27 березня, 2015
Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии
Появление новых хирургических технологий, совершенствование техники хирургических вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно снижают операционную летальность и уменьшают число специфических послеоперационных осложнений. Однако нарушение целостности крупных костей, влекущее за собой длительную иммобилизацию, является основным фактором повышенной опасности возникновения тромбозов и гнойно-воспалительных осложнений (B.C. Савельев, 1999), поэтому профилактика и лечение этих опасных последствий остаются нерешенными и сегодня.
Продолжаем цикл публикаций, посвященных обзору IV Национального конгресса анестезиологов Украины. В этом номере представлены доклады, посвященные актуальным вопросам реанимации и интенсивной терапии в ортопедии и травматологии.
Одна из серьезных проблем современной хирургии – тромбоз глубоких вен (ТГВ), повышающий риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что сводит на нет все успехи хирургического лечения. Публикация результатов исследования NCEPOD, проведенного в Великобритании, позволяет, по крайней мере, получить представление о масштабах проблемы. По данным этого исследования, ТЭЛА была причиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных, а количество операций в год исчисляется миллионами.
Какова же частота развития ТГВ у хирургических больных? Публикаций на эту тему множество, приведу только некоторые из них (Авт.). Так, например, у больных в отделении реанимации, поступивших с терапевтическими, а не хирургическими проблемами, частота ТГВ по данным УЗИ составила 61% (D.R. Hirsh, 1995); у хирургических больных, получающих профилактическую терапию ТГВ, – 12% (P.E. Магik et al., 1997). Частота симптоматической и подтвержденной рентгенографией ТЭЛА у больных после протезирования коленного сустава составила 10,2% (D.J. Warwick, 1997) – это клинически доказанная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой категории больных достигает 70%. При эндопротезировании тазобедренного сустава (ЭТБС) в случае отсутствия профилактики ТГВ развивается в 45-70% случаев, а частота ТЭЛА достигает 4% (A.N. Nicolaides et al., 1997). Статистика поражает даже без учета всех возможных погрешностей.
Развитию ТГВ при проведении хирургического вмешательства способствует целый ряд факторов. Общая анестезия снижает кровоток в нижних конечностях, что усугубляется как самой хирургической операцией (травма сосудов), так и положением больного на столе (положение Тренделенбурга). Общая анестезия вызывает все изменения, описанные Bиpxoвым в его триаде: венозный стаз, нарушение коагуляции, повреждение интимы сосуда, что предрасполагает к тромбообразованию. Повреждение стенки сосуда при операции (или просто при его гипоксии) сопровождается высвобождением биологически активных веществ, активизирующих тромбоциты и лейкоциты. Операция сопровождается снижением фибринолитической активности, вследствие чего образующийся рыхлый тромб увеличивается в размерах. Ряд факторов риска относятся непосредственно к пациенту: ожирение, онкологические заболевания, беременность, женский пол.
Относительно проблемы профилактики тромбообразования следует упомянуть положительные стороны региональной анестезии (Авт.). Доказано, что при проведении ортопедических операций с использованием региональной анестезии количество тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по сравнению с общим наркозом достоверно снижается. Сказанное относится не только к ортопедическим операциям, но и ко всем хирургическим вмешательствам. Этот эффект объясняют тем, что региональная анестезия (в данном случае речь идет о спинальной и эпидуральной анестезии) значительно увеличивает кровоток нижних конечностей – именно той области, которая наиболее опасна с точки зрения тромбообразования.
Понятно, что лечить уже развившееся состояние гораздо сложнее, чем предотвратить его – отсюда интерес специалистов к вопросам профилактики ТЭО. В современных условиях в комплексе профилактических и лечебных мероприятий ТЭО одно из ведущих мест занимает антикоагулянтная терапия. С 1940 года для получения быстрого антикоагулянтного эффекта используют гепарин, альтернативой которому являются синтезированные в конце 70-х годов гепарины с низкой молекулярной массой. В настоящее время в клинической практике наиболее эффективно используются клексан (эноксапарин) и фраксипарин (надропарин) (Дж. Хирш, М.Н. Левин, 1997).
Все изложенное выше свидетельствует о необходимости проведения комплексной профилактики ТЭО у больных с ЭТБС на этапах хирургического лечения. В докладе
«Сравнительная характеристика антикоагулянтной терапии у больных при эндопротезировании тазобедренного сустава» (О.А. Тарабрин, Одесский государственный медицинский университет) представлен анализ результатов профилактики ТЭО различными антикоагулянтами (гепарином, фраксипарином и клексаном), а также сравнительные характеристики их влияния на систему гемостаза и геморрагические осложнения в послеоперационном периоде у 75 больных с ЭТБС. В последние годы для диагностики нарушений системы гемостаза и контроля за антикоагулянтной терапией все большее значение приобретают инструментальные методы исследования. У больных, оперированных в клинике патологии крупных суставов и эндопротезирования Одесского областного медицинского центра, эту систему обследовали при помощи низкочастотного вибрационного пьезоэлектрического гемовискозиметра (НВПГ) (О.А. Тарабрин, А.А. Кирилюк, 1997).
Систему гемостаза исследовали без учета возраста, способа анестезиологического пособия и целенаправленного отбора больных. В группе А (n = 25) в качестве антикоагулянта применяли гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки (со вторых суток после ЭТБС); в группе В (n=25) – фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в сутки (со вторых суток после операции); в группе С (n=25) – клексан 40 мг в сутки (также со вторых суток). Больным на 3-й и 5-й день после начала антикоагулянтной терапии выполняли гемовискозиграммы (оценивали основные и дополнительные показатели), параллельно проводили исследование гемостаза, применяя традиционные биохимические тесты, а также подсчет количества тромбоцитов и времени свертывания крови (табл. 1).
Как видно из таблицы, показатели биохимических тестов в исследуемых группах равнонаправлены, достоверно не отличаются и находятся в пределах референтных величин как на 3-й, так и на 5-й день антикоагулянтной профилактики, зато показатели гемовискозиметрии существенно отличаются как по группам, так и по дням исследования.
Третий день антикоагулянтной профилактики:
– группа А: наблюдается снижение показателя спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr); данные гемовискозиметрии, характеризующие І-ІІ фазы свертывания крови (r, Кк, к), соответствуют гиперкоагуляции; показатели III фазы свертывания крови (t) и фибринолитической активности (F) – в пределах нормы;
– группа В: Аr – в пределах нормы, но при этом все показатели, характеризующие I-III фазы свертывания, указывают на резко выраженную гипокоагуляцию, а фибринолитическая активность также снижена;
– группа С: Аr – в пределах нормы, показатели I-II фаз свертывания характеризуются гиперкоагуляцией, III фаза свертывания и фибринолиз – в пределах нормы.
На 5-й день антикоагулянтной профилактики в группах А и В наблюдается различие показателей системы гемостаза, а в группе С – нормокоагуляция.
Несмотря на разницу в показателях системы регуляции агрегатного состояния крови у исследуемых больных, во всех группах имели место два случая клинического проявления ТГВ, в группе А и В – по одному случаю желудочно-кишечного кровотечения (после отмены гепарина кровотечение прекратилось). Отмечены также один случай инфаркта миокарда и два случая мелкоочаговой пневмонии.
При сравнении кровопотери из дренажей в послеоперационном периоде достоверно установлено, что наибольшая потеря крови наблюдается при гепаринопрофилактике и наименьшая при применении клексана в дозе 40 мг/сут (табл. 2).
На основании представленных данных можно сделать следующие выводы.
1. На 5-й день антикоагулянтной профилактики у пациентов, получавших гепарин и фраксипарин, наблюдались сдвиги в системе гемостаза; у больных, получавших клексан, – нормокоагуляция по всем показателям.
2. Сопоставление данных о послеоперационных осложнениях, в том числе послеоперационной кровопотере, демонстрирует преимущества клексана перед гепарином и фраксипарином.
3. Применение клексана при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет снизить риск геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в более позднем периоде уберечь больного от возможных ТЭО, применив максимально эффективную дозу препарата.
* * *
В последнее время возрос интерес к гнойно-воспалительным осложнениям, которые требуют дальнейшего изучения (А.К. Рушай, В.М. Оксимец, В.В. Статинова, 2000). Наиболее тяжелым гнойным осложнением в травматологии и ортопедии остается травматический остеомиелит (ТО). Утрата трудоспособности у больных данной категории ведет к высоким экономическим потерям (Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, В.А. Митиш, И.В. Борисов, 2000). ТО – это позднее осложнение травматической болезни с выраженной воспалительной реакцией. В течение последнего десятилетия представления о механизмах воспалительной реакции существенно обогатились. Было доказано, что в ее развитии ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление путем усиления или угнетения их функции. Реакцию организма на воспаление, в том числе и обусловленного инфекцией, принято считать синдромом системного воспалительного ответа (ССВО – SIRS).
Инициирующим фактором, запускающим выброс медиаторов системного воспаления, в случае ТО являются инфекция, ишемия. Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва», результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества цитокинов и интерлейкинов, оказывающих разнонаправленный эффект. Появление противовоспалительных медиаторов в крови пострадавшего с ТО происходит раньше, чем нарастает концентрация иммунокомпетентных клеток в зоне воспаления (В.А. Руднов, С.В. Беляев, Э.К. Николаев, 1995).
Клиническое течение остеомиелита представляет собой взаимодействие основных синдромов нарушения органного кровотока, реперфузионного повреждения тканей и кислородной задолженности. Основными факторами, усугубляющими медиаторно-цитокиновую «бурю», являются гипоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления.
Сотрудники отдела костно-гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького изучали лечебный эффект комплексной терапии у больных с ТО длинных трубчатых костей. В докладе
«Травматический остеомиелит как хрониосепсис. Комплексное лечение» (A.K. Рушай, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) приведены данные наблюдения 40 больных с травматическим остеомиелитом.
Анализ представленного материала свидетельствует о высоком удельном весе лиц молодого трудоспособного возраста (87,5%) среди больных с ТО, инвалиды и неработающие были наиболее многочисленной группой (16% и 40% соответственно) – данные, говорящие о социальном элементе проблемы ТО (Авт.). Процесс чаще локализовался в сегментах нижних конечностей (75%), что было обусловлено более частой их травматизацией.
Комплексное лечение больных с ТО можно разделить на хирургическое и консервативное. Коррекцию нарушений проводили в соответствии с пониманием процесса как системного воспалительного ответа. Использование этого принципа на практике представляло наибольшую сложность, что обусловлено как стадийностью процесса, так и ограниченными медикаментозными возможностями. Пострадавшим с ТО вводили белковые препараты, раствор глюкозы с инсулином, пентоксифилин, витамины Е и С (1-2 г/сут) и ингибиторы протеаз; проводили иммунокоррекцию полибиолином и циклофероном, во время оперативных вмешательств и перевязок использовали интерферон. Большое значение отводилось антибиотикотерапии. Хорошо зарекомендовали себя фторхинолоны, наиболее эффективными из них были ципрофлоксацин и левофлоксацин. Их бактерицидная активность в отношении широкого спектра бактериальных патогенов, включая атипичные, достаточно высока. Период полувыведения составляет 7 часов, что позволяет применять их 1-2 раза в сутки. Концентрация препаратов в воспалительных жидкостях и костной ткани превышала сывороточный уровень, а пероральный и внутривенный пути введения – биоэквивалентны. Поскольку значимая гепатотоксичность у препаратов отсутствует, они хорошо переносились и редко вызывали побочные реакции.
Антибактериальная терапия была не единственным направлением. Повышение защитных сил организма проводилось за счет применения Т-стимулина, Т-активина, левамизола, гипериммунной плазмы, полибиолина. С этой же целью использовали витамин С (1-2 г/сут), витамины группы В. С целью десенсибилизации применяли антигистаминные препараты, препараты кальция, гипосульфит натрия, энтеросорбенты; в тяжелых случаях использовали стероидные гормоны.
Одними из важных направлений терапии ТО являются противовоспалительное лечение, обезболивание, улучшение реологических свойств крови, в ряде случаев – борьба с гипертермией. Всем этим требованиям отвечают нестероидные противовоспалительные препараты, в частности ингибиторы ЦОГ-2. Использование гидроксиэтилкрахмала улучшало реологические свойства крови, способствовало гемодилюции и плазмозамещению, позволяло исключить повреждающее действие на эндотелий сосудов.
В послеоперационном периоде широко использовали физические факторы воздействия, проводили сеансы баротерапии, в раннем периоде – ультрафиолетовое облучение, поскольку они обладают как местным бактерицидным, так и общеукрепляющим действием. Широко применяли и аэроионизацию ран. В ближайшем послеоперационном периоде воздерживались от тепловых процедур, считая, что они провоцируют вспышку гнойного процесса.
При перевязках ран проводили кавитацию патологического очага растворами антисептиков и антибиотиков в течение 3-10 суток, до появления грануляций перевязки производили с растворами антисептиков – борной кислоты, хлорамина, хлоргексидина, фурацилина. Местно использовали протеолитические ферменты, сорбенты. Одновременно с антисептиками и антибиотиками применялся 15-25% раствор димексида (в настоящее время – один из самых мощных антисептиков), который способствовал выраженному клиническому эффекту, однако, как подчеркнул докладчик, возможное развитие осложнений при его применении недостаточно изучено.
Предложенный комплекс мероприятий для лечения гнойных осложнений при ТО с учетом современных взглядов на патогенез ССВО позволил уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре на 7,5±0,4 койко-дня и значительно улучшить исходы лечения.