27 березня, 2015
Функциональные заболевания органов пищеварения
Функциональные заболевания органов пищеварения (ФЗОП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям человека. Суммарно признаки ФЗОП имеются почти у четверти населения земли и являются после респираторных инфекций второй причиной временной нетрудоспособности. До 75% лиц с симптомами ФЗОП за медицинской помощью не обращаются и лечатся самостоятельно. Чаще симптомы ФЗОП дебютируют в молодом и детском возрасте и сопровождают человека всю жизнь.
К основным факторам патогенеза ФЗОП относят: центральные (психогенные, нейрогенные); периферические (первичные, вторичные); ятрогенные (информационные, медикаментозные, психогенные).
Клинические проявления большинства ФЗОП, помимо характерных для каждой формы, включают: личностные расстройства (обнаруживаются у 70-95% больных) и синестопатически-алгический синдром (мучительные мигрирующие неопределенные боли в животе).
При обследовании изменений в органах пищеварения выявить не удается. Общее условие для верификации диагноза – проявления всех форм ФЗОП продолжаются на протяжении не менее 3 месяцев (возможно с перерывами) за последние 12 месяцев.
Классификация ФЗОП (D.A. Drossman, 1994)
А. Функциональные расстройства пищевода
А1. Ком в горле (глобус)
А2. Синдром руминации
А3. Функциональная боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения
А4. Функциональная изжога
А5. Функциональная дисфагия
А6. Неспецифические функциональные расстройства пищевода
В. Гастродуоденальные расстройства
В1. Функциональная диспепсия
B1а. язвенноподобная
B1b. дисмоторная
B1c. неспецифическая
В.2. Аэрофагия
С. Расстройства толстой кишки
С1. Синдром раздраженной толстой кишки
С2. Функциональное вздутие живота
С3. Функциональный запор
С4. Функциональная диарея
С5. Неспецифические функциональные расстройства
D. Функциональная абдоминальная
D1. Фунциональный болевой синдром в животе
D2. Неспецифическая функциональная боль в животе
E. Билиарные расстройства
Е1. Дисфункция желчного пузыря
Е2. Дисфункция сфинктера Одди
F. Аноректальные расстройства
F1. Функциональное недержание кала
F2. Функциональная аноректальная боль
F2a. Синдром ....
F2b. Гипокинетическая прокталгия (сидячий образ жизни)
F3. Дисхизия
F3a. Расстройства тазовых органов
F3b. Дисфункция внутреннего анального сфинктера
F4. Неспецифические функциональные аноректальные расстройства
Диагностика ФЗОП состоит в исключении органической патологии в соответствующих органах. Следует помнить, что некоторые ФЗ могут сочетаться. Например, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника могут быть одновременно у одного пациента, поскольку они имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-кишечного тракта (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено). Если патологические симптомы связаны с дефекацией (уменьшение боли после дефекации) – более вероятен синдром раздраженного кишечника, но при этом требуется исключить психические расстройства (соматическую депрессию), а также пищевую непереносимость.
Прогноз при всех ФЗОП, как правило, благоприятный; на продолжительность жизни не влияет, но значительно ухудшает ее качество.
В настоящем справочном руководстве рассматриваются наиболее часто встречающиеся на практике функциональные расстройства органов пищеварения.
К 22.4 Функциональные расстройства пищевода (А1-А6)
Общая информация
Группа идиопатических первичных нарушений моторики (дискинезий) пищевода без признаков его структурного поражения. Предполагается, что патофизиологическая основа таких нарушений лежит в генетически обусловленной аномалии развития нервно-мышечного аппарата пищевода на субклеточном уровне и/или дисрегуляцией некоторых гормонов и полипептидов (вазоинтестинального пептида, соматостатина, мотилина).
Клиническая картина
В зависимости от типа нарушений, выделяют несколько клинических вариантов.
А1. Ком в горле (глобус):
- постоянное или периодическое ощущение кома или инородного тела в горле;
- в промежутках между приемами пищи;
- отсутствие дисфагии и одинофагии;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
А2. Руминационный синдром (срыгивания):
- постоянная или периодическая регургитация в ротовую полость недавно съеденной пищи с последующим проглатыванием;
- отсутствие тошноты и рвоты;
- прекращение, если пища становится кислой;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
А3. Функциональный болевой синдром первично пищеводного происхождения:
- загрудинная боль, которая не носит характер жжения;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
А4. Функциональная изжога:
- дискомфорт за грудиной жгучего характера;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
А5. Функциональная дисфагия:
- ощущение застревания или ненормального прохождения по пищеводу жидкой или твердой пищи;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
А6. Неуточненное функциональное расстройство пищевода:
- необъяснимые симптомы, связанные с пищеводом, которые соответствуют предыдущим формам;
- отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой, как причины заболевания.
Верификация окончательного диагноза возможна только после исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ахалазии кардии, рака пищевода (см. соответствующие разделы).
Для определения терапевтической тактики выделяют гипомоторные (например, А2) и гипермоторные дискинезии пищевода, сопровождающиеся спазмом мышечных структур пищевода; последние встречаются наиболее часто.
Классификация и примеры формулировки диагноза
Фармакотерапия
- обязательная (рекомендуемая):
- при наличии показаний.
Критерий эффективности лечения – прекращение симптомов болезни.
Продолжительность лечения:
- стационарное лечение (дней): нет;
- амбулаторное: повторные курсы лечения по требованию, длительно.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация:
- обязательная – нет;
- при наличии показаний в санаториях неврологического и психотерапевтического профиля.
К30 Функциональная диспепсия
Общая информация
Симптомокомплекс, включающий: боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие симптомы, при которых не удается выявить «органических» заболеваний (без определенной биохимической или морфологической причины).
Распространенность в развитых странах достигает 30-40%. Основные механизмы формирования функциональной диспепсии лежат в сфере двигательных расстройств желудка, когда нарушается физиологическая антродуоденальная координация (строгая синхронизация перистальтической активности антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера и дуоденальной моторики).
Клиническая картина
Виды нарушений гастродуоденальной моторики у пациентов с функциональной диспепсией:
- ослабление моторики антрального отдела желудка (гастропарез);
- желудочные дисритмии – расстройства ритма желудочной перистальтики (тахигастрия, антральная фибрилляция, брадигастрия);
- нарушение антрокардиальной и антродуоденальной координации;
- дуодено-гастральный рефлюкс;
- нарушения аккомодации желудка (способности проксимального отдела к расслаблению);
- повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность);
- инфекция Helicobacter pylori у лиц без видимых морфологических признаков гастрита (доказано что бактерии Helicobacter pylori ослабляют моторику желудка, что происходит при участии цитокинов – IL-11, IL-6, IL-8,
TNF-α).
Клиническая картина включает общие неврологические проявления – бессонницу, мигрени, раздражительность, плохое настроение и специальные (гастритические), которые зависят от варианта диспепсии. Язвенноподобный вариант характеризуется периодически возникающими болями в эпигастрии умеренной интенсивности, как правило, без иррадиации, возникающих натощак (голодные боли), или ночью (ночные боли), купирующиеся после приема пищи и/или антацидов. Дисмоторному варианту присущи чувство раннего насыщения, тяжести, переполнения, вздутия в эпигастрии; ощущение дискомфорта после еды; тошнота, иногда – рвота; снижение аппетита. При неспецифическом варианте могут присутствовать разнообразные признаки предыдущих вариантов, которые трудно отнести к тому или иному варианту. Возможно сочетание разных вариантов у одного больного.
Для функциональной диспепсии характерны следующие 3 признака (в соответствии с Римскими диагностическими критериями – II):
1) постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующаяся в эпигастрии по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев (между обострениями могут быть светлые промежутки);
2) отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое анамнезом, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости;
3) отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.
Установление диагноза возможно только путем исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной, особенно т.н. тревожных симптомов (лихорадка, примесь крови в кале, анемия, ускоренное СОЭ, немотивированное похудание).
Желудочные дисритмии носят интермиттирующий характер, что объясняет рецидивирующее течение функциональных диспепсий.
Классификация и примеры формулировки диагноза
Диагностические мероприятия
Фармакотерапия
- обязательная (рекомендуемая):
- при наличии показаний.
Критерий эффективности лечения – прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности.
Продолжительность лечения:
- стационарное лечение (дней): нет;
- амбулаторное: повторные курсы лечения по требованию, длительно.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация:
- обязательная – нет;
- при наличии показаний в период ремиссии для больных с функциональными расстройствами нервной системы.
Прогноз благоприятный.
К58 Синдром раздраженного кишечника
Общая информация
Синдром раздраженного кишечника – расстройство моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки без структурных изменений органа. Заболевание считается хроническим, длительно протекающим, иногда – пожизненным: периоды стабилизации сменяются обострениями.
Распространенность в Японии составляет – 25%, в Англии – 22%, США – 17-22%.
«Римские критерии – II» – СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств кишечника, продолжительностью не менее 12 недель. На протяжении последних 12 месяцев, проявляющиеся болью и, или дискомфортом в животе, которые уменьшаются после дефекации и сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула.
К доказанным этиопатогенетическим факторам заболевания относят: повышенную чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению, что способствует возникновению боли и неприятных ощущений при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых (висцеральная гипералгезия при растяжении стенки кишки связана с перевозбуждением спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений); особенности питания; гинекологические заболевания (выявлены высокие корреляции с дисменореями); изменения микробного биоценоза кишечника. Отмечена несомненная роль генетических факторов.
Клиническая картина
Жалобы: на боли, чувство усиленной перистальтики, урчание, вздутие живота, нарушение актов дефекации в виде запоров, поносов, неустойчивого стула. Боли в животе носят спастический, атонический или смешанный генез (спастико-атонический). Спастические боли часто локализуются в области сигмы, илеоцекальной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Интенсивность болевого синдрома может достигать выраженной колики. Пальпаторно при этом выявляется зона спастического и болезненного уплотнения и усиленная перистальтика. Атонические боли обычно не локализованы, носят тупой характер и чаще отмечаются в мезагастральной области, сопровождаются ощущением вздутия, распирания, переполнения кишечника. При спастико-атонических болях в зоне спазма – урчание, а проксимальнее – пальпируется вздутый участок кишечника. Характерно нарушения стула в виде псевдодиареи (акты дефекации учащены и/или ускорены при нормальном или крепком стуле) и псевдозапор (чувство неполного опорожнения даже при нормальной форме стула, непродуктивные позывы на дефекацию).
Начало болезни – в молодом возрасте. Характерны относительная стабильность клинических симптомом, их стереотипность и связь с нервно-психическими факторами; частое присутствие тревожно-ипохондрических и депрессивных реакций; наличие «внекишечных симптомов» (головные боли, кардиалгии, вазоспастические реакции, частое мочеиспускание); отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время; несоответствие множества жалоб и данных объективного обследования.
Классификация и примеры формулировки диагноза
Немедикаментозная терапия – отработка приемлемой диеты.
В основу диеты положен синдромологический принцип (преобладание запоров, диареи, болевого синдрома, наличие метеоризма). Диета должна содержать повышенное количество белка и исключать тугоплавкие жиры; ограничение газированных напитков, цитрусовых, шоколада, овощей богатых эфирными маслами (редьки, редиса, лука, чеснока).
При преобладании запоров: ограничивается свежий белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, избыточное количество каш; показаны продукты содержащие клетчатку, овощные блюда, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив). Употребление минеральной воды «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славяновская», «Смирновская» комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 мин до еды большими глотками, в быстром темпе.
При преобладании диареи: включение в рацион танинсодержащих продуктов (черники, голубики, крепкого чая, какао), употребление подсушенного «вчерашнего» хлеба. Употребление минеральной воды «Ессентуки № 4», «Миргородская», «Березовская» в теплом виде (45-550 С) по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 мин до еды маленькими глотками, в медленном темпе.
При алгической форме при сочетании с метеоризмом: из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб.
Фармакотерапия
- обязательная (рекомендуемая)
- при наличии показаний для всех:
- психотерапия;
- физиотерапия (рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже; электролечение – диадинамические токи, амплипульс; бальнеотерапия – теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ).
Критерий эффективности лечения – прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
- купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия);
- улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения:
- стационарное лечение (дней): до 14 дней с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях;
- амбулаторное: повторные курсы лечения по требованию, длительно. Больные подлежат ежегодному осмотру и обследованию в амбулаторно-поликлинических условиях.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация:
- обязательная – нет;
- при наличии показаний в период ремиссии для больных с функциональными расстройствами нервной системы; курорты гастроэнтерологического профиля с учетом состояния кислотообразующей функции желудка (Березовские минеральные воды, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосия).
Прогноз благоприятный.
Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника
Общая информация
Кишечный дисбиоз – изменение количественного и качественного состава, а также свойств кишечной микрофлоры. Резидентная (постоянная) микрофлора кишечника составляет 17 семейств, 45 родов и около 500 видов; облигатных анаэробов (бифидобактерии, бактероиды) в 10 раз больше, чем аэробов (лактобактерии, энтерококки, кишечная палочка).
Дисбиоз – синдром при многих заболеваниях кишечника; при патологии тонкого кишечника характеризуется увеличением количества в нем микробных тел с преобладанием эшерихий, клебсиелл, энтерококков, лактобактерий; в толстой кишке – уменьшением количества лактобактерий, бифидобактерий и увеличение эшерихий, стрепто- и стафилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, протея.
Функции кишечной микрофлоры многогранны и дисбиотические нарушения приводят к многочисленным нарушениям как на местном (непосредственно в кишечнике), так и на организменном уровне. К основным свойствам кишечной микрофлоры относятся: защитная (микробный антагонизм); ферментативная (расщепление клетчатки, крахмала, остатков пищевых белков и жиров, органических кислот); синтетическая (витаминов группы В, К, никотиновой и аскорбиновой кислот; аминокислот, холестерина); иммунная (компоненты иммунной системы, обеспечивающие синтез иммуноглобулинов, фагоцитоз и др.).
Различают первичный дисбиоз (когда вначале изменяется микрофлора, а затем присоединяются нарушения в слизистой оболочке кишечника) и вторичный (возникает как следствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема лекарственных препаратов).
Клиническая картина
Зависит от стадии и микробиологического варианта. Наиболее частыми и характерными признаками дисбактериоза являются следующие:
• расстройства стула:
- неустойчивый стул (чередование поносов и запоров);
- послабление стула и диарея;
- запоры;
• метеоризм (чувство распирания в животе вследствие повышенного газообразования, урчание);
• боль в животе (чаще монотонная, тянущего и распирающего характера, ингда – сильная, коликообразная);
• синдром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, аэрофагия, отрыжка, тошнота при сохраненном аппетите; метеоризм, затруднение дефекации; боли в животе по типу кишечной колики, которая проходит после опорожнения кишечника; изменение характера кала – кашицеобразный или жидкий, пенистый, зловонный);
• симптомы полигиповитаминоза (воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке полости рта, языка, губ – при дефиците никотиновой кислоты, тиамина, рибофлавина; атонические нервно-мышечные расстройства, в частности, снижение моторики пищеварительного канала, дистрофические изменения в миокарде, нарушения периферической нервной системы – при недостаточности витаминов группы В; различные виды анемий – при недостаточности цианкоболамина и фолиевой кислоты);
• хроническая пищевая крапивница;
• синдром мальдигестии (расстройство стула с преобладанием поноса – при нарушении тонкокишечной флоры диарея «большим» стулом, толстокишечной – «малым» стулом; метеоризм, вздутие живота, урчание, усиливающиеся во второй половине дня и ночью; отрыжка и неприятный привкус во рту; болью различного характера с локализацией в области пупка, подвздошной области; непереносимость некоторых продуктов питания – чаще молока; положительные пальпаторные симптомы Образцова, Герца).
Классификация и примеры формулировки диагноза
Рекомендуется диета с преобладанием продуктов, содержащих злаки, корнеплоды (свекла, морковь, капуста в несыром виде) фрукты, грибы, молочнокислые продукты.
Фармакотерапия
- обязательная (рекомендуемая)
- при наличии показаний:
- прокинетики (см. раздел синдром раздраженной кишки);
- психотерапия;
- физиотерапия (рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже; электролечение – диадинамические токи, амплипульс; бальнеотерапия – теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ).
Критерии эффективности лечения – прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
- нормализация испражнений, полное устранение болевого синдрома и метеоризма, нормализация кишечной флоры (выздоровление или стойкая ремиссия).
Продолжительность лечения:
- лечение в основном проводится в амбулаторных условиях 1-1,5 месяца.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация:
- обязательная – нет;
- при наличии показаний – курорты гастроэнтерологического профиля с учетом состояния кислотообразующей функции желудка (Березовские минеральные воды, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосия).
Прогноз благоприятный.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
Общая информация
В основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта лежит нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата и являются причиной клинических проявлений. Ведущая роль в возникновении заболевания принадлежит психогенным факторам – психоэмоциональным перегрузкам, стрессам, проявлениям невроза.
Классификация дисфункции билиарного тракта
1. По локализации:
А. Дисфункция желчного пузыря.
Б. Дисфункция сфинктера Одди.
2. По этиологии:
А. Первичные (генетически обусловленные: уменьшение мышечной массы, снижение чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции).
Б. Вторичные (при гормональных расстройствах и беременности, системных заболеваниях; как компонент патогенеза билиарного литогенеза).
3. По функциональному состоянию:
А. Гиперфункция (после холецистэктомии).
Б. Гипофункция (при недостаточном образовании гормонов – тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов, половых; после ваготомии, холецистэктомии).
Клиническая картина
Встречаются преимущественно у женщин чаще молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения с эмоционально лабильной психикой. Общее состояние, как правило, не страдает.
При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в область эпигастрия, сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе. Боли обычно возникают после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, в ночное время. Отмечаются симптомы невротического характера: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, тахикардия, головные боли и другие.
При гипокинетической и гипотонической форме дисфункции билиарного тракта характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто беспокоит тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации отмечается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.
Вторичные дисфункциональные расстройства, как правило, имеют клинику основного заболевания.
Классификация и примеры формулировки диагноза
Немедикаментозная терапия:
- рекомендуется частое (5-6 раз в день) дробное питание, исключение алкоголя, газированной воды, приправ, копченых, жирных и жареных блюд. При гипотоническом-гипокинетическом варианте показаны продукты с холеретическим действием (яйца всмятку, растительные масла, блюда из овсяной крупы, тыквы).
Употребление минеральной воды. При гипотоническо-гипокинетической форме показаны минеральные воды средней минерализации (Ессентуки №17, баталинская комнатной температуры по 150-200,0 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин до еды (в зависимости от кислотообразующей функции желудка). При гипертонически-гиперкинетической форме показаны воды малой минерализации (2-5 г/л), негазированные или слабо газированные (Моршинская №6, Миргородская, Маковская, Славяновская, Смирновская, Трускавецкая, Ессентуки №№4 и 20, Нафтуся, Березовская) в теплом виде по 100-150 мл 3-4 раза в день за 1 час до еды.
Фармакотерапия
- обязательная (рекомендуемая)
- при наличии показаний для всех:
- психотерапия;
- физиотерапия (рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже; электролечение – диадинамические токи, амплипульс).
Критерий эффективности лечения – прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности:
- купирование болевого и диспепсического синдромов, улучшение функции желчного пузыря по данным УЗИ) – ремиссия;
- улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Продолжительность лечения:
- лечение в амбулаторных условиях 3-4 недели.
Санаторно-курортное лечение и реабилитация:
- обязательная – нет;
- при наличии показаний в период ремиссии: курорты гастроэнтерологического профиля с учетом состояния кислотообразующей функции желудка (Березовские минеральные воды, Миргород, Моршин, Поляна, Феодосия).
Прогноз благоприятный.