27 березня, 2015
Астенические состояния: от «а» до «я»
Чувство психической усталости, состояние выгорания, повышенная утомляемость, чувство физической разбитости, чувство психической несвежести, состояние раздражительной слабости все это астенические проявления различной этиологии, которые имеют неуклонную тенденцию к росту в последнее время и являются одной из наиболее частых причин обращений к врачам всех специальностей.
Широкая распространенность астенических состояний, которые наблюдаются при различных соматических, неврологических, психических заболеваниях, противоречивость их клинической дифференциации и недостаточно разработанные вопросы целенаправленной терапии определяют актуальность этой проблемы.
С рядом вопросов по этой теме мы обратились к заместителю директора Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии по международным связям кандидату медицинских наук Игорю Анатольевичу Марценковскому.
– Игорь Анатольевич, что же скрывается за понятием «астения», и заболевание ли это?
– Астения – полиэтиологическое расстройство, имеющее разнообразную клиническую структуру и варианты течения. Астения включает в себя расстройство сразу нескольких сфер психической деятельности человека. В первую очередь, следует говорить о расстройствах эмоциональной сферы, которые мы относим к явлениям эмоционально-волевого истощения или усталости. Значительную долю в структуре астенических состояний занимают когнитивные нарушения, когда страдают память, внимание, пластичность мышления. С когнитивными расстройствами тесно связаны нарушения проблемно-решающего поведения человека, которые по существу затрагивают сферу успешности его деятельности. В ряде случаев на первый план выходят нарушения сомато-вегетативной сферы: соматической лабильности и физической немощности. Таким образом, в зависимости от превалирующего нарушения той или иной сферы в каждом конкретном случае, астении могут носить различный характер.
– Можно более подробно описать состояния, которые вы перечислили?
– Конечно. К примеру, человек перенес инфекционное или тяжелое соматическое заболевание. После выздоровления у него будет наблюдаться соматогенное эмоционально-лабильное (астеническое) состояние. Для психоэмоциональной сферы такого пациента будут характерны повышенная физическая утомляемость, непереносимость, как физических, так и эмоциональных (в меньшей степени) нагрузок, непривычное постоянное чувство усталости, сонливость, колебания вегетативного тонуса (сердцебиения, мышечная слабость, одышка, потливость).
В зимний, осенний периоды времени или ранней весной люди часто жалуются на состояние усталости, разбитости, пониженного жизненного тонуса, плохого самочувствия, сниженной концентрации внимания. В структуре таких астенических расстройств нередко имеются признаки, характерные для, так называемых, сезонных депрессий.
Еще один вариант астении может наблюдаться после перенесенного острого или длительного хронического стресса. Здесь характерными являются чувство раздражительности, непереносимости ожидания, шумной обстановки, стрессов, характерны повышенная утомляемость после сложной в эмоциональном отношении работы. Очень характерной является жалоба на чувство психической усталости или разбитости. Это несколько иное по природе состояние, поэтому астению, вызванную стрессовыми ситуациями, еще называют неврастенией или психогенной астенией. Одним из ключевых симптомов неврастении является состояние раздражительной слабости, гиперестезии или повышенной чувствительности к привычным в повседневной жизни раздражителям – шуму, громким звукам, яркому свету, прикосновению. Человек не переносит любые эмоциональные раздражители, для него характерны вегетативная лабильность, головные боли сжимающего характера, которые он иногда описывает, как «каску» или «шапочку» неврастеника.
Кроме того, астенические состояния нередко наблюдаются у пациентов после купирования основных проявлений депрессии. В этом случае мы говорим об «астеническом хвосте», когда у больного уходят слезливое настроение, тоска, но еще длительное время характерными для него остаются вегетативная лабильность, чувство психической несвежести, разбитости в утренние часы, сниженная интеллектуальная продуктивность. В ряде случаев уместно говорить об астенической депрессии.
Астения может наблюдаться в структуре органического поражения мозга. В психиатрической практике используется диагноз: «органическое эмоционально-лабильное расстройство». Органическое эмоционально-лабильное расстройство может наблюдаться при начальных стадиях церебрального атеросклероза, при гипертонической болезни, при черепно-мозговых травмах и нейроинфекциях. Эмоциональная лабильность, непереносимость стрессов и шума – первые признаки расстройства. По мере прогрессирования в структуре астении возрастает удельный вес когнитивных (памяти, внимания) нарушений.
– Но почему астению мы считаем столь важной проблемой, если повышенная утомляемость, раздражительность, спад или подъем настроения встречаются в определенный период времени практически у каждого из нас?
– Дело в том, что астения – это начальный наиболее низкий и наименее специфичный уровень расстройства психики.
Если представить себе психические расстройства в виде конусообразной пирамиды, где верх – это наиболее тяжелые из них, но встречающиеся реже расстройства, то основанием этого сооружения являются именно астенические состояния. И чаще всего именно астенические состояния являются началом начал гораздо более сложных проблем, они также входят в структуру других психических расстройств.
Они могут носить и самодостаточный характер, являясь тем единственным нарушением психической деятельности, которое возникает при различного рода соматических или неврологических заболеваниях, а также при значительных физических и психических нагрузках, стрессах.
Кроме того, и это, пожалуй, наиболее важно, астенические состояния оказывают сильное влияние на качество жизни и социальное функционирование больного.
Астения – то простейшее расстройство, при котором обязательно имеются легкие, но достаточно стойкие когнитивные нарушения, изменения проблемно-решающего поведения, что приводит к нарушениям поведенческой активности человека, проблемам в области социальной адаптации, бытовой сфере и т.д. Считается, что люди с астеническими состояниями менее успешны, поскольку зачастую они социально-дезадаптивны и плохо приспосабливаются к быстро меняющимся социальным ситуациям.
– Чрезвычайно актуальными, на ваш взгляд, являются и вопросы терапии?
– При лечении астенических состояний на сегодня используются самые разные подходы. Схематически рекомендации специалистов выглядят следующим образом. Поскольку астения связана с расходом психических или жизненных сил, а значит, биогенных аминов, человеку рекомендуется отдохнуть, переключиться на другую форму деятельности, сменить обстановку с тем, чтобы дать возможность мозгу наработать новые запасы этих веществ. По понятным причинам эти рекомендации не всегда выполнимы.
Далее следует медикаментозная терапия, которая включает назначение определенных групп препаратов. К таким, что давно и традиционно используются, относятся различные ноотропные или так называемые нейрометаболические средства. Такой терапевтический подход имеет свои особенности. С одной стороны, эта терапия является доступной и безопасной с точки зрения побочных эффектов, с другой – ее клиническая эффективность по существу остается недоказанной ввиду отсутствия крупных контролируемых плацебо исследований, которые бы показали эффективность терапии ноотропами астенических состояний. Поэтому данный класс препаратов во всех странах мира используется с разной интенсивностью. К примеру, ноотропы редко используются в Соединенных Штатах Америки, в Западной Европе, более широко – в Восточной Европе, в странах СНГ, в том числе и в Украине.
Для лечения астенического симптомокомплекса в структуре депрессии используют антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина. При витально-астенических состояниях эндогенно-процессуального генеза – стимулирующие нейролептики, например современные атипичные антипсихотики. В психиатрической практике используются и психостимуляторы. В США широкое распространение получили психостимуляторы из группы амфетаминов, которые по нормативно-правовой базе расцениваются в Украине как наркотики. Определенное практическое значение имеют и антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата дофамина, которые наряду с тимоаналептическим обладают отчетливым психостимулирующим действием. При наличии когнитивных нарушений, вследствие церебрального атеросклероза и других патологических процессов, приводящих к нарушению познавательных функций человека, испытываются препараты, относящиеся к группе блокаторов НМДА рецепторов.
Перечисленные препараты для своего применения требуют специальных знаний в области клинической психиатрии. Их применение в общемедицинской практике ограничено.
– Как врачу общей практики, далекому от премудростей психиатрии, разобраться во всем многообразии терапевтических подходов? Есть ли необходимость каждому больному с астенией обращаться к врачу-психиатру?
– Необходимость в консультации психиатра в большинстве случаев отсутствует. В последние годы появились препараты, которые без предварительной сложной дифференциальной диагностики врач общей практики может применять при большинстве астенических расстройств. Только в отдельных случаях при плохой курабельности состояния может потребоваться помощь психиатра.
Поскольку биохимической основой как синдромально простых, так и сложных видов астенических расстройств являются комбинированные нарушения обмена серотонина и ацетилхолина, в последние годы появились попытки синтеза препаратов, одновременно обладающих серотонинергической и холинергической активностью. Успешным итогом этих разработок стал препарат Энерион компании «Сервье». Препарат увеличивает плотность мускариновых рецепторов в ретикулярной формации мозга, облегчает синаптическую передачу в серотонинергических и холинергических мезокортикальных системах мозга и активирует проекционные зоны коры головного мозга. Одновременно повышается тонус симпатоадреналовой системы, повышается ее пластичность. Препарат обладает и рядом свойств, характерных для препаратов, известных доказанными нейрометаболическими механизмами действия. Препарат способствует синтезу АТФ, активируя тем самым структуру ретикулярной формации головного мозга, которая, как известно, является основным звеном в патофизиологии астении.
– В чем заключается преимущество Энериона?
– Препарат отличается высокой эффективностью, хорошей переносимостью и может применяться врачами разных специальностей в качестве первой линии терапии. Действие Энериона патогенетически обосновано. Препарат воздействует на все возможные механизмы патологического процесса при астеническом расстройстве. Он полностью отвечает принципу «не навреди», что очень важно для его применения врачами общей практики.
В случае если при назначении Энериона ожидаемый терапевтический эффект не достигнут, такие пациенты должны подвергаться более тщательному соматическому и психоневрологическому обследованию, поскольку в данной ситуации необходим поиск других, более глубоких причин, лежащих в основе психического расстройства.
– Игорь Анатольевич, вы не раз в нашей беседе затрагивали вопрос о том, что больным, имеющим астенические состояния, чаще приходится общаться с врачами-интернистами. Что, с вашей точки зрения, является главным в действиях врача общей практики в отношении таких пациентов?
– В первую очередь, врач общей практики любой специализации должен уметь дифференцировать и оказывать первую помощь при таких часто встречающихся психопатологических синдромах, как астения, депрессия и тревога. Врач интернист видит, что не может обойтись без нейротропных или психотропных препаратов, но почему-то назначает те, о которых помнит еще со студенческой скамьи, а это зачастую плохой выбор.
Например, наиболее часто выписываемым препаратом среди врачей общей практики является антидепрессант амитриптилин – худший препарат для лечения депрессий у больных с сердечно-сосудистой патологией из-за серьезных побочных эффектов. Вообще спектр побочных эффектов этого препарата настолько велик, что к его широкому применению с осторожностью относятся даже психиатры.
Больным с астеническими состояниями часто назначаются различные ноотропные и церебропротекторные препараты, причем, часто в больших дозах. Далеко не во всех случаях это приводит к желаемому клиническому результату и является серьезным испытанием для бюджета пациента.
Когда речь идет о клинической практике, мы должны думать о том, сможет ли врач общей практики отличить астению от депрессии или тревогу от депрессии, и что прежде всего он должен знать при диагностике и выборе тактики лечения этих состояний. Но эти знания должны в полной мере отвечать принципу «не навреди» и отражать тот сегмент патологий, с которыми врачу чаще всего приходится встречаться в повседневной практике.
Подготовила Эльвира Сабадаш