27 березня, 2015
Первый съезд сексологов и андрологов
В течение трех дней, с 8 по 10 сентября, в столичном Доме кино проходил І Всеукраинский съезд сексологов и андрологов.
В работе съезда приняли участие не только отечественные медики, ученые и практики, но и ведущие специалисты из России, Польши, Израиля, прибалтийских и балканских стран.
Одновременно в нескольких залах проводились пленарные и секционные заседания по таким темам, как хирургическое лечение в сексологии и андрологии, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, воспалительные заболевания, вопросы андрологии, терапия в сексологии и андрологии, бесплодие супружеской пары, вспомогательные репродуктивные технологии, женская сексопатология, психотерапия в сексологии, болезнь Пейрони и др.
По мнению организаторов и многочисленных участников съезда, он был интересным, содержательным и, безусловно, полезным.
Некоторые из прозвучавших на съезде докладов мы предоставляем в кратком изложении вниманию читателей.
На секционном заседании, посвященном хирургическому лечению в сексологии и андрологии, В.В. Храпач (г. Киев) выступил с докладом «Хирургическая коррекция пола при транссексуализме». В нем он представил результаты исследования, целью которого был выбор методов хирургической коррекции пола у транссексуалов. В частности, автор отметил, что все операции по коррекции пола сотрудники отделения пластической и реконструктивной хирургии Центральной городской клинической больницы г. Киева проводят с 1997 года и только после соответствующего разрешения комиссии МЗ Украины. За время исследования в клинике было выполнено 32 маскулинизирующие мамопластики, 17 гистерэктомий, 3 фаллопластики и 4 операции по трансформации пола. Среди осложнений наблюдались 1 случай некроза сосочно-ареолярного комплекса, 1 – развития ДВС-синдрома и 1 – тотального некроза неофалоса. Цель операции – социальная адаптация больного – была достигнута в 100% случаев. В выступлении докладчик привел данные, которые наглядно показывают преимущества использования паховых лоскутов кожи при фаллопластике. Внедрение в практику метода пенальной инверсии при формировании неовагины в модификации Н.О. Миланова и Р.Т. Адамяна, по словам В.В. Храпача, позволяет достичь полноценного изменения половых признаков и приобретения пациентом новых сексуальных возможностей.
На заседании, посвященном бесплодию супружеской пары, Ф.И. Костев (г. Одесса) выступил с докладом «Диагностическая тактика у больных азооспермией с позиции доказательной медицины». Как отметил докладчик, проблема диагностики и лечения бесплодного брака при аспермии и азооспермии остается наиболее трудной в андрологии. Для уточнения диагноза и прогноза заболевания в большинстве случаев необходимо исследовать интенсивность сперматогенеза. Для этой цели, как правило, используют биопсию тканей яичек. Кроме того, пациенты нуждаются в тщательном гормональном исследовании. В докладе приведены данные проведенного на базе Одесского государственного медицинского университета обследования 30 пациентов с азооспермией в возрасте 17-39 лет. У всех больных определяли уровень тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона крови. При исследовании метафазных пластинок лимфоцитов крови определяли кариотип, проводили биопсию яичек с целью оценки сперматогенеза.
В результате обследования у 7 пациентов верифицирован первичный гипергонадный гипогонадизм с азооспермией тестикулярного генеза; у 5 (16,7%) – клинических и лабораторных признаков гипогонадизма не было выявлено; 17 (56,7%) – поставлен диагноз вторичного нормогонадотропного гипогонадизма и у 1 (3,3%) пациента диагностирован вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, который, согласно анамнезу, носил врожденный характер. При кариотипировании количественных нарушений хромосомного набора, а также хромосомных аберраций не было выявлено. Биопсия яичка проведена у 9 пациентов с азооспермией, у 1 из них диагностирован первичный гипергонадотропный гипогонадизм, у 8 – вторичный нормогонадотропный гипогонадизм. По результатам гистологического исследования, у 1 пациента с вторичным нормогонадотропным гипогонадизмом выявлен гипосперматогенез 1А стадии по морфологической классификации А.И. Лысенко и И.Д. Кирпавского. У 8 пациентов верифицированы более выраженные нарушения сперматогенеза, в том числе у 2 пациентов – гипосперматогенез 3А стадии, у 4 – гипосперматогенез 3Б стадии, у 2 – морфологическая картина асперматогенеза. Таким образом, из представленного гистологического материала, лишь 3 пациентам (с морфологическими проявлениями гипосперматогенеза 1А и 3А стадий) целесообразно проведение терапии, направленной на восстановление фертильности, которая позволит ожидать положительный эффект. В заключение автор подчеркнул необходимость комплексного изучения гормонального гомеостаза для определения этиологии азооспермии, перспективности дальнейшей терапии и выбора лечебной тактики. С целью прогноза реабилитации у больных азооспермией необходимо проводить биопсию яичка и изучать характер нарушений сперматогенеза.
В.А. Семенов (г. Санкт-Петербург) в своем сообщении «Бесплодие при варикоцеле» обосновал целесообразность лечения больных с использованием хирургического пособия и методов эфферентной терапии, которые способствуют восстановлению фертильности мужского населения. При варикоцеле частота бесплодия составляет от 12,6 до 80% (Ю.А. Пытель, В. Ким, 1987; В.В. Михайличенко, 1999). В настоящее время в мире одна из 5-7 супружеских пар репродуктивного возраста страдает бесплодием, в половине случаев по вине мужчины.
Следует отметить, что варикозное расширение вен семенного канатика в большинстве случаев является односторонним процессом. В то же время, как отметил докладчик, при этом нарушены функция обоих яичек и сперматогенез. В литературе (Witt et al., 1993) показано, что варикоцеле во взрослом возрасте может быть прогрессирующим, а не статическим поражением. Пациенты, страдающие односторонним варикоцеле с сохраненной фертильностью, имеют высокий риск развития бесплодия. В связи с этим, по мнению В.А. Семенова, большинство урологов считают необходимым оперировать больных с варикоцеле на ранних стадиях заболевания. В частности, в урологическом отделении Александровской больницы за 1985-2004 гг. по поводу варикозного расширения вен семенного канатика выполнены около 1500 операций: операция Иванисевича по поводу одностороннего варикоцеле, лапароскопическая перевязка внутренней семенной вены, интрамускулярная транспозиция внутренней семенной вены с формированием дополнительных венозных клапанов по Михайличенко, операция Яковенко, а также выполнялось оперативное вмешательство при рецидивах варикоцеле. Примерно у третьей части больных, обратившихся в клинику, варикозное расширение вен семенного канатика сочеталось с изменениями в спермограмме. Как показал анализ фертильности, нарушения в спермограмме встречались реже у молодых пациентов и гораздо чаще у больных более старших возрастных групп, достигая 100% у пациентов старше 40 лет. У пациентов с нарушением фертильности на фоне варикоцеле производили биопсию яичка, при которой выявлялось различной степени угнетение сперматогенеза в канальцах, вплоть до терминальной аплазии и фиброза канальцев, и лишь у небольшого количества пациентов сперматогенез не был нарушен. После проведенного оперативного вмешательства нормализация спермограммы, по данным проведенных исследований, наступала через 3-6 месяцев. Длительность наблюдения за пациентами составляла 1-2 года. Кроме того, для коррекции иммунных нарушений в комплекс лечения включали методы эфферентной терапии. В заключение докладчик отметил, что комбинации различных методов при лечении варикоцеле приводили к восстановлению фертильности у 40-50% обратившихся в клинику пациентов.
Интерес участников первого съезда сексологов и андрологов Украины вызвало сообщение
В.Н. Лесового (г. Харьков) «Трансуретральная катетеризация семенных пузырьков как метод диагностики и лечения обтурационных форм мужского бесплодия».
Среди причин бесплодия в браке, наблюдаемого у каждой седьмой супружеской пары, по мнению В.Н. Лесового, удельный вес мужского бесплодия за последние годы в связи с ростом заболеваний, передающихся половым путем, резко возрос. В том числе количество обтурационной аспермии составило более 10%.
В основе нарушений сперматогенеза при обструкции семявыносящих путей лежат сложные, не до конца изученные патофизиологические изменения, включая нарушения гемотестикулярного барьера, а также аутоиммунное повреждение герминативного эпителия, усугубляемые, по-видимому, гипертензией в семенных канальцах яичка. По данным ряда авторов, обтурация семявыносящих путей и возникающая в результате этого антиспермальная аутоагрессия в 80% случаев приводит к развитию иммунного бесплодия, чем объясняется зачастую неэффективность хирургического лечения. Поэтому диагностика обтурационного бесплодия на ранних стадиях обусловливает эффективность дальнейшего лечения, направленного на восстановление проходимости семявыносящих путей. Сотрудники Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии им. В.И. Шаповалова использовали метод трансуретральной катетеризации семенных пузырьков. Этот метод, по словам В.Н. Лесового, можно использовать как с диагностической (для определения обструкции семявыбрасывающего протока), так и с лечебной целью. В случае обструкции катетеризация позволяет не только восстановить проходимость семявыбрасывающего протока путем его бужирования, но и ввести препараты непосредственно в очаг воспаления. Этод метод, по словам докладчика, является перспективным направлением в диагностике и лечении обструктивных форм мужского бесплодия и требует дальнейшей разработки и усовершенствования.
Среди тем, обсуждавшихся на съезде, внимание специалистов было уделено и такому заболеванию, как болезнь Пейрона (фибропластическая индурация полового члена – ФИПЧ). Об этом заболевании более подробно рассказал
С.К. Кобяков (г. Киев) в докладе «Болезнь Пейрони у мужчин, больных сахарным диабетом». Он отметил, что на протяжении последнего десятилетия увеличивается распространенность болезни Пейрона, которая в общей популяции мужчин достигает 0,88%. Морфологическим субстратом этого заболевания, как известно, являются уплотнения соединительной ткани, характеризующиеся коллагенозом и расположенные преимущественно в белочной оболочке и перегородке пещеристых тел полового члена с зонами кальциноза и оссификации, приводящие к искривлению его при эрекции и затруднению половой жизни пациента. К формированию ФИПЧ могут приводить микро- и макроангиопатии, нейропатии, иммунологические нарушения, сопровождающие такое распространенное сегодня эндокринное заболевание, как сахарный диабет (СД). В докладе были представлены результаты исследования, в котором анализировались частота и особенности протекания болезни Пейрона у больных СД, проведенного на базе диабетологического отделения Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины. Было обследовано более 200 больных СД 1 и 2 типа в возрасте 27-65 лет. Пациентам выполняли ультразвуковое допплерографическое сканирование полового члена, яичек и предстательной железы, лабораторное исследование секрета предстательной железы. С целью выявления микро- и макроангиопатий проводили радионуклидную ангиосцинтиграфию полового члена. В результате было установлено, что среди больных СД болезнь Пейрони обнаружена в более чем 7% случаев, распространенность данной патологии среди этой категории пациентов значительно выше, чем в общей популяции мужчин. Полученные в исследовании данные свидетельствуют о том, что болезнью Пейрона больше страдают больные СД 1 типа с декомпенсированным течением. Также чаcто наблюдались очаги фибропластической индурации в половом члене у больных с тяжелой формой СД. Кроме того, было установлено, что важным фактором формирования ФИПЧ являлись ангио- и нейропатии, которые наблюдались у более 80% больных с установленным диагнозом – болезнь Пейрона.
На съезде большое внимание было уделено воспалительным заболеваниям в сексологии и андрологии. Отдельного упоминания заслуживает доклад
В.А. Козлюка (г. Киев) «ВПЧ – инфекция при воспалительных заболеваниях половых органов у мужчин». Докладчик отметил, что медицинская статистика свидетельствует о том, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) являются наиболее распространенной инфекцией, передающейся половым путем (ИППП). По многочисленным данным литературы, частота выявления вирусов папилломы человека достигает 25-28%. В настоящее время известно более 100 типов вирусов папилломы человека, свыше 40 из которых относятся к аногенитальному типу. С ВПЧ-инфекцией связывают развитие урогенитальных остроконечных и папиллярных кандилом, а также плоских и эндофитных папиллом. Кандиломатозные поражения половых органов, как подчеркнул докладчик, нередко сочетаются с интраэпителиальной неоплазией цервикса, влагалища, вульвы, полового члена, а также с плоскоклеточным раком у мужчин и женщин. Наиболее полно изучены молекулярно-генетические аспекты ВПЧ, поскольку вызванный вирусом инфекционный процесс далеко не всегда проявляется клинически. Частота ДНК-детекции папилломавирусов находится в прямой зависимости от количества сексуальных партнеров и коррелирует с сопутствующими острыми или хроническими воспалительными заболеваниями, вызванными ИППП. По словам В.А. Козлюка, максимальная частота инфицирования папилломавирусами приходится на возраст сексуальной инициации с последующим резким снижением до очень низких значений к 50 годам. Многие исследователи связывают такую возрастную динамику с развитием типоспецифического иммунитета к реинфекции. На основании клинико-морфологических и молекулярно-биологических данных выделяют следующие клинические формы папилломавирусной инфекции: латентная инфекция, остроконечная кандилома, плоская кандилома, микропапиллярная кандилома, инвертированная кандилома, кандиломатозный цервицит, вагинит, атипическая кандилома, или дисплазия шейки матки, индуцированная ВПЧ, а также рак шейки матки, вульвы, полового члена, анального канала. Этапы патогенеза гинекологических предопухолевых и опухолевых состояний, индуцированных ВПЧ, достаточно хорошо изучены. Это – инфицирование, персистенция, прогрессия и инвазия. Мужчинам в основном отводится роль носителей ВПЧ-инфекции. Подобно вагине и вульве, кожа полового члена становится местом обитания ВПЧ, однако ее раковые заболевания развиваются крайне редко. Докладчик отметил, что проведенное в медицинском центре молекулярной диагностики ЦЧД исследование более 700 мужчин позволило установить, что папилломавирусы и остроконечные кандиломы чаще всего выявляют у пациентов в возрасте до 20 лет. Подобная картина, по мнению исследователей, во многом определяется ранним началом половой жизни, частой сменой партнеров, сексуальной раскованностью, зачастую несерьезным отношением к своему здоровью. Результаты исследований показали, что вирусы папилломы человека обладают высоким тропизмом к эпителию кожных покровов наружных половых органов. Основным проявлением ВПЧ у мужчин являются остроконечные кандиломы полового члена. При этом папилломавирусы низкого онкогенного риска вызывают их образование в два раза чаще, чем высокого онкогенного риска. Кроме того, клинические проявления папилломавирусной инфекции в виде кандилом часто развиваются на фоне хронических воспалительных процессов на коже головки и крайней плоти полового члена, а также в уретре, что приводит к снижению активности местных защитных механизмов. Доказано, что ВПЧ-инфекция у мужчин не обладает склонностью к ассоциированию с другими инфекциями, передающимися половым путем. По мнению авторов исследования, наиболее эффективным алгоритмом диагностики ВПЧ-инфекции является сочетанное проведение детекции ДНК ВПЧ с помощью постановки ПЦР и цитоморфологического исследования окрашенных мазков-соскобов из уретры, а также с кожи головки и крайней плоти полового члена.
Подводя итоги І Всеукраинского съезда сексологов и андрологов, можно с уверенностью утверждать, что данный форум стал действительно значительным событием в жизни медицинской общественности страны и будет способствовать дальнейшему прогрессу в этих областях медицинской науки.