27 березня, 2015
Сучасна діагностика та лікування хронічного геморою Досвід Колопроктологічного центру України
Геморой виявляють у 10-15% дорослого населення, а його питома вага серед захворювань прямої кишки становить 42%. Широке поширення цього захворювання набуває в індустріально розвинутих країнах характеру епідемії, що призводить до ураження великої кількості людей працездатного віку, тривалої тимчасової непрацездатності тощо. У зв’язку з цим геморой відносять до числа актуальних медичних та соціально-економічних проблем. За даними провідних колопроктологічних центрів, хірургічному лікуванню підлягають близько 30% хворих на хронічний геморой. Такі операції посідають перше місце в структурі хірургічних втручань будь-якого колопроктологічного відділення чи центру.
Історія лікування геморою нараховує тисячі років. Термін «геморой» зустрічається в працях Гіпократа і в перекладі з грецької означає кровотечу, відображаючи лише основний прояв хвороби. Сучасній медицині відомо, що при геморої має місце гіперплазія кавернозної тканини клінічного (хірургічного) анального каналу, яка виникає внаслідок порушення кровотоку в кавернозних тільцях. Порушення мікроциркуляції зумовлене в основному посиленим напливом артеріальної крові у кавернозні тільця по завиткових артеріях та ускладненим венозним відтоком.
На підставі клінічних даних, а також результатів патоморфологічних і фізіологічних досліджень встановлено, що провідними у патогенезі геморою є гемодинамічний та м’язово-дистрофічний фактори. В основі першого лежить дисфункція судин, яка призводить до посиленого притоку артеріальної крові та зменшення відтоку по кавернозних венах, що спричиняє збільшення кавернозних тілець та формування гемороїдальних вузлів. Другим фактором є розвиток дистрофічних процесів у поздовжньому м’язовому шарі стінки прямої кишки та зв’язці Паркса, що розташована у міжсфінктерному просторі, які утворюють своєрідний фіброзно-м’язовий каркас внутрішніх гемороїдальних вузлів та утримують їх в анальному каналі. Порушення утримуючої функції вказаного каркаса призводить до переміщення внутрішніх (підслизових) гемороїдальних вузлів у дистальному напрямку і навіть назовні за межі перехідної складки.
Під дією несприятливих факторів (фізичні навантаження, гіпертонічна хвороба, вагітність тощо) відбувається збільшення гемороїдальних вузлів, їх зміщення у дистальному напрямку і, в кінцевому результаті, випадіння з анального каналу.
Таким чином, геморой – це переважно судинна патологія клінічного (хірургічного) анального каналу, зокрема нормальних кавернозних утворень підслизового шару його слизової оболонки. Дуже важливим для розуміння патогенезу та методів лікування геморою є те, що у функціональному відношенні кавернозні структури термінального відділу прямої кишки є своєрідним гідравлічним механізмом: заповнюючись кров’ю і збільшуючись у розмірах, вони стискають складки слизової оболонки та герметизують анальний отвір. Фактично кавернозні структури, збільшуючись у розмірах за рахунок кровонаповнення, забезпечують «дозакриття» отвору прямої кишки, крім тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Вказані кавернозні тільця анатомічно пов’язані із системою верхньої прямокишкової артерії: наближаючись безпосередньо до прямої кишки, ця артерія розгалужується на три гілки, що йдуть по лініях, які проектуються на 3, 7 та 11 годинах за умовним циферблатом годинника (у положенні тіла на спині). Враховуючи те, що скупчення найбільш функціонально активної кавернозної тканини локалізуються саме в проекції вказаних напрямів розгалуження артерії, в цих ділянках і відбувається її гіперплазія та утворення гемороїдальних вузлів.
Для правильного вибору методу лікування необхідно дотримуватися прийнятої класифікації геморою. Відповідно до сучасної класифікації геморой має чотири ступені важкості залежно від вираженості характерних симптомів:
I ступінь – гемороїдальні вузли залишаються в межах відхідника, клінічні прояви – виділення незміненої (червоної) крові під час чи після акту дефекації;
II ступінь – випадіння вузлів при дефекації і самостійне їх вправлення, клінічні ознаки – виділення незміненої (червоної) крові під час чи після акту дефекації, випадіння вузлів, виділення слизу, свербіж, дискомфорт;
III ступінь – випадіння вузлів при дефекації з необхідністю вправлення їх руками, клінічні ознаки – такі ж, як при I та II ступенях, плюс випадіння з відхідника вузлів при фізичному навантаженні;
IV ступінь – випадіння і укривання виразками вузлів, виділення незміненої (червоної) крові під час чи після акту дефекації, виразки, виділення слизу, свербіж, порушення замикаючої функції клінічного (анатомічного) анального каналу, що проявляється нетриманням калу і газів.
Окремо виділяють ускладнення геморою у вигляді тромбозу гемороїдальних вузлів, яке нерідко називають гострим гемороєм. Кровотеча є, швидше, не ускладненням, а основним і нерідко єдиним симптомом хронічного геморою та має місце на всіх стадіях його розвитку. Однак тривалі кровотечі при геморої швидко призводять до анемізації хворого, і тому анемія, що виникла внаслідок гемороїдальних кровотеч, повинна розглядатись як ускладнення геморою. Діагноз геморою повинен бути поставлений на основі характерних скарг хворого та після обов’язкового проведення проктологічного огляду хворого.
Проктологічний огляд включає чотири обов’язкові послідовні етапи дослідження:
• огляд періанальної ділянки з пальпацією;
• пальцеве дослідження анального каналу та ампули прямої кишки;
• аноскопія (огляд анального каналу за допомогою аноскопа) або огляд за допомогою ректального дзеркала;
• ректороманоскопія (ендоскопічне дослідження прямої кишки, ректосигмоїдного згину товстої кишки та дистального відділу сигмоподібної кишки за допомогою ректороманоскопа) не менш ніж на 25 см; неможливість огляду на вказану відстань пояснюється в описанні (протоколі), при можливості після повторної підготовки цей етап повторюється.
Вказаний огляд повинен проводити фахівець-колопроктолог чи хірург, який пройшов відповідну спеціальну підготовку з колопроктології. Невиконання окремих етапів огляду робить його неповноцінним і таким, що не дає права та можливості лікарю робити аргументовані висновки. Крім того, через нехтування окремими етапами дослідження при проведенні проктологічного огляду хворого можуть виникати численні діагностичні помилки.
Диференційна діагностика має важливе значення, оскільки під «маскою» геморою може приховуватися низка серйозних захворювань, у першу чергу, пухлини анального каналу та ампулярного відділу прямої кишки, які внаслідок несвоєчасної діагностики часто розпізнаються в занедбаних стадіях з подальшим несприятливим онкологічним прогнозом. Для проведення диференційної діагностики з пухлинами товстої кишки показано використання іригографії, фіброколоноскопії, ультрасонографії, біопсії (в окремих випадках, за показаннями, КТ та/або МРТ).
Окрім пухлин, диференційну діагностику найчастіше доводиться проводити з гострим парапроктитом, поліпами анального каналу, кондиломатозом анального каналу та перианальної області, хронічною анальною тріщиною, а також з випадінням прямої кишки. Усе це проводиться саме під час проктологічного огляду.
Вибір методу лікування залежить від ступеня важкості хронічного геморою та наявності ускладнень (кровотечі, тромбозу, некрозу, запалення, виразкування гемороїдальних вузлів).
Консервативна терапія хронічного геморою дає реальний шанс хворому позбутися недуги на ранніх стадіях її розвитку. Основна мета – зниження частоти загострень, їх важкості й тривалості. Показанням до консервативного лікування є I та II ступені хронічного геморою.
У консервативному лікуванні важливе місце посідає профілактика загострення захворювання, його прогресування, що є обов’язковою складовою успіху. Особливо слід відзначити, що безперечною умовою успішного лікування геморою є нормалізація роботи органів травлення, в першу чергу, має значення консистенція кишкового вмісту і його пасаж по товстій кишці. На цьому етапі суттєву допомогу пацієнту може надати дільничний терапевт, порекомендувавши відповідну дієту та системне лікування для зменшення загострень.
У терапії хронічного геморою найбільш обгрунтованим і доцільним є поєднання загального та місцевого лікування. Враховуючи те, що геморой є судинною патологією, а процес локалізується в кавернозній тканині термінального відділу прямої кишки, зрозумілі необхідність і доречність лікувальних засобів, які мають вазопротекторну дію, підвищують венозний тонус та поліпшують мікроциркуляцію.
Основою системного (тобто такого, що покращує венозний відтік) лікування, насамперед, є застосування флеботропних препаратів. Найбільш ефективним (препаратом вибору!) у цій групі ліків є Детралекс (синонім: Дафлон-500). Цей препарат містить мікронізовану очищену флавоноїдну фракцію діосміну та гесперидину. Детралекс має різнобічний механізм дії: підвищує тонус вен, покращує відтік лімфи, мікроциркуляцію в кавернозних тільцях та нормалізує в них кровотік. Значною перевагою Детралексу є його мікронізована форма, котра забезпечує значне підвищення інтестинальної абсорбції та клінічної ефективності. При хронічному геморої для запобігання рецидивів доцільно використовувати дві таблетки щоденно протягом 1-3 місяців, відповідно до ступеня важкості захворювання. При цьому вірогідно зменшується частота загострень, їх тривалість та вираженість симптомів захворювання.
Для місцевого лікування слід використовувати мікроклізми (30-50 мл) з розчином (кімнатної температури!) ромашки, звіробою, кори дуба; свічки або мазі – реліф, постеризан, ультрапрокт, проктозан, апілак, анузол та інші.
Колопроктологічний центр України має досвід з проведення комплексної консервативної терапії з використанням Детралексу у 374 хворих на хронічний геморой. У всіх хворих відзначено достовірне зменшення вираженості основних симптомів геморою і навіть припинення клінічних проявів захворювання у 34% хворих із I ступенем. Детралекс застосовували як під час консервативного лікування, так і в до- та післяопераційному періоді.
В останні роки у клінічній практиці більш широкого застосування в лікуванні хронічного геморою набувають так звані малоінвазивні методи – коагуляція гемороїдальних вузлів інфрачервоним випромінюванням, лікування латексними кільцями, кріотерапія, склеротерапія, монополярна та біполярна коагуляції, а також лазерна коагуляція. Наразі типову гемороїдектомію у США та більшості країн Європи виконують лише у 17-21% пацієнтів. У той же час в Україні саме гемороїдектомія залишається найбільш поширеним методом лікування, яка виконується у 75% пацієнтів, а вказані вище методи застосовують лише у 3% хворих. Це пояснюється недостатньою оснащеністю колопроктологічних кабінетів та стаціонарів відповідною апаратурою.
Слід пам’ятати, що протипоказаннями до застосування цих методів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий і хронічний парапроктит та інші запальні захворювання анального каналу та промежини.
Також зазначимо, що вказані малоінвазивні методи лікування не є гарантовано радикальними і вимагають обов’язкового динамічного професійного спостереження за хворими з визначенням подальшої лікувальної тактики. Якщо консервативна терапія геморою не дала очікуваного результату, а хвороба прогресує і супроводжується різким зниженням працездатності, при кожній дефекації з’являються випадіння внутрішніх вузлів, кровотечі, тромбози, необхідно рекомендувати хірургічне втручання.
Гемороїдектомія – золотий стандарт хірургічного лікування хронічного геморою III-IV ступенів. Не дивлячись на те, що на сьогодні відомо понад 300 методів хірургічного лікування геморою, найпоширенішою та патогенетично обгрунтованою є гемороїдектомія за методом Мілліган-Моргана (висічення одним блоком гемороїдальних вузлів на 3, 7 та 11 годинах), яка доповнюється методикою відновлення слизової оболонки та анодерми клінічного (хірургічного) анального каналу. Це радикальна операція, і якщо вона проводиться відповідно до всіх правил та вимог, то пацієнт цілком виліковується, досягаються добрі функціональні результати. З 2004 року в Колопроктологічному центрі України пріоритетною стала методика гемороїдектомії з використанням електрозварювальних технологій, розроблена професором М.П. Захарашом, перевагами якої є зменшення тривалості її виконання, більш як удвічі мінімальна крововтрата, значно менші прояви больового синдрому та інше.
Слід зауважити, що вказані вище малоінвазивні методи лікування, а також оперативні втручання обов’язково повинні здійснюватися у спеціалізованих колопроктологічних відділеннях і центрах і, як виняток, в загальнохірургічних відділеннях лікарями, які мають спеціальну підготовку.
Лікування геморою та науково-дослідні роботи проводяться у Колопроктологічному центрі України, який розташований на базі кафедри факультетської хірургії №1 НМУ в клінічній лікарні №18 міста Києва. Центр є лікувальною базою з вагомим науково-практичним потенціалом. У центрі працюють висококваліфіковані колопроктологи з великим досвідом роботи, 3 доктори і 6 кандидатів медичних наук. Провідними напрямами роботи центру є діагностика та лікування неспецифічних запальних та функціональних захворювань товстої кишки, реконструктивно-відновна хірургія товстої кишки. Центр має досвід лікування 5 864 хворих на геморой, з них на гострий геморой – 45%, на хронічний – 55%. При цьому мешканці Києва становлять 68%, хворі з інших регіонів України – 32%.
Шляхи розв’язання проблеми геморою, на наш погляд, полягають, перш за все, в удосконаленні організації системи контролю за станом здоров’я населення, реорганізації колопроктологічної допомоги, чіткій системі підготовки фахівців-колопроктологів, підвищенні рівня сучасного консультативного обстеження хворих з відповідними скаргами. Провідна роль у розв’язанні проблеми профілактики, діагностики та лікування геморою належить Асоціації колопроктологів України.