27 березня, 2015

Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение

Многие годы жировую болезнь печени считали относительно доброкачественным заболеванием, часто развивающимся при сахарном диабете 2 типа, ожирении, гиперлипидемии, злоупотреблении алкоголем. В 1980 году Ludwig впервые описал клинические особенности заболевания печени неалкогольной этиологии. Было выделено два основных диагностических критерия:
• признаки жировой дистрофии с лобулярным гепатитом;
• отсутствие алкоголизма в анамнезе.
Стеатоз печени – накопление капель жира, жировых включений в гепатоцитах. Выделяют очаговый и диффузный стеатоз печени. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. НАСГ, как правило, носит характер диффузного процесса.
Первоначальное описание этого состояния и сегодня остается уместным, поскольку неалкогольное поражение печени проходит ряд стадий – от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз. Вначале к этим данным относились скептически, но за последнее десятилетие количество сообщений о НАСГ увеличилось, и в настоящее время его рассматривают как самостоятельное нозологическое заболевание.
В настоящее время в Украине и странах СНГ большинство научных сообщений касаются в основном проблемных аспектов жирового гепатоза, который, как известно, может иметь как алкогольную, так и неалкогольную этиологию. Необходимо помнить о том, что есть определенное количество пациентов, не употребляющих алкоголь, но имеющих поражение печени, сходное по гистологической структуре с алкогольным.
Исследования, проведенные в Японии и Италии, показали, что распространенность жирового гепатоза в общей популяции колеблется от 3 до 58% (в среднем 23%). Высокая изменчивость в этих данных происходит, вероятно, из-за социально-экономических различий изучаемых поселений [6,8]. В США неалкогольный стеатогепатит является самой обычной болезнью. Процент тучных людей в общей популяции увеличился с 10 до 25% за период только с 1961 по 1997 год. В европейских странах НАСГ диагностируют приблизительно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышенным уровнем трансаминаз сыворотки крови. У тучных людей распространенность НАСГ выше, составляет 19% и только в 2,7% случаев НАСГ диагностируется при нормальном весе [7,12]. В Украине и странах СНГ подобные статистические данные отсутствуют.
В действительности распространенность НАСГ может быть еще выше среди больных без клинической симптоматики, не употребляющих алкоголь в значительных количествах, если при этом отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Так, многие больные с повышенной активностью печеночных ферментов в крови и отрицательными результатами неинвазивных исследований могут иметь НАСГ. Есть сообщения о случаях НАСГ, выявляемых в возрасте 10-20 лет [6].

Факторы риска неалкогольного стеатоза и стеатогепатита
В значительной степени этиология НАСГ остается неясной, но вероятно является многофакторной. Различные взаимосвязи с проявлениями инсулинорезистентности позволяют рассматривать неалкогольный стеатогепатит как поражение печени при метаболическом синдроме. Метаболический синдром объединяет широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность. Основные проявления метаболического синдрома, ассоциированные с НАСГ, – ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия [9,10,11]. Выделяют многие факторы, играющие существенную роль в развитии НАСГ (табл. 1).
С учетом установленных факторов риска неалкогольного стеатогепатита многие авторы выделяют первичный и вторичный стеатогепатит. Первичный НАСГ наиболее часто ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия). Вторичный НАСГ индуцируется внешними воздействиями и развивается в результате некоторых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов, синдрома мальабсорбции, длительного парентерального питания, синдрома избыточного бактериального обсеменения кишечника [2, 4].
Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания. Исследуется роль наследственной предрасположенности. Генетические факторы развития НАСГ остаются неясными. Среди пациентов с НАСГ чаще встречаются гетерозиготы по C282Y [11, 17].
В целом неалкогольный стеатоз и стеатогепатит имеют доброкачественное течение. Однако существуют определенные предикторы тяжелого течения НАСГ:
• возраст старше 45 лет;
• патологическое ожирение;
• сахарный диабет 2 типа;
• женский пол;
• фиброз;
• генетические факторы (дефекты β-окисления, изменение структуры митохондриальной ДНК, наличие определенных локусов антигенов системы HLA).

Основные патогенетические механизмы развития неалкогольного стеатоза и стеатогепатита
Существующая модель патогенеза НАСГ – теория «двух толчков» – объединяет известные факторы риска стеатогепатита. При нарастании ожирения увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК) и развивается стеатоз печени – теория «первичного толчка» [3,4,15]. Во время этого процесса происходят реакции окисления СЖК и образуются продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода (РФК) – оксидативный стресс – теория «второго толчка». Теория «второго толчка» несет ответственность за появление стеатогепатита, в связи с чем имеет более важное клиническое и прогностическое значение. Непосредственными факторами, вызывающими воспаление, считаются нарушенные функции внутриклеточных структур (митохондрий), а факторами, вызывающими гибель гепатоцитов и развитие фиброза, – ПОЛ, секреция цитокинов.
Механизм трансформации стеатоза в стеатогепатит включает несколько патогенетических звеньев, которые являются идентичными как при неалкогольном, так и алкогольном поражениях печени. В процессе накопления СЖК гепатоцит становится более уязвимым и чувствительным к токсическим воздействиям. СЖК, которые поступают из кишечника или синтезируются в печени, участвуют в образовании триглицеридов, которые в последующем включаются в липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Часть СЖК транспортируется в митохондрии, где участвует в β-окислении. Происходит образование восстановленных коферментов НАД и ФАД, которые участвуют в переносе электронов на цитохромы митохондриальной дыхательной цепи. В результате функции последней происходит фосфорилирование АДФ с образованием АТФ. Определенная часть электронов участвует в синтезе РФК. Реактивные формы кислорода обладают прямой цитотоксичностью и могут провоцировать гибель гепатоцитов и способствовать секреции цитокинов мононуклеарными фагоцитами, потенцирующими указанные патологические процессы (рис.1). Различные токсины, включая кишечную эндотоксемию, в реакциях окисления индуцируют избыточную продукцию и накопление в печеночной клетке свободных радикалов и других токсических метаболитов. В процессе оксидативного стресса происходит чрезмерная мобилизация свободных ионов железа из ферритина, что в свою очередь увеличивает содержание гидроксильных радикалов. Свободные радикалы запускают реакции ПОЛ и секрецию цитокинов, включая фактор некроза опухоли – α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-8 (IL-8). Эти патологические реакции приводят к некрозу гепатоцитов и развитию воспалительной клеточной инфильтрации. Продукты ПОЛ, некроз гепатоцитов, TNF-α, IL-6, IL-8 являются активаторами стеллатных клеток Ito. Их стимуляция сопровождается избыточной продукцией соединительной ткани с развитием фиброза, а при длительном персистировании процесса – циррозом печени [3,4].
Таким образом, НАСГ может прогрессировать в цирроз печени, приводить к печеночно-клеточной недостаточности и даже к гепатоцеллюлярной карциноме. Популяционные исследования позволяют предположить, что около 80% криптогенных циррозов печени являются исходами неалкогольного стеатогепатита.
Одной из возможных причин, способствующих развитию воспалительного компонента при НАСГ, является эндотоксемия, связанная с дисбиозом кишечника. Считается, что возникновение эндотоксемии при стеатогепатите характеризуется повышенной выработкой провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8) и повышенной экспрессией рецепторов к провоспалительным цитокинам [1, 3].

Оценка клинических признаков, лабораторных показателей и инструментальных данных
У большинства пациентов (48-100%) симптомы, характерные для заболеваний печени, отсутствуют. Пациенты с ранее недиагностированным НАСГ нередко обращаются к врачу по поводу других заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гипотиреоидизм, желчнокаменная болезнь, застойная сердечная недостаточность, опухоли, заболевания периферических сосудов, гипотиреоз, гинекологические или психические заболевания, и нарушение функции печени обнаруживается у них случайно. Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ. Во всех случаях необходимо исключить злоупотребление алкоголем [5,17].
Привлекают внимание неспецифические клинические симптомы у этих больных (общая слабость, повышенная утомляемость и неопределенное ощущение дискомфорта в верхнем правом квадранте живота). В 75% случаев при осмотре пациента с НАСГ выявляется гепатомегалия. Признаки портальной гипертензии обнаруживаются редко, хотя увеличение селезенки имеет место примерно в 25% случаев.
На сегодняшний день диагностика НАСГ представляет значительные трудности, поскольку требует исключения других заболеваний печени и применения инвазивных методов.
Исследование клинико-биохимических маркеров поражения печени имеет низкую диагностическую значимость, так как их изменения неспецифичны и могут встречаться при различной патологии гепатобилиарной системы.
Программа обследования пациента в первую очередь должна быть направлена на исключение других заболеваний печени:
• вирусной инфекции (исследовать HBV, HCV, HDV);
• болезни Коновалова-Вильсона (исследовать уровень церулоплазмина крови);
• врожденной недостаточности α₁-антитрипсина;
• идиопатического гемохроматоза (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов);
• аутоиммунного гепатита (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследовать антимитохондриальные антитела).
Наиболее часто при НАСГ выявляется повышение активности сывороточной аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в 2-3 раза и аланинаминотрансферазы (АлАТ) в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АсАТ/АлАТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АсАТ/АлАТ, превышающее 3, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше 1 – у 40% пациентов [17].
Уровень билирубина повышается редко. Гипербилирубинемия (в пределах 25-35 ммоль/л) имеет место в 12-17% случаев, значительно чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40-60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. Уровень альбумина в крови почти всегда остается нормальным, удлинение протромбинового времени не характерно для НАСГ.
Изменения иммунологических показателей, сходные с наблюдающимися при аутоиммунном гепатите, достаточно часто обнаруживаются при первичном НАСГ: гипергаммаглобулинемия – в 13-30% случаев, антитела к ядерному антигену в титре 1:40-1:320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) выявляется примерно у 20% больных. Уровень ферритина у больных НАСГ может увеличиваться в 5 и более раз.
У всех больных со стеатозом и стеатогепатитом необходимо исключать хроническую инфекцию вирусом гепатита С, В, D. Уровни церулоплазмина, α₁-антитрипсина, электролитов и показатели функции почек при НАСГ обычно в пределах нормы.
При диагностике НАСГ важно исключить злоупотребление алкоголем в анамнезе. Уточнить это трудно, так как многие больные, употребляющие алкоголь в чрезмерных количествах, недооценивают или отрицают данный факт. Трудно отличить больных с НАСГ от амбулаторных больных с алкогольным гепатитом на основании клинических и биохимических данных.
Основные клинические, лабораторные и инструментальные признаки НАСГ приведены в таблице 2.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени во многих случаях позволяет обнаружить стеатоз, используется в повседневной практике в диагностике НАСГ наиболее широко. При отсутствии у пациента клинической симптоматики, выявлении отклонений функциональных печеночных тестов и при невозможности проведения гистологического исследования ткани печени УЗИ может служить единственным методом, необходимым для распознавания стеатоза печени, особенно при наличии у больного одного или более факторов риска развития НАСГ (ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия и др.). УЗИ печени выявляет гиперэхогенность («яркость») ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации. Этот показатель неспецифичен и не позволяет диагностировать НАСГ. Если ни одно из перечисленных исследований не дало результата, рекомендуется назначать биопсию печени для подтверждения или исключения НАСГ, особенно у больных с типичными клиническими признаками этого заболевания. Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.
При проведении компьютерной томографии выявляется снижение плотности паренхимы печени.
Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным ^99mTc, позволяет определить очаговый стеатоз как дефекты накопления изотопа.
При помощи описанных методов невозможно провести различия между стеатозом печени и НАСГ.
Основой диагностики НАСГ является морфологическое исследование печени. По морфологическим данным выделяют крупнокапельную и мелкокапельную жировую дистрофию печени (рис.2).
В большинстве случаев выявляется крупнокапельная жировая дистрофия, главным образом в зоне 3 (центролобулярно), которая характеризуется наличием крупных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки (рис.3).
При мелкокапельной жировой дистрофии в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Основные морфологические черты, характеризующие НАСГ, сходны с наблюдающимися при алкогольной болезни печени и объединяют стеатоз, признаки гепатита (воспаление паренхимы с наличием или без сопутствующих фокальных некрозов), фиброз различной степени выраженности (вплоть до развития цирроза), могут выявляться гиалиновые тельца Маллори. В связи с этим без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ [3, 6,13].
Выявление в биоптатах печени больных, не употребляющих алкоголь, гистологических признаков, характерных для алкогольного гепатита, – краеугольный камень диагностики НАСГ. Для диагностики НАСГ должны использоваться более строгие гистологические критерии, включавшие наличие стеатогепатита, баллонной дистрофии или дегенерации гепатоцитов или фиброза печени. В дополнение к стеатозу и воспалению необходимо наличие либо баллонной дистрофии или дегенерации гепатоцитов, либо фиброза печени – эти изменения служат ключевыми признаками для диагностики НАСГ.
Таким образом, диагностика НАСГ основывается на совокупности нескольких признаков:
• гистологической характеристике (наиболее существенно наличие крупнокапельной жировой дистрофии и воспаления при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза);
• отсутствии злоупотребления алкоголем (потребление <40 г этанола/нед);
• данных соответствующих исследований, позволяющих исключить другие хронические заболевания печени, признаки инфицирования вирусом гепатита В, С, D.

Лечебная тактика
В медицине имеется мало разделов, в которых мнения авторов были бы столь противоречивы, как в отношении тактики врача при неалкогольном стеатозе и стеатогепатите.
Прогноз НАСГ остается неясным. В связи с этим фактом цель всех терапевтических мер состоит в том, чтобы остановить прогрессирование болезни и, если возможно, предотвратить развитие цирроза печени. До настоящего времени не разработано строгих схем ведения пациентов с НАСГ. Поскольку этиопатогенетические механизмы НАСГ полностью не изучены, терапия остается эмпирической и ограничена рассмотрением патологических состояний, связанных с развитием неалкогольного стеатогепатита. При выборе лечебного подхода, прежде всего, врач должен учитывать наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска.
Таким образом, современные подходы к лечению направлены главным образом на устранение или ослабление факторов, ведущих к развитию НАСГ. Похудание, коррекция гиперлипидемии и гипергликемии, отмена потенциально гепатотоксичных препаратов – главные принципы терапии. Эти мероприятия имеют лечебную эффективность у относительно небольшой части больных. Обнадеживающие результаты получены у пациентов при применении различных групп препаратов (урсодезоксихолевой кислоты, метронидазола, незаменимых аминокислот, цитраргинина, средств, снижающих уровень липидов крови).
Поскольку НАСГ чаще всего сочетается с ожирением, врачи считают необходимым снижать вес тела. Оценить значение данного метода трудно, поскольку таким больным редко удается снизить вес и особенно поддерживать его сниженным достаточно долго. Более того, влияние снижения веса на течение болезни неоднозначно. Постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАСГ на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Резкое похудание может вести к ухудшению течения болезни.
За последнее время исследовалась лечебная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК обладает прямым цитопротекторным и мембраностабилизирующим действием. В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13-15 мг/кг/день) в течение 12 месяцев сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, липидного обмена, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела [14, 16].
Применяются препараты, нормализующие обмен липидов и обладающие прямым цитопротекторным действием. Установлено улучшение показателей липидного спектра крови при применении статинов. Однако влияния на течение стеатогепатита не отмечено.
Статины являются наиболее сильнодействующими препаратами, снижающими уровень холестерина. Подавляя синтез холестерина за счет блокады ключевого фермента – ГМГ-КоА-редуктазы, препараты понижают концентрацию холестерина в гепатоцитах. Ловастатин применяется по 10-20 мг 1 раз в сутки вечером во время еды (под контролем трансаминаз).
Учитывая патогенез НАСГ, актуальным представляется использование препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, которые являются основными элементами в структуре оболочки клеточных органелл печени и оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков. Препарат Эссенциале Н представляет наилучшую комбинацию эссенциальных фосфолипидов для терапии НАСГ. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 1-3 месяцев.
В настоящее время большое внимание в медицинской практике уделяется аминокислотам. Аминокислоты – это безымянные герои, из которых состоят все типы белков. Сейчас отдельные аминокислоты привлекли к себе внимание благодаря их лечебному действию, и это стало новой впечатляющей областью медицины. Аминокислоты являются основным строительным материалом для синтеза специфических тканевых белков, ферментов, пептидных гормонов и других физиологически активных соединений.
Цитраргинин представляет комбинацию двух натуральных аминокислот аргинина (1г) и бетаина (1г) в виде раствора для перорального приема в ампулах по 10 мл. Аргинин – условнонезаменимая аминокислота, которая участвует в синтезе белка и аминокислот. Все ткани используют аргинин для ядерного и цитоплазменного биосинтеза. Аргинин способствует поддержанию азотистого баланса, экскреции избыточного азота, входит в состав ряда ферментов и гормонов, принимает участие в регуляции иммунологических реакций. Аргинин является донором оксида азота (NO) – эндотелийрелаксирующего фактора. Оксид азота – биологически активное вещество, медиатор биохимических процессов, мощный эндогенный вазодилататор. Аргинин увеличивает артериальный кровоток в печени, уменьшает венозное сопротивление в системе портальной вены, улучшает процессы печеночной микроциркуляции, уменьшает гипоксию печени.
Бетаин, как липотропный агент, способствует мобилизации жиров из печени, транспортировке триглицеридов, участвует в биосинтезе фосфолипидов. При его недостаточном количестве происходит усиленное накопление глицеридов в гепатоцитах, что приводит к жировой дистрофии печени. Бетаин способствует окислению накопленных жиров в печени, а также их утилизации.
Ионы цитрата в составе препарата Цитраргинин обладают антиантацидными свойствами и оказывают положительное влияние на процессы пищеварения в случаях повышенной кислотности желудочного сока, устраняют отрыжку, тошноту, рвоту, ощущение тяжести в желудке, регулируют стул.
Следовательно, главными свойствами Цитраргинина являются коррекция печеночного белкового и жирового обмена, а также восстановление процессов микроциркуляции в печени.
Дозировка Цитраргинина составляет 1 ампулу, разбавленную в 0,5 стакана воды, 3 раза в день. Раствор выпивается за 30 минут до еды, применяется на протяжении 1-2 месяцев.
Особого внимания заслуживает рассмотрение подходов к лечению НАСГ, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа. Инсулинорезистентность играет принципиальную роль в патогенезе НАСГ. Стало очевидным, что применение лекарственных препаратов, влияющих на инсулинорезистентность, может привести к улучшению течения НАСГ.
Накопленный опыт применения бигуанидов при инсулинорезистентном сахарном диабете дает основание для применения препаратов этой группы при НАСГ. Эффекты бигуанидов обусловлены уменьшением глюконеогенеза и синтеза липидов в печени.
Метформин – препарат из группы бигуанидов. Его применение (в дозе 1500 мг/сут или 20 мг/кг/сут) в терапии (4-6 мес) больных НАСГ показало нормализацию трансаминаз и показателей липидного комплекса.
Коррекция эндотоксемии при НАСГ проводится при помощи лактулозы. Лактулоза способствует улучшению клинического состояния больных с НАСГ и оказывает положительное влияние на гистологические характеристики печени.
Применяют лактулозу по 20 мл/сут в течение 1-2 месяцев.
Имеются сведения о применение антибиотиков. Назначение метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день при наличии илеоеюнального анастомоза с синдромом мальабсорбции и избыточного бактериального роста приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Значение этого препарата при первичном НАСГ не установлено.
В свете сформулированных в последние годы представлений о патогенетической роли хронического окислительного стресса в прогрессировании НАСГ методы лечения этого заболевания в будущем, возможно, будут направлены на подавление избыточной активации макрофагов. В настоящее время исследуется эффективность антиоксидантов и других лечебных подходов (применение растворимых рецепторов цитокинов и антицитокиновых антител) у экспериментальных животных и пациентов с алкогольной болезнью печени. С другой стороны, целью лечебной тактики может быть сохранение запасов АТФ в гепатоцитах (состояние энергетического обеспечения клеток печени представляется особенно уязвимым при стеатозе печени). Поскольку индукция CYP 2E1 может способствовать проявлению гепатотоксичности при НАСГ, эффективными могут оказаться лечебные мероприятия, направленные на снижение активности цитохрома. Они включают, в частности, назначение диеты, снижающей биодоступность субстратов CYP 2E1.
Возможно, комплексное изучение некоторых звеньев патогенеза и выбор оптимальных методов лечения больных неалкогольным стеатогепатитом позволит выявить дополнительные источники и резервы для улучшения результатов лечения этого заболевания.

Клинический пример
Больная М., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, быструю утомляемость, головные боли. Болеет около 9 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа. Ухудшение около 1 месяца.
При обследовании кожа и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Повышенного питания (рост – 161 см, вес – 98 кг). Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, поверхность гладкая, край округлый. Селезенка не увеличена.
При функциональном исследовании выявлено: билирубин общий – 10,8 мкмоль/л, прямой – 3 мкмоль/л, непрямой – 7,8 мкмоль/л, АЛТ – 0,96 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л. Сывороточное железо – 20,0 ммоль/л, глюкоза крови – 12 ммоль/л, холестерин – 8,3 ммоль/л, α-липопротеиды 70 ед., триглицериды – 2,4 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности – 1,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности – 4,0 ммоль/л. ПЦР – HCV – отр., HBV – отр. При ультразвуковом исследовании размеры печени увеличены (155х76 мм), край закруглен, паренхима неоднородная, структура мелкозернистая, повышенной эхогенности. В пунктате печени выявлено умеренное накопление пигмента на фоне крупнокапельного диффузного ожирения печеночных клеток.
После 10 внутривенных введений эссенциале Н с последующим переходом на капсулированные формы на протяжении 1 месяца и приема урсофалька в течение 2 месяцев состояние больной значительно улучшилось, печень сократилась на 3 см, стала мягче. Нормализовались показатели функциональных проб. Сохранялся повышенным уровень холестерина крови – 6,1 ммоль/л и глюкозы крови – 8 ммоль/л.

Литература
1. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека. – 2003. – № 10. – С. 31-39.
2. Буеверов А.О. Жирная печень: причины и последствия // Практикующий врач, 2002, №1, с. 36-38.
3. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – № 4. – С. 21-25.
4. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003. – № 3. – С. 2-7.
5. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 41-45.
6. М. Карнейро де Мур. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 2. – С. 12-15.
7. Северов М. Неалкогольная жировая болезнь печени // Врач.- 2002. – №10.- С.23-26.
8. Фадеенко Г.Д. Жировая печень: этиопатогенез, диагностика, лечение // Сучасна гастроентерологія.. – 2003. – № 3(13). – С. 9-17.
9. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (перевод с английского), Москва, 1999, с.486-497.
10. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонов Н.А., Яковенко А.В. и др. Метаболические заболевания печени: проблемы терапии // Фарматека. – 2003. – № 10. – С. 47-52.
11. Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000; 132: 112-117.
12. Bellentani S, Tinbelli C. Epidemiology and risk factors for fatty liver. In: Leuschner U. James OFW, Dancygier H (eds.). Steatohepatitis (NASH and ASH), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2001, 3-10.
13. Brunt EM, JanneyCG, Di Bisceglie AM et al. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-2477.
14. Ceriani R, Brunati S, Morini L et al. Effect of ursodeoxycholic acid plus diet in patients with nonalcoholic steatohepatitis (Abstract). Hepatology 1998; 28: 386A (No. 894)
15. Day CP, Daly A K. The genetic basis for non-alcoholic and alcoholic steatohepatitis. In: Leuschner U, James OFW, Dancygier H (eds.). Steatohepatitis (NASH and ASH), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2001, 43-52.
16. Guma C, Viola L, Thome M et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of nonalcoholic steatohepatitis: Results of a prospective clinical controlled trial (Abstract). Hepatology 1997; 26: 387A (No. 1036).
17. James OFW. Diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis. In: Leuschner U, James OFW, Dancygier H (eds.). Steatohepatitis (NASH and ASH), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2001, 34-39.