27 березня, 2015
Методы коррекции избыточной массы тела и ожирения
Ожирение и избыточная масса тела превратились в глобальную эпидемию, которая сопровождается повышенным риском развития клинически важных сопутствующих заболеваний, о чем объявила ВОЗ в 1997 году.
Распространенность ожирения возрастает и среди взрослого населения, и среди детей всех возрастов [1]. За прошедшие 40 лет распространенность ожирения в США увеличилась с 13 до 31%, а число лиц с излишком массы тела среди населения увеличилось с 31 до 34%. Исследования, проведенные в Великобритании и США, показывают стойкий рост распространенности ожирения с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин [1]. Наши пилотные исследования в 2003 году показали, что в Украине распространенность ожирения среди лиц старше 45 лет может составлять 52%, а избыточной массы тела – 33% (ожирение + избыточная масса тела составляют 85%). Нормальная масса тела наблюдается лишь у 13% взрослого населения Украины.
Ожирение – сложное хроническое нарушение липидного обмена с избыточным накоплением жира (триглицеридов) в разных частях тела, сопровождающееся увеличением массы тела и последующим развитием различных осложнений.
Ожирение – результат превышения поступления калорий в организм с пищей над расходом калорий, особенно при дефиците движений, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени.
Ожирение является болезнью, и в настоящее время не рассматривается как психологическая проблема, характеризующаяся низкой дисциплинированностью или слабой силой воли. Лишь недавние исследования позволили частично объяснить биохимические и генетические факторы, вовлеченные в этиологию ожирения, указывая путь к более эффективным методам его лечения.
Только в США от последствий ожирения умирают более 400 000 человек в год. Медицинские расходы и стоимость потери трудоспособности, связанной с ожирением, составляют более чем 100 миллиардов долларов в год [2]. Суммарный экономический вред вследствие ожирения превышает таковой в сравнении с онкологическими заболеваниями. У полных женщин умеренная потеря массы тела (на 10% от исходной) приводит к снижению потери трудоспособности на 20% [3].
Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение определяют риск развития сахарного диабета 2 типа (в 2-3 раза чаще), артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, гиперлипидемии, атеросклероза и его клинических проявлений, варикозной болезни, тромбофлебита, холелитиаза, артритов, остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и др. Ожирение – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела – более достоверный прогностический фактор развития ишемической болезни сердца, чем артериальное давление, курение или нарушение толерантности к глюкозе. Заболеваемость и риск преждевременной смерти непосредственно связаны с количеством и типом распределения избыточного жира [4].
Избыток висцерального жира тесно коррелирует с различной патологией и встречается у:
• 57% больных с СД 2 типа;
• 30% – с болезнями желчного пузыря;
• 75% – с артериальной гипертензией;
• 17% – с коронарной болезнью сердца (ИБС);
• 14% – с остеоартритом;
• 11% – с раком молочной железы, матки и толстого кишечника.
Проспективные исследования показали, что ожирение является главным фактором риска развития СД 2 типа. Согласно последним обзорам, проведенным в США, риск возникновения диабета увеличивается на 9% с каждым следующим килограммом, превышающим нормальные показатели массы тела. Риск развития СД 2 типа у пациентов с ожирением увеличивается прямо пропорционально массе тела и продолжительности ожирения. Крупные демографические исследования в Швеции показали, что абдоминальное ожирение является главным фактором риска развития СД.
Наличие ожирения у больных диабетом увеличивает сердечно-сосудистые риски и летальность. По сравнению с людьми с нормальным весом, относительный показатель смертности в 2,5-3,3 раза выше для людей с диабетом и ожирением (избыток массы тела 20-30%), в 5,2-7,9 раза выше при избытке массы тела более чем на 40%. Индекс массы, превышающий 30 кг/м2, является критическим для возникновения СД 2 типа, и увеличение массы тела в течение 5-10 лет предшествует его манифестации. В более молодом возрасте критическая масса тела максимально связана с развитием в дальнейшем СД, особенно высок риск при быстром увеличении веса в период 20-30 лет.
Результаты финской Программы профилактики диабета (3200 пациентов с увеличенной массой тела и нарушением толерантности к углеводам) показали, что даже незначительное снижение массы тела (на 7%) ведет к значительному уменьшению негативных последствий и риска развития сахарного диабета.
В целом снижение массы тела уменьшает на 25% риск общей смертности и на 28% – риск смертности от сердечно-сосудистой патологии.
Классификация ожирения
Ожирением считается избыток массы тела более 25% для мужчин и более 35% для женщин по сравнению с идеальным весом в зависимости от роста.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложен унифицированный показатель для оценки массы тела – индекс массы тела (ИМТ). В настоящее время он является наиболее важным критерием ожирения. ИМТ является важным показателем для контроля факторов риска для здоровья и зависит, в некоторой степени, от этнической принадлежности. Формула расчета данного индекса имеет следующий вид: ИМТ (кг/м2) = отношение массы тела (в кг) к росту (в м2). Во многих странах Запада его называют как индекс Кетле (табл. 1).
Ожирением считается превышение ИМТ более 29,9 кг/м2 (нормальные границы – 18,5-25 кг/м2), которое делится на три степени.
Окружность талии также является важным показателем риска для абдоминального ожирения. Для мужчин она соответствует более чем 102 см, для женщин – более чем 88 см.
Другим фактором риска развития осложнений является степень увеличения массы тела на протяжении жизни. Так, увеличение массы тела после 18-20 лет более чем на 5 кг увеличивает риски развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Диагностика ожирения должна включать не только антропометрические данные, но и анамнез болезни, исследование состояния здоровья, риска для здоровья, лабораторные исследования, оценку психологического статуса пациентов.
Должны быть оценены рост, масса тела, ИМТ, форма распределения жира (гиноидное или андроидное), наличие патологии щитовидной железы, сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертензии, рака, сахарного диабета и дислипидемии.
Лечение ожирения
Целью лечения ожирения является постепенное снижение массы тела до реальных значений, а также предотвращение последующих заболеваемости и летальности, связанных с ожирением.
Цели коррекции массы тела:
• предотвращение дальнейшего увеличения массы тела;
• уменьшение массы тела на 10-15% (от исходных значений);
• поддержание достигнутых значений веса на протяжении длительного времени;
• снижение риска для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.
Поддержание достигнутых значений массы тела является более трудной задачей, чем само похудение. Оно требует пожизненной коррекции образа жизни, поведенческих реакций и диетотерапии. Поэтому программы коррекции массы тела должны подчеркивать непрерывность такой терапии на протяжении всей жизни.
Основой лечения ожирения являются ограничение калорийности питания и увеличение физической активности, достижение энергетического баланса, что входит в понятие образа жизни.
Однако следует понимать, что только 42% пациентов с ожирением будут соблюдать рекомендации врача. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10-15%/год.
Лечение избыточной массы тела и ожирения является многоступенчатым процессом, который включает ряд исследований, изменение образа жизни, медикаментозную терапию и в некоторых случаях хирургическое лечение. Не следует забывать о том, что медикаментозная терапия ожирения рекомендуется как дополнение к модификации образа жизни.
Изменение образа жизни
Изменение образа жизни включает отношение к своему питанию, физической активности и массе тела. Пациенты должны ежедневно вести журнал самоконтроля, проводить взвешивание продуктов питания и оценивать их калорийность. Диетотерапию дополняет эмоциональный контроль, он может включать периоды расслабления, медитации и другие. Также пациенты могут участвовать в занятиях закрытых групп поддержки (10-20 человек), которые призваны создавать положительные эмоции, способствовать самоутверждению, позволяют визуально оценивать успехи других пациентов. В процесс лечения обязательно стоит включать супругов. Отсутствие заинтересованности в снижении массы тела у супруга увеличивает вероятность отказа от программы похудения.
Принципы диетотерапии избыточной массы тела и ожирения заключаются в нескольких важных правилах.
1. Ограничение калорийности питания.
2. Значительное уменьшение употребления жиров, в особенности животного происхождения.
3. Максимальное уменьшение приема пищи в вечернее время суток.
4. Принимать пищу следует не менее четырех раз в день.
5. Все пищевые ограничения пациента должны распространяться на всю семью. Дома не должны находиться продукты, которые «запрещены» пациенту. Есть следует медленно.
Ограничение калорийности питания
Ограничение в питании у больных ожирением может быть умеренным или значительным, в зависимости от возможного риска для здоровья. Различают два уровня ограничения калорийности питания – низкокалорийная диета (LCD; калораж питания составляет от 800 до 1800 ккал/день), которая допустима для большинства пациентов с ожирением, а также специализированная сверхнизкокалорийная диета (VLCD; калораж питания составляет 250-799 ккал/день), назначаемая пациентам с высоким уровнем риска для здоровья.
Успешное снижение массы тела во многом зависит от соблюдения низкокалорийной диеты, когда расход энергии за сутки больше, чем количество калорий, полученных при употреблении пищи. Применение низкокалорийной диеты позволяет снизить массу тела на 10%. Однако лишь 15% пациентов соблюдают такую диету.
NHLBI и NAASO рекомендуют принять за стандарт низкокалорийную диету, составляющую 1000-1200 ккал/день для женщин и 1200-1600 ккал/день для мужчин (а также для женщин, которые регулярно выполняют физические упражнения или имеют массу тела менее 75 кг).
При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и др.), помимо диетолога, в составлении меню должны принимать участие врачи соответствующих специальностей. Составление меню без врача-диетолога недопустимо!
Медикаментозная терапия
Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения состоит в том, что они не имеют в арсенале достаточно эффективных и безопасных средств для снижения массы тела. В настоящее время лишь два препарата одобрены FDA для длительного использования: сибутрамин и орлистат. При этом лишь орлистат рекомендован для длительного применения – безопасность оценена в исследовании XENDOS на протяжении 4 лет, а прием сибутрамина ограничен 1 годом приема [8].
В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8-10% в год, от исходных значений [9]. Однако для максимального снижения рисков ожирения и развития диабета потеря веса должна составлять более 12%. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет медикаментозной монотерапии.
Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы, которая включает диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что ускоряет процесс снижения массы тела и осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, терапевта, семейного врача).
Принципы медикаментозной терапии избыточной массы тела и ожирения.
1. Применение препаратов, одобренных FDA для длительного использования.
2. Препараты могут использоваться только как часть комплексной программы, включающей диету и увеличение физической активности.
3. Препараты не должны использоваться самостоятельно.
4. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 30 или выше без сопутствующих факторов риска ожирения.
5. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 27 или выше с сопутствующими факторами риска ожирения (артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, асфиксия покоя).
Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых доказана многими многоцентровыми, плацебо контролируемыми и рандомизированными исследованиями с применением принципов доказательной медицины
Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.), – диетические корректоры. Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АДА и ААСЕ рекомендуют применять препараты, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA.
Не все препараты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), такие как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основному лечению ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск злоупотребления этими препаратами.
В целом мы предлагаем разделить препараты для снижения массы тела на несколько групп (табл. 2). Все они позволяют изменить пищевое поведение. Эффективными препаратами для снижения массы тела считаются те, которые позволяют уменьшить исходный вес не менее чем на 5%/год.
Препараты центрального действия, которые поднимают уровни серотонина, ранее широко использовались для снижения массы тела, однако имеют серьезные побочные эффекты. Например, фенфлурамин был удален с рынка медикаментов в США, поскольку приводил к поражению клапанного аппарата сердца. Препараты ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогичные флуоксетину, не показали отдаленной эффективности. Поэтому FDA не зарегистрировал ни одного из норадренергических препаратов для длительного лечения ожирения. Препараты центрального действия, обладающие амфетаминоподобным действием, хотя и одобрены к применению рядом стран, однако их назначение является значительно ограниченным.
В настоящее время самыми рекомендуемыми препаратами для лечения ожирения являются орлистат (Ксеникал) и сибутрамин (Меридиа).
Сибутрамин показал отдаленную эффективность в снижении массы тела и уменьшении показателей жирового обмена крови, однако у части пациентов происходило статистически значимое повышение АД, учащение пульса (в связи с чем они не смогли продолжить прием препарата). Частые побочные эффекты в виде ксеростомии, запоров, головной боли и бессонницы плюс ограниченная эффективность препятствуют его широкому применению.
FDA одобрил единственный препарат для уменьшения всасывания жиров – орлистат (Ксеникал). Этот препарат является ингибитором липазы и блокирует всасывание части жиров пищи. Ксеникал является наиболее изученным и безопасным препаратом для коррекции массы тела, не обладает негативным действием на сердечно-сосудистую систему.
Сравнительная характеристика эффективности и безопасности орлистата и сибутрамина показана в таблице 3.
Начиная с июля 1998 года, когда Ксеникал был одобрен для применения в Европе, во всем мире орлистат получили 20 млн. пациентов. Препарат разрешен к применению в 140 странах. В США одобрен FDA для лечения ожирения 26 апреля 1999 года.
Орлистат (Ксеникал) – синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini – липстатину. Молекулярная масса Ксеникала
(C29H53NO5) равна 495.74. Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, а его растворимость в воде очень мала.
Препарат не обладает системным действием, практически не всасывается из кишечника. Ксеникал смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству Ксеникала с триглицеридами, препарат взаимодействует с активным участком фермента – липазы, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150-180 ккал/день. Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела [9]. Ксеникал не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.
Перорально принятая доза Ксеникала почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного препарата.
Более трех четвертей пациентов, принимавших Ксеникал и соблюдавших диету, через 1 год достигли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной массы тела). При приеме Ксеникала и соблюдении диеты через 1 или 2 года лечения более чем на 10% от исходной массы тела похудело вдвое больше больных, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5% за 3 месяца), к концу первого года лечения сильно уменьшат массу тела (на 14%). После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, получавшие диету и Ксеникал.
Предпочтительно назначать Ксеникал всем пациентам с ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище. При анализе содержания жиров в рационе пациента надо иметь в виду не только животный, но и растительный жир, не только явные, но и скрытые жиры (Т.Г. Вознесенская и соавт.).
Помимо действия, опосредованного уменьшением массы тела, Ксеникал оказывает дополнительный положительный эффект на уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП. Применение Ксеникала уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствует снижению гиперхолестеринемии. Соотношение ЛПНП/ЛПВП хорошо известного прогностического фактора сердечно-сосудистого риска через 1 и 2 года лечения Ксеникалом достоверно улучшилось (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). Достоверное улучшение за 2 года лечения Ксеникалом было отмечено и со стороны апоВ- и липопротеина – двух хорошо известных сердечно-сосудистых факторов риска.
Ксеникал достоверно снижает повышенное артериальное давление. Уменьшение массы тела через 1 и 2 года сопутствовало снижению как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления. У больных группы высокого риска (исходное ДАД 90 мм рт. ст.) лечение Ксеникалом снизило его на 7,9 мм рт. ст. к концу первого года, в то время как при приеме плацебо снижение ДАД равнялось 5,5 мм рт. ст. (р=0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении САД у больных группы высокого риска (исходное САД 140 мм рт. ст.). При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм рт. ст., а у получавших Ксеникал – более чем на 10,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Таким образом, полученные результаты показывают, что Ксеникал в сочетании с диетой более эффективно снижает артериальное давление у больных ожирением и артериальной гипертензией, чем только диетотерапия. Снижение артериального давления уменьшает степень сердечно-сосудистого риска.
В 4-летнем шведском исследовании XENDOS, которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучалась эффективность применения орлистата при метаболическом синдроме. Было выяснено, что около 40% больных ожирением имели все признаки метаболического синдрома (NCEP ATPIII). Снижение массы тела при помощи орлистата приводило к равноценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, глюкозы натощак, липидов крови и других у 60% пациентов с ожирением, которые не имели метаболического синдрома.
Лица с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа. Ряд исследований показал, что применение Ксеникала может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование сахарного диабета 2 типа. Среди пациентов с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста, получавших Ксеникал в течение 2 лет, диабет не развился ни у одного. В то же время, за этот же период в группе плацебо диабет манифестировал у 1,5% пациентов (р < 0,01). Кроме того, количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое больше (12,4%), чем в группе Ксеникала (6,2%, р < 0,01). Среди пациентов, уже исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, диабет за 2 года наблюдения в группе плацебо развивался более чем в 4 раза чаще, чем в группе Ксеникала (7,5% и 1,7%, р < 0.05). Положительная роль модификации образа жизни пациентов при приеме орлистата проявилась и в предотвращении манифестации СД 2 типа. Поэтому его рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД 2 типа наряду с препаратами акарбозы и метформином.
Ретроспективный анализ 7 мультицентровых, двойных слепых исследований показал, что 12-месячный курс лечения орлистатом играет существенную роль в снижении толерантности к углеводам, систолического и диастолического артериального давления, HbA1c и тощаковой глюкозы крови (XEDIMET, Швеция). Эффективность Ксеникала в комбинации с диетой превышает эффективность плацебо в комбинации с диетой в плане предотвращения развития и замедления прогрессирования сахарного диабета 2 типа.
Ксеникал достоверно снижает уровень гликемии натощак. У больных с исходно высокой гликемией натощак (более 7,77 ммоль/л) Ксеникал снижал ее на 0,47 ммоль/л, а применение плацебо сопровождалось повышением гликемии на 0,36 ммоль/л. Многоцентровое (12 центров) плацебо контролируемое 57-недельное исследование орлистата, проведенное в США на 391 пациенте, получавшими сахароснижающие сульфаниламиды, показало снижение веса по сравнению с плацебо на 6,2 кг против 4,3 кг, уменьшение окружности талии на 4,8 см против 2,0 см соответственно. Пациенты, получавшие орлистат, достигли значительно большего эффекта при применении более низких дозировок сахароснижащих препаратов, чем пациенты, получавшие плацебо, что провлялось в нормализации показателей гликозилированного гемоглобина (– 0,28 против + 0,18%), глюкозы натощак (– 0,02 против + 0,54 ммоль/л) и уровня инсулина (– 5,2 против + 4,3%). Сходные результаты получены и в исследовании в США и Канаде среди 503 пациентов с ИМТ 28 – 43, получавших орлистат + метформин или орлистат + метформин + сульфаниламид на протяжении одного года.
Прием Ксеникала снижает концентрацию инсулина в крови натощак. У больных, входивших в группу риска с гиперинсулинемией (исходно 90 пмоль/л), к концу 4-недельного вводного этапа в группе, рандомизированной на будущее применение Ксеникала, концентрации инсулина снизились на – 17,8 пмоль/л, в то время как в группе, рандомизированной на последующий прием плацебо, лишь на – 9,4 пмоль/л. После начала терапии в группе Ксеникала наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение уровня инсулинемии, амплитуда разницы между группами составила – 19,7 пмоль/л (р = 0,021). К концу второго года разница стала еще более выраженной (30 пмоль/л, р < 0,017). Таким образом, Ксеникал снижает концентрации инсулина более чем на 30%.
Безопасность и эффективность орлистата были оценены у 375 подростков 12-16 лет, средний возраст которых был равен 13,5 года, получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Плацебо получили 182 подростка. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе получавших орлистат, чем в группе, получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса проходило за счет деминерализации костей. Это позволило FDA 15 декабря 2003 года одобрить в США применение Ксеникала у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела, одобренный для применения у подростков.
Орлистат принимают с каждым приемом пищи, запивая водой. Наличие липаз в желудочно-кишечном тракте необходимо для проявления эффекта Ксеникала. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, Ксеникал следует принимать во время еды. Эффективность Ксеникала оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30% калорийности за счет жиров. При увеличении содержания жиров в пище общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает. При приеме орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты (добавки).
В ряде исследований было установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы Ксеникала. Переносимость Ксеникала обратно коррелирует с количеством жира в пище. При его применении наблюдаются общие отрицательные явления в виде учащения стула и стеатореи, что отмечено в трехгодичном исследовании среди пациентов, получающих различные комбинации орлистата с сахароснижающими препаратами и умеренной диетой, содержащей около 30% жиров. Следует отметить, что эти побочные эффекты являлись следствием неумеренного потребления жиров и, безусловно, свидетельствуют о высокой эффективности препарата. Ксеникал необходимо применять с умеренно гипокалорийной диетой, содержащей не более 30% калоража в виде жиров. В этом случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не наблюдается.
Ксеникал не взаимодействует с алкоголем. Ксеникал увеличивает биодоступность правастатина на 30%. При назначении Ксеникала в комбинации с правастатином гиполипидемический эффект усиливается [10].
Рекомендованная доза Ксеникала – 120 мг 3 раза в сутки (360 мг/сут). Более высокие дозы существенно не увеличивают положительный эффект, а более низкие не сопровождаются заметным улучшением переносимости.
Исходя из вышесказанного, мы считаем наиболее приемлемой схемой терапии умеренного ожирения или избыточной массы тела:
1. Снижение калорийности пищи до 1200 ккал/день (для женщин) или 1500 ккал/день (для мужчин), преимущественно за счет уменьшения жиров в пище (до 30%) и простых углеводов (изделия из сахара или/и пшеничной муки).
2. Увеличение физической активности (30 мин/день активных движений или быстрой ходьбы ежедневно или не реже 4 раз в неделю).
3. Изменение режима приема пищи (4-5 раз в день небольшими порциями до 18-19 часов), применение сахарозаменителей III поколения (на основе аспартама и др.).
4. Ксеникал применяется с целью дополнительного уменьшения калорийности питания на фоне низкокалорийной диеты и коррекции нарушений липидного обмена за счет уменьшения внутрикишечного всасывания липидов.
5. Пробное лечение Ксеникалом на протяжении 1 месяца в дозе 120 мг 3 раза в день с каждым основным приемом пищи, в комбинации с антидепрессантом флуоксетином в дозе 20 мг 1 раз в день утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды.
6. При эффективности пробного лечения Ксеникалом (снижение массы тела на 2-4 кг/мес) длительная терапия на протяжении нескольких лет с целью дальнейшего снижения массы тела (10-15%/год) и ее удержание на уровне достигнутых значений.
Для получения более детальной информации
о применении препарата Ксеникал (орлистат)
для лечения ожирения и избыточной массы тела
вы можете посетить сайт www.xenical.com.ua
или позвонить по телефону горячей линии:
8-800-50-454-50
(все звонки по Украине бесплатные).
Литература
1. Millar WJ, Stephens T. The prevalence of overweight and obesity in Britain, Canada and the United States. Am J Public Health. 1987; 77: 38.
2. Prevalence of maternal obesity in an urban center / Hugh M. Ehrenberg, LeRoy Dierker, Cynthia Milluzzi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187. -P. 1189-1193.
3. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution // Diabetes Care. – 1991. – Vol. 14. – P.1132-1143.
4. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the Evidence Report // Obes. Res. – 1998. -№6. -Р.51-209.
5. Kissebah A.H., Freedman D.S., Peiris A.N. Health risks of obesity // Med. Clin. North. Am. – 1989. – Vol.73. – P.111-138.
6. Lean MEJ, Han TS, Seidell JC. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet. 1998; 351: 853-856.
7. Bray GA. Drug treatment of obesity: Don’t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr. 1998;67:1-4.
8. Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.
9. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998; 158: 466-472.
10. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity. 1997; 21:S12-S23.
11. Pedrinola F, Sztejnsznajd C, Lima N, Halpern A, Medeiros-Neto G. The addition of dexfenfluramine to fluoxetine in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Obesity Res 1996; 4:549-554.
12. Dhurandhar NV, Atkinson RL. Comparison of serotonin agonists in combination with phentermine for treatment of obesity. FASEB J 1996; 10:A561.
13. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Arnold ME, Steinberg CM. Effects of sibutramine plus orlistat in obese women following 1 year of treatment by sibutramine alone: a placebo-controlled trial. Obes Res 2000 Sep;8(6):431-437.