27 березня, 2015
Климактерический синдром: поиск оптимальных методов коррекции
Климактерический период считается наиболее критическим в жизни большинства женщин. Именно в эти годы происходит гормональная перестройка организма, которая проявляется в заметном снижении иммунной защиты, начинающихся дегенеративных изменениях в сердечно-сосудистой системе, потере массы костной ткани и повышении риска развития остеопороза. Эти изменения происходят на фоне нарушения минерального, липидного обменов и прогрессирующего дефицита половых гормонов. Довольно часто этот период женщины тяжело переживают, поскольку их эмоциональная сфера подвергается напряженным испытаниям. Длительное время ученые искали эффективные средства, которые могли бы облегчить болезненное состояние женщины, повысить качество ее жизни. И такие средства были найдены, во второй половине XX столетия для облегчения проявлений климактерического периода начали применять препараты заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Однако до сих пор вопросы эффективного и безопасного использования этих препаратов продолжают будоражить медицинскую общественность. Предметом широкой дискуссии остаются дозы гормональных препаратов, длительность их применения, возможные осложнения и необходимость индивидуального подхода при их назначении. Поэтому не удивительно, что такой актуальной теме, как применение ЗГТ было уделено большое внимание на двух крупнейших форумах акушеров-гинекологов, которые проходили в этом году. По инициативе и при поддержке сорока национальных медицинских ассоциаций Европы и Азии в мае этого года в крупнейшем медицинском центре медицины – Санкт-Петербурге – состоялся І Евро-Азиатский конгресс «События года в акушерстве и гинекологии». И следом за ним, в июне в столице Финляндии Хельсинки – XXXIV конгресс, организованный Скандинавской федерацией акушеров-гинекологов. В этих двух мероприятиях приняли участие и медики Украины.
Чем запомнились эти конгрессы, какие прозвучали на них интересные доклады, в частности по такой актуальной теме,
как использование ЗГТ? Впечатлениями делятся ведущие украинские специалисты – участники этих форумов.
Своими впечатлениями о XXXIV Скандинавском конгрессе акушеров-гинекологов делится
кандидат медицинских наук Людмила Ивановна Бондаренко.
– Эта встреча проходила в Хельсинки. Конгресс был весьма интересным и информационно насыщенным. Заседания проводились одновременно в трех залах. Мне запомнился симпозиум финской фармацевтической компании «Орион», на котором рассматривались вопросы лечения климактерических, постменопаузальных осложнений у женщин с помощью низких доз гормонов. В исследовании профессора Хайккинена, которое длится уже более 10 лет с участием более 400 женщин, отрабатывается схема приема гормональных препаратов: дозы, эффективность лечения и возможные побочные действия. Сделан предварительный вывод, что один из новых гормональных препаратов – Индивина, предлагаемый компанией «Орион», весьма эффективен. Возможен индивидуальный подбор минимальных доз, которые оптимально эффективны и безопасны в каждом конкретном случае.
На конгрессе была затронута тема, которая ныне широко обсуждается в мировой литературе, – безопасность применения ЗГТ у женщин в климактерическом, постменопаузальных периодах в связи с возможным риском возникновения у них онкопатологии молочных желез. В случае, когда была произведена операция по удалению матки, наиболее безопасно назначение чистых эстрогенов. Если же матка сохранена, то в качестве защиты добавляют гестагены, из которых наиболее безопасны производные прогестерона. Одним из таких производных является медроксипрогестерон, который входит в состав Индивины. Он в меньшей степени вызывает риск развития рака молочной железы. Очень важна и доза применяемых в лечении гормональных препаратов: чем она ниже, тем меньше риск возникновения онкологических заболеваний. Однако в любом случае независимо от того, какая будет назначена гормональная терапия, эстрогеновая или эстроген-гестагеновая, в течение первых 5 лет приема этих препаратов риск развития рака молочной железы отсутствует. А вот после 10-15 лет возникает некоторая опасность развития раковых заболеваний. Отмечено, что при приеме Индивины в дозе 1 + 2,5 в течение прослеженных профессором Хайккиненом лет не было выявлено ни одного случая рака молочной железы, то есть можно говорить о «защите» молочных желез от онкопроблем при использовании этого препарата. В отношении других процессов, которые обычно мониторируются при приеме ЗГТ, таких как склонность к повышенному тромбообразованию, изменению липидного профиля, сдвигов в худшую сторону не наблюдалось.
Меня также весьма заинтересовал симпозиум, проведенный компанией «Шеринг». На нем обсуждалась практика применения гормональной системы МIRENA. Она представляет собой спираль, которую вводят в матку с лечебной целью и как контрацептивное средство. В качестве терапии ее применяют женщинам, у которых имеются гиперпластические процессы в эндометрии, эндометриоз, склонность к развитию фиброматоза. Эта система представляет собой местную защиту матки и эндометрия от чрезмерного эстрогенового влияния.
О первом Евро-Азиатском конгрессе (г. Санкт-Петербург) рассказывает
доцент кафедры акушерства и гинекологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Галина Федоровна Рощина.
– На симпозиуме прозвучало много интересных докладов, сопровождающихся дискуссиями. Особенно мне запомнилось выступление профессора Этель (Германия), которое было посвящено характеристике прогестинов (гестагенов). Как известно, спектр их довольно широк, но все они имеют однонаправленное действие на эндометрий, воздейстуя на секреторную трансформацию экстрогенпродуцированного роста слизистой оболочки матки. Кроме того, эти гормоны активно участвуют в липидном и углеводном обменах, оказывают антиминералокортикоидный и антиандрогенный эффекты. Последним обладают такие широко используемые прогестины, как ЦПА, диеногест и норгестимат. Новый прогестин из группы спиронолактонов – дроспиренон – обладает двумя этими эффектами.
Следует заметить, что прогестины используются не только в препаратах для ЗГТ, но и для оральной контрацепции, что расширяет их лечебные возможности за счет получения дополнительных эффектов, а именно влияния на обменные процессы и состояние кожи.
Профессор Стад (Великобритания) и профессор-кардиолог Розано (Италия) в своих выступлениях акцентировали внимание современной концепции назначения ЗГТ:
- своевременное назначение ЗГТ: протекторное действие эстрогенов на сосуды зависит от времени назначения, чем ранее назначен препарат, тем длительнее кардиопротекторное действие;
- индивидуальный подбор дозы и режима ЗГТ, при выборе препарата акцент делается на гестагенном компоненте;
- ежегодный контроль и оценка необходимости и безопасности применения препаратов ЗГТ.
Относительно продолжительности приема ЗГТ эксперты считают, что нет произвольного придела для приема препаратов, а есть необходимость тщательного учета всех показаний и информированного согласия женщины на продолжение использования ЗГТ.
Докладчики упоминали, что на основании многочисленных мультицентровых исследований, проведенных в различных странах, было доказано, что длительное использование препаратов снижает риск развития рака толстого кишечника (на 40%), яичников, эндометрия. Много внимания на конгрессе было уделено вопросу онкопатологии молочной железы. Общеизвестно, что увеличение риска развития рака молочной железы имеет четкую возрастную зависимость. Риск развития рака молочной железы при применении ЗГТ на протяжении 5-7 лет такой же, как и у женщин данной возрастной категории. Риск незначительно возрастает (1%) после 10-15 лет приема ЗГТ. Именно это побудило к разработке нового поколения прогестинов – мезопрогестинов, которые являются селективными модуляторами прогестероновых рецепторов и в меньшей степени участвуют в процессах онкогенеза. Профессор Эль-Аззави (Великобритания) также в своем докладе отметил такие факторы онкогенеза: нарушении обмена веществ, эндокринопатии (ожирение, инсулинорезистентность, гиперандрогения), рассказал о перспективных методах их лечения.
Профессор Розенбаум (Франция) уделил внимание вопросу сохранности костной массы, ее структуры и минеральной плотности. Он отметил, что эстрогены обладают превентивным эффектом в отношении структуры и массы кости. Согласно исследованию, которое проводилось в течение 10 лет, было доказано, что минеральная плотность костной ткани повышается при применении 1 и 2 мг эстрадиола. Потенцированию этого эффекта способствуют также и некоторые прогестины, например медроксипрогестерона ацетат.
На конгрессе была затронута и проблема патологии щитовидной железы, весьма актуальной для Украины. На фоне гипотиреоза менопауза наступает раньше, климактерическому синдрому в тяжелой форме подвергается до 80% женщин. У них резко уменьшается объем костной массы, нарушается деятельность сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, характерны депрессии. ЗГТ не противопоказана при любых нарушениях щитовидной железы как структурных, так и функциональных. ЗГТ назначают только после основной коррекции патологии железы: оперативного вмешательства, приема препаратов, замещающих гормоны железы (L-тироксин), и препаратов, подавляющих ее функцию – тиреостатиков.
Еще в 90-е годы прошлого столетия установлено, что ЗГТ не приводит к развитию рака щитовидной железы, а в 2002 году профессор Кнудсен (Дания) пришел к выводу: ЗГТ не влияет на объем и структуру щитовидной железы.
Следует также отметить сателлитный симпозиум «Выбор доктора в ЗГТ: индивидуальная программа терапии» компании «Орион Фарма». На нем прозвучали доклады ведущих специалистов России по эффективности и безопасности таких продуктов, как Индивина и Дивигель, а также выступили украинские специалисты с докладами о влиянии ЗГТ на аутоиммунный статус пациентки (профессор Т.Ф. Татарчук, руководитель отделения эндокринной гинекологии ИПАГ, г. Киев) и эффективности применения трансдермального препарата Дивигель в программах вспомогательных репродуктивных технологий (О.А. Берестовой, акушер-гинеколог отделения ВРТ клиники ИСИДА, г. Киев).
Старение и старость неизбежны: женщина проводит треть жизни в менопаузе. И важным фактором сохранения ее здоровья, активности и жизнерадостности является сочетание здорового образа жизни и заместительной гормональной терапии.