мл) антацидного препарата. При отсутствии реакции pH на первую дозу через 10-15 мин осуществляли повторную пробу с 20 мл Алмагеля Нео. Недостаточную реакцию на две пробы расценивали как резистентность к препарату.
На рисунке 1 представлена компьютерная pH-грамма больного Ж. В теле желудка базальный уровень pH – 1,2. В 12:46 проведена проба с Алмагелем Нео. Получены результаты:
tlat – 4 мин, Dt – 64 мин, DpH – 5,6
pHmax в теле желудка – 6,8, антральном отделе – 8,0. Площадь ощелачивания (S) – 179,2 ед., индекс ощелачивания (I) – 149,3. В антральном отделе до проведения пробы зарегистрированы дуоденогастральные рефлюксы.
На рисунке 2 демонстрируется pH-грамма больной К. При проведении исследования выполнены две пробы: первая – с Алмагелем Нео, вторая – с антацидным препаратом, содержащим фосфат алюминия. При пробе с Алмагелем Нео:
tlat – 3 мин, Dt – 50 мин, DpH – 6,6,
pHmax в теле желудка – 7,8, антральном отделе – 6,0, S – 165 ед., I – 137,5. После возвращения pH в теле желудка к исходному уровню больной принял 30 мл антацидного препарата, содержащего фосфат алюминия. Показатели действия оказались следующими:
tlat – 3 мин, Dt – 18 мин, DpH – 4,8,
pHmax – 6,0, S – 43,2 ед., I – 36,0.
При выполнении работы мы не ставили перед собой цели сравнивать эффективность действия различных антацидных препаратов, но обратили внимание на то, что продолжительность ощелачивающего действия терапевтической дозы Алмагеля Нео превышала таковую у антацидного препарата, содержащего фосфат алюминия. Вместе с тем в 2 (6,7%) случаях, очевидно связанных с чрезмерными исходными показателями кислотообразования, действие Алмагеля Нео было недостаточно продолжительным.
На рисунке 3 представлена pH-грамма больной З. Продолжительность действия 10 мл Алмагеля Нео (препарат 1) в теле желудка 5 мин. При выполнении второй пробы с 20 мл этого же препарата – 25 мин (препарат 2). Третья проба проведена с 20 мг рабепразола (препарат 3), в результате чего через короткий латентный период достигнут мощный и продолжительный кислотонейтрализующий эффект.
Оценку полученных результатов мы проводили, сравнивая их с адекватными показателями действия любых антацидных средств, предложенных С.В. Бельмером и соавт. [9]. В качестве адекватных авторы рекомендуют следующие основные показатели:
DpH >= 4,0, tlat <= 5 мин, Dt >= 30 мин, S
>= 60 ед. Наиболее значимым из них является время действия антацидного препарата. Это вытекает из результатов исследований некоторых авторов, установивших, что только при pH выше 4,0 на протяжении 18-20 ч в сутки создаются оптимальные условия для заживления язв [16, 17]. Средние показатели действия антацидного препарата Алмагеля Нео, полученные при проведении фармакологических проб у 30 больных с дуоденальными язвами, приведены в таблице.
Как видно из таблицы, полученные результаты превысили основные показатели, предложенные для адекватной оценки эффективности антацидных средств. Результаты нашего исследования показали, что средняя продолжительность действия Алмагеля Нео превосходит таковую у других препаратов этой группы [14, 15].
При курсовом лечении обследуемой группе больных назначили Алмагель Нео в стандартной дозе 10 мл 4 раза в день через 60 мин после еды и на ночь. Кроме того, в течение 7 дней им проводили антихеликобактерную терапию первой линии (2-е Маастрихтское соглашение) и лечение ингибитором
H+/K+-АТФазы во время пребывания в стационаре.
Оценку клинической эффективности Алмагеля Нео проводили на основании динамики симптомов заболевания в первые дни лечения. При этом учитывали, что действие базисного антисекреторного средства (омепразола) наступает, как правило, на 4-е сутки лечения. Это утверждение не распространяли на рабепразол, имеющий короткий латентный период и продолжительный кислотосупрессивный эффект. В результате лечения уменьшение интенсивности боли на 3-и сутки отмечали у 18 (62,1%) больных, полное исчезновение эпигастральной боли – у 7 (24,1%) пациентов. Положительную динамику на 3-и сутки лечения зарегистрировали и в купировании синдрома ацидизма. Так, изжога исчезла после 3 дней терапии у 17 (68,0%) больных, отрыжка кислым – у 3 (60,0%), а кислый вкус во рту – у 8 (80,0%) пациентов. В течение 15±2,5 дня лечения у всех больных купировали симптомы заболевания, а при эндоскопическом обследовании обнаружили рубцевание язв.
Ни у одного больного не были зарегистрированы побочные действия Алмагеля Нео, в том числе появление запора. Этот нежелательный эффект антацидов, содержащих гидроксид алюминия, по-видимому, нивелирован гидроксидом магния, входящим в состав препарата. При сравнении вкуса Алмагеля Нео с другими, применяемыми ранее антацидными препаратами, 22 (73,3%) больных оценили его как препарат с лучшими вкусовыми качествами.
Выводы
1. Алмагель Нео отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к антацидным препаратам.
2. По данным мониторинга внутрижелудочного уровня pH, Алмагель Нео у больных дуоденальными язвами вызывает быстрое кислотонейтрализующее действие с латентным периодом 3,0±1,5 мин.
3. Прием стандартной дозы антацидного препарата повышает уровень pH в теле желудка до 6,8±1,9 ед., продолжительность ощелачивающего действия составляет 48,5±26,0 мин.
4. Алмагель Нео – препарат «быстрой помощи», на 3-и сутки лечения у большинства больных дуоденальными язвами купируется синдром ацидизма и уменьшается интенсивность боли.
5. Алмагель Нео – эффективное средство для лечения язв двенадцатиперстной кишки в комбинации с ингибитором
H+/K+-АТФазы.
Cписок литературы находится в редакции.