27 березня, 2015
Бронхиальная астма: оценка степени тяжести и оптимизация терапевтического контроля
Целью лечения бронхиальной астмы (БА) является ее лекарственный контроль. Решение о выборе оптимальной терапии основано на степени тяжести БА, лечение следует назначать адекватно тяжести болезни. Оценку эффективности лечения следует производить каждые 3-6 месяцев. Если назначенная терапия оказалась эффективной и ее эффект стабилен, можно уменьшить интенсивность медикаментозного воздействия. В случае неэффективности применяемой терапии, которая не улучшет клинического состояния и функциональных показателей, следует перейти на более высокую ступень лечения.
В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих БА, причем распространенность заболевания неуклонно растет [2].
Социальный и экономический ущерб от БА и других неспецифических заболеваний легких уменьшается благодаря разработанным принципам адекватного предупреждения и стратегии лечения. Приказ МЗ Украины № 499 от 28.10.2003 года «Про затвердження iнструкцiї щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифiчнi захворювання легенiв» полностью отвечает этим требованиям, так как отражает объективный результат научно-практического развития фтизиатрии и пульмонологии в стране, глубокое взаимопонимание медицинской стратегии и тактики, предназначенных повысить профессиональный уровень специалистов и унифицировать лечебно-диагностический подход, в частности к БА.
Какова клиническая значимость проблемы БА? БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с наличием большого числа клеточных медиаторов воспаления. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к рецидивирующим симптомам: свистящее дыхание, одышка, ощущение скованности в грудной клетке и кашель преимущественно ночью и в ранние утренние часы, непостоянная (вариабельная) бронхиальная обструкция, обратимая под действием терапии или спонтанно. Воспаление вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы, то есть гиперреактивность и/или гиперчувствительность бронхов.
Нестабильность дыхательных путей, чаще всего проявляющаяся при медикаментозно незащищенной БА, непрерывно обостряет бесчисленное множество триггеров (факторов): физическая нагрузка и гипервентиляция, респираторная инфекция, аллергены и табачный дым, двуокись серы, неблагоприятные погодные условия, чрезмерные эмоциональные нагрузки, химические аэрозольные вещества, пища, пищевые добавки и лекарства (нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы и др.). К другим факторам, которые могут привести к обострению болезни, относятся ринит, синусит и полипоз носа. Существуют доказательства того, что бактериальный синусит имеет негативное значение для течения БА, поскольку антибактериальная терапия уменьшает ее клиническую выраженность. Классификация БА, основанная на степени тяжести, важна не только с клинических позиций, но и необходима для принятия решения о выборе адекватного терапевтического контроля. Известно, что оценка степени тяжести астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана со степенью воспаления дыхательных путей. Чем значительней воспалительный процесс в дыхательных путях, тем рельефнее жалобы больного и клиническая картина, более резко снижается бронхиальная обструкция, вплоть до ее необратимости.
Обратимый, то есть эндобронхиальный, компонент бронхообструкции обусловлен воспалением слизистой дыхательных путей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, дискринией. Этот компонент поддается обратному развитию под влиянием лекарственных препаратов.
Важнейшие цели лечения БА: использовать лекарства для обратного развития и профилактики возникновения клинической симптоматики, не допустить формирования необратимого компонента бронхообструкции, достичь полного контроля над заболеванием. У большинства больных должен быть достигнут и поддерживаться контроль над заболеванием, подразумевающий: минимальное (в идеале отсутствие) наличие хронических симптомов, включая ночные; минимальные, нечастые обострения; отсутствие состояний, требующих неотложной помощи. Новейшие исследования показывают возможность полного лекарственного контроля над симптомами БА, что для больного означает просто жизнь без астмы.
Течение астмы контролируется средствами неотложной помощи и препаратами базисной терапии. Препараты, применяемые для контроля хронического воспаления бронхов, принимают ежедневно и длительно, что дает возможность поддерживать ремиссию БА и достичь приемлемого качества жизни.
По основному действию, препараты осуществляющие долгосрочный контроль над БА, подразделяют на противовоспалительные и бронхорасширяющие. Из противовоспалительных средств ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются препаратами первого ряда в лечении астмы, так как они наиболее эффективны и безопасны. Среди бронхорасширяющих медикаментов
β2-агонисты длительного действия, заслужили признание врачей и больных из-за пролонгированного действия и наличия самостоятельного противовоспалительного эффекта. В последние годы благодаря появлению комбинированных препаратов кардинально пересмотрены полный контроль над астмой и тактика фармакотерапии БА при среднетяжелом и тяжелом ее течении [4]. Элиминационные мероприятия не имеют столь большого значения в достижении основных целей лечения, по сравнению с ингаляционной фармакотерапией, которая, собственно, и является важнейшим, базисным компонентом лечения БА.
Ингаляционные препараты, используемые для базисного лечения БА, выпускаются в виде дозированных аэрозолей активируемых вдохом; ингаляторов, в которых лекарственное вещество содержится в виде сухой пудры и распылителей, или «влажных» аэрозолей. Больных нужно учить, как пользоваться дозированным аэрозолем или другим приспособлением, регулярно проверять, правильно ли они выполняют инструкции. Ингаляционный путь введения лекарственных препаратов обеспечивает выраженное местное противовоспалительное и бронходилатирующее действие, отсутствие системных эффектов, дает возможность применять меньшие лечебные дозы и долгосрочно, без осложнений контролировать бронхиальную обструкцию, оценивающуюся по ФВД.
Обструктивные нарушения при БА, имеют ведущую диагностическую роль. Критериями нарушений, по данным ФВД, являются: бронхиальная обструкция в виде снижения пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) и/или ОФВ1 до 80% от должных величин; суточное изменение (вариабельность) этих показателей более чем на 20%; обратимость бронхиальной обструкции с повышением ПОС и ОФВ1 на 15% (или 200 мл) и более, после пробы с
β2-агонистом короткого действия.
Уровень обструкции и степень ее обратимости позволяют подразделить БА по «ступеням» тяжести на легкую интермиттирущую и персистирующую (легкой, средней тяжести) и тяжелую. Лидирующая роль функциональных нарушений в диагностике бронхообструкции несомненна. Вопрос в другом, насколько оценочное решение альтернативной проблемы тяжести БА зависит от динамичных функциональных условий? Оценка тяжести характера клинических проявлений БА основывается на критериях, отражающих степень нарушения ритма повседневной жизни больного или его семьи. Целесообразно учитывать состояние больного в течение 12 месяцев до момента обращения к врачу [3]. Кроме того, тяжесть заболевания должна оцениваться по суточной дозе употребляемых медикаментов, назначенных для контроля заболевания, что отражает его соответствующую ступень или тяжесть, адекватную схему лечения БА [5].
Ступень №1 – интермиттирующая БА с клиническими проявлениями в дневное время реже одного раза в неделю, с ночными симптомами не чаще двух раз в месяц, и нормальными показателями ФВД вне обострений и суточными колебаниями ПОС и/или ОФВ1 менее 20%.
По необходимости, показаны ингаляционные
β2-агонисты короткого действия группы сальбутамола, а также профилактический прием этих препаратов перед физической нагрузкой или возможным воздействием аллергена. Дополнительно назначают кромоны, модификаторы лейкотриенов.
Больные с интермиттирующей БА – это атопики, у которых симптомы БА появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой. К этой группе могут быть отнесены дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторной вирусной инфекции нижних дыхательных путей. При интермиттирующей БА следует учитывать возможность обострений, тяжесть которых значительно варьирует у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть угрожающими для жизни, хотя крайне редко при интерметтирующем течении заболевания. Такие тяжелые обострения требуют назначения кортикостероидов.
Ступень №2 – легкая персистирующая БА с клиническими проявлениями до начала лечения от 1 раза в неделю до 1 раза в день; ночными симптомами чаще 2 раз в месяц. Обострения снижают физическую активность и нарушают ночной сон; ОФВ1 и/или ПОС 80% и более от должных величин; суточные колебания ПОС и /или ОФВ1 20-30%.
Назначается ежедневное и длительное лечение ИКС – флютиказон пропионат 100-250 мкг в сутки, будесонид или беклометазон в дозе 200-500 мкг в сутки. В случае недостаточного контроля БА вместо повышения фазы ИКС дополнительно назначают
β2-агонист пролонгированного действия сальметерол в дозе 50-100 мкг в сутки. Преимущество отдают фиксированной комбинации
β2-агониста пролонгированного действия салметерола и ИКС флютиказона – сальметерол/флютиказон.
Менее эффективны и безопасны теофиллины (требуют контроля концентрации в сыворотке крови), а также кромоны, модификаторы лейкотриенов. При необходимости используют
β2-агонисты короткого действия (группа сальбутамола), но не чаще 3-4 раз в сутки.
Ступень №3 – среднетяжелая персистирующая БА с ежедневными клиническими проявлениями, ночными симптомами чаще 1 раза в неделю, ежедневной потребностью в
β2-агонистах короткого действия. Обострения приводят к ограничению физической активности и сна, ОФВ1 и/или ПОС – 60-80% от должных значений, суточный разброс показателей ПОС и/или ОФВ1 – более 30%.
ИКС назначают: ежедневно и длительно бекламетазон или будесонид в дозе 400-1000 мкг в сутки или флютиказон пропионат (фликсотид) – 250-500 мкг в сутки. Суточную дозу препаратов рекомендуется делить на 2 приема. Повышение дозы ИКС не рекомендуется – преимущество при необходимости отдают комбинированным препаратам (сальметерол/флютиказон).
Альтернативно назначают теофиллины продленного действия (с контролем концентрации препарата в сыворотке крови), модификаторы лейкотриенов, пероральные
β2-агонисты. Эти препараты менее эффективны и имеют большой риск развития побочных эффектов. При необходимости используют
β2-агонисты короткого действия (группа сальбутамола).
Ступень № 4 – тяжелая персистирующая БА с постоянными ежедневными симптомами в дневное и ночное время, с ограничением физической активности, ОФВ1 и/или ПОС – менее 60% от должных значений, суточный разброс показателей ПОС и /или ОФВ1 – более 30%.
Лечение ИКС проводится ежедневно и длительно: флютиказон – 500-1000 мкг в сутки, беклометазон или будесонид в дозе 1000-2000 мкг в сутки в сочетании с b2-агонистом пролонгированного действия сальметеролом в дозе 50 100 мкг в сутки. ИКС можно применять 4 раза в сутки, однако комбинация препаратов в одной дозе имеет несомненное преимущество.
Дополнительно используют пролонгированные теофиллины, модификаторы лейкотриенов или пероральные
β2-агонисты пролонгированного действия, в случае необходимости – пероральные глюкокортикостероиды в минимально возможных дозах до получения клинического эффекта, предпочтительно 1 раз в сутки в утренние часы после еды, а также
β2-агонисты короткого действия не более 4 раз в сутки.
Таким образом, проведение комбинированной терапии по сравнению с монотерапией ИКС при любой степени тяжести персистирующей БА позволяет достичь полного контроля над заболеванием, причем значительно быстрее вдвое меньшей дозировкой ИКС, при полном отсутствии обострений.
Необходимо отметить, что определение степени тяжести БА, по указанным выше показателям, возможно только перед началом лечения. Если больной получает терапию, ее объем учитывается в оценке степени тяжести. Если в клинической картине больного определяется легкая персистирующая БА, он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей ступени, то у него диагностируется БА тяжелого течения.
Итак, в терапевтическом контроле над астмой принят «ступенчатый» подход, при котором уровень терапии увеличивают по мере нарастания степени тяжести БА. И коль на этой идее построены многие расчеты, подразделение астмы по ступеням тяжести на практике необходимо. Препараты базисной терапии, обеспечивающие контроль воспаления и бронхообструкции на каждой ступени тяжести, назначают на длительное время (3 месяца и более).
При наличии полного контроля над симптомами БА в течение 3 месяцев на фоне лекарственной терапии, назначенной согласно степени тяжести, можно уменьшить дозу препаратов (приблизительно на 25%), перейти на более низкую ступень лечения. Если констатируют один из симптомов более высокой степени тяжести, больного относят к данной группе, что является выражением стадии прогрессирования болезни [2]. Недостаточный контроль над симптомами БА обусловливает переход на более высокую ступень лечения («шаг вверх»), но сначала необходимо убедиться в правильности выполнения больным врачебных назначений. Пациента необходимо информировать о ранних признаках обострения БА, научить контролировать свое состояние и проводить пикфлоуметрию [6].
Таким образом, ступенчатый и «пошаговый» подходы позволяют достичь полного контроля над симптомами заболевания при использовании минимального количества медикаментозных средств.
Литература
1. Баранов В.Л., Куренкова И.Г., Казанцев В.А., Харитонов М.А. Исследование функции внешнего дыхания. – СПб.: Элби-СПб., 2002. – 302 с.
2. Bateman E et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma controL study. Am J Respir Crit Care Med 2004; tbc
3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Издание № 95-3659. – Январь 1995. – 165 с.
4. Rabe KF et al. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Resp J 2000;16:802-807
5. Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003. – 128 с.
6. Наказ МОЗ Украiни № 499 вiд 28.10.2003 р. «Про затвердження iнструкцiй щодо надання допомоги хворим на туберкульоз i неспецифiчнi захворювання легенiв», Киiв – 2003. – С.42-49.
7. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. Клиническая фармакология бронхиальной астмы /Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2002. – 160 с.
8. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма – одна из главных проблем современной медицины // Укр. пульмон. журн., додаток до 2 (28)2000. – С. 13-15.
9. Bellamy D, Harris T. Poor perceptions and expectations of asthma control: results of the International Control of Asthma Symptoms (ICAS) patient survey. Eur Respir J 2004; 24 (Suppl 48): 83s plus Poster.