27 березня, 2015
Фармаконадзор: обесnечение безоnасного использования лекарственных средств
В течение 10 лет в Украине осуществляется государственный надзор за побочными действиями лекарственных средств, с этой целью в 1995 году на базе Государственного фармакологического центра МЗ Украины (ГФЦ МЗ) создан отдел фармакологического надзора. Этот факт нашел отражение в ряде приказов МЗ Украины и соответствующих регламентах ГФЦ МЗ, которые охватывают все сферы национальной системы здравоохранения. Соответствующие изменения и дополнения были внесены в учебные программы последипломной подготовки врачей, медицинскую статистическую отчетность, информационное обеспечение медицинской и фармацевтической деятельности, в санитарно-просветительскую работу с населением.
Ведущие специалисты Центра подготовили ряд руководств по контролю за эффективным и безопасным применением лекарственных средств, в научных периодических и методических изданиях появились постоянные рубрики о побочных действиях лечебных средств и сотни публикаций по этим вопросам. В Украине проведены десятки научно-практических конференций и учебных семинаров для врачей, фармацевтов, производителей лекарственных средств, руководителей лечебно-профилактических учреждений. Профессиональные медицинские ассоциации и общества страны активно предоставляют возможность для выступлений по вопросам побочного действия лекарственных средств перед медицинской общественностью на национальных конгрессах, съездах и пленумах.
В 2001 г. Украина стала полноправным членом международной системы мониторинга за побочными действиями лечебных средств, которое организует и направляет ВОЗ. Это дало возможность нашим специалистам получать из штаб-квартиры этой организации (Уппсала, Швеция) в необходимом объеме любую информацию относительно побочных действий лекарственных средств в мире и использовать ее для оптимизации и усовершенствования фармаконадзора в Украине. Можно с удовлетворением констатировать, что в стране завершился первый этап становления системы фармаконадзора: упорядочены постоянные источники информации о случаях побочного действия; в ГФЦ МЗ Украины создан национальный банк данных о побочном действии лекарственных средств, который содержит в настоящее время около 7 тыс. сообщений; разработана и введена нормативная база. Существует разветвленная система региональных подразделов ГФЦ МЗ в АР Крым, областях Украины, в городах Киеве и Севастополе, к деятельности которой привлечены ведущие специалисты, руководители органов здравоохранения регионов и служба главного терапевта МЗ Украины. Ежеквартально в ВОЗ поступают около 30 сообщений о случаях серьезного побочного действия в Украине. Можно утверждать, что в нашем государстве налажены система контроля за безопасностью лекарственных средств при их медицинском применении, в том числе его первый уровень – в виде спонтанных сообщений. Проводятся соответствующие регулирующие мероприятия для предупреждения отрицательных проявлений (вносятся изменения или дополнения в инструкции для медицинского применения, запрещается или ограничивается оборот в Украине отдельных препаратов и т. п.). Например, соответствующие решения были приняты относительно фенацетина, гентамицина, циметидина, нитрофуранов, эуфилина и других препаратов.
Проблема безопасности лекарств будет существовать всегда. К сожалению, нередко встречаются и серьезные, иногда не ожидаемые проявления побочного действия, которые в некоторых случаях даже заканчиваются летально. Расширение номенклатуры лекарств (в государственном реестре их насчитывается около 9 тыс. наименований) требует постоянного жесткого контроля, поэтому второй этап развития фармнадзора в Украине – это создание условий для мониторинга побочного действия лекарств. В этой связи овладеть необходимыми знаниями – задача не только специалистов, которые привлечены к указанной деятельности, но и широкого круга врачей. Различные международные организации регулярно проводят мероприятия, направленные на донесение необходимой информации до сотрудников национальных служб фармаконадзора разного уровня.
Одна из главных проблем – законодательная и организационная система привлечения к ответственности в системе фармнадзора производителя лекарственных средств (в соответствии с давно существующей в мире легитимной практикой). Это требует не только организационных мероприятий со стороны отечественных производителей и представительств заграничных компаний, но и необходимости подготовки, повышения квалификации специалистов.
Предлагаем вниманию читателей информацию о стратегии деятельности Всемирной Организации Здравоохранения в области фармнадзора в ближайшие годы и на более отдаленную перспективу. В публикации использован материал «Перспективы развития стратегии ВОЗ в области лекарственных средств» (ВОЗ, октябрь 2004 г.).
В.И. Мальцев, д.м.н., профессор;
А.П. Викторов, д.м.н., профессор;
Государственный фармакологический центр МЗ Украины
Современные лекарственные средства позволяют изменить методику лечения болезней, однако, несмотря на всю их пользу, неблагоприятные побочные реакции являются повсеместно распространенной, но во многих случаях поддающейся устранению причиной болезни, инвалидности и даже смерти, и продолжают накапливаться. В некоторых странах неблагоприятные побочные реакции на лекарственное средство (НПР) входят в число десяти ведущих причин смертности. Помимо опасности, присущей самим этим продуктам, отдельные пациенты могут проявлять особую и непредсказуемую чувствительность к некоторым из них. Кроме того, в случае назначения не одного, а нескольких лекарственных средств всегда существует риск, сопряженный с их негативным взаимодействием. Таким образом, выбор и использование лучшего и самого надежного лекарственного препарата или препаратов для данного человека из множества имеющихся вариантов предполагает необходимость наличия существенных навыков у практикующего врача, который их назначает.
Для того чтобы предотвратить или снизить вред, который может быть причинен пациентам, и таким образом улучшить состояние здоровья людей, исключительно важное значение приобретает механизм оценки и мониторинга безопасности лекарственных средств в процессе их клинического использования. На практике это означает наличие хорошо организованной системы фармаконадзора. Фармаконадзор – термин, используемый для описания процессов мониторинга и оценки НПР, – является ключевым компонентом эффективных систем регулирования обращения лекарственных средств в клинической практике и программ общественного здравоохранения.
Зачем нужен фармаконадзор?
Процессы, имеющие отношение к клинической разработке лекарственных средств, проиллюстрированы на рисунке 1. Поступление того или иного лекарственного средства в систему сбыта создает безопасные и защищенные с научной точки зрения условия для его клинической проверки и обеспечивает правомерность его свободного потребления населением в целом. На этом этапе большинство лекарственных средств проверяется на предмет безопасности и эффективности на ограниченном числе тщательно отобранных индивидуумов в течение короткого отрезка времени. В некоторых случаях данное лекарственное средство получают (до его поступления в систему сбыта) всего лишь 500 человек или в редких случаях более 5 000 человек.
Таким образом, по вполне понятным причинам новые и пока еще не отработанные с медицинской точки зрения методы лечения необходимо контролировать на предмет их эффективности и безопасности в реальных условиях жизни после поступления используемых лекарств в систему сбыта. В этих случаях требуется информация, касающаяся использования данного средства конкретными группами населения, в частности детьми, беременными женщинами и пожилыми людьми, его эффективности и безопасности в случае регулярного потребления, особенно в комбинации с другими лекарственными средствами.
Опыт показывает, что многие неблагоприятные побочные реакции и взаимодействия (например, с пищей и другими медицинскими препаратами) и факторы риска проявляются лишь через много лет после поступления данного лекарственного средства в продажу (табл. 1).
Цели фармаконадзора
Такие события, как трагические последствия применения талидомида, со всей очевидностью свидетельствуют о чрезвычайной важности эффективных систем мониторинга лекарственных средств. Основные цели программ фармаконадзора состоят в следующем:
– повышении уровня медико-санитарной помощи и безопасности для пациентов использования лекарственных средств и всех медицинских и парамедицинских мер вмешательства;
– улучшении системы здравоохранения и повышении безопасности в связи с использованием лекарственных средств;
– содействии проведению оценки пользы, вреда, эффективности и опасности лекарственных средств путем поощрения их безопасного, рационального и более эффективного (в том числе с точки зрения стоимости) использования;
– содействии пониманию, образованию и клинической подготовке в области фармаконадзора и эффективного информирования специалистов-медиков и общественности по этому вопросу.
Утверждение о том, что сфера действия фармаконадзора должна быть выведена за узкие рамки обнаружения новых сигналов, свидетельствующих о наличии проблем в области безопасности, стало получать в течение последнего десятилетия все более широкое признание. Глобализация, стимулирование потребительского спроса, обусловленное ими бурное развитие свободы торговли и связей, не взирая на государственные границы, и расширение использования сети интернет – все это способствовало изменению системы доступа людей к медицинским препаратам и относящейся к ним информации. Это изменение системы использования лекарственных средств предполагает также необходимость иного подхода к фармаконадзору, что выражается более конкретно в смещении акцента на такой подход, который тесно связан с доминирующим характером использования лекарственных средств.
Партнеры в сфере фармаконадзора
Управление рисками, связанными с использованием лекарственных средств, предполагает необходимость тесного и эффективного сотрудничества между ключевыми субъектами деятельности в области фармаконадзора. Постоянная поддержка тесного сотрудничества имеет жизненно важное значение, если мы хотим решить задачи в области фармаконадзора, которые могут возникать в будущем, и добиться того, чтобы эта отрасль знаний продолжала развиваться и процветать. Лица, которые несут за это ответственность, должны совместно прогнозировать, описывать конкретные случаи и принимать меры в ответ на постоянное увеличение спроса и ожидание общественности, руководителей системы здравоохранения, должностных лиц, занимающихся разработкой стратегии, политиков и специалистов-медиков. Однако маловероятно, что это может произойти само по себе, в отсутствие рациональных и всесторонних систем, обеспечивающих возможности такого сотрудничества. Имеющиеся трудности, как правило, включают отсутствие ресурсов, политической поддержки и особенно научно-технической базы. Понимание и устранение этих трудностей является необходимой предпосылкой будущего развития научных и практических принципов фармаконадзора.
Национальная политика в области лекарственных средств
Обеспечение высококачественных, безопасных и эффективных лекарственных средств и их надлежащее использование – обязанность национальных правительств. Центральным элементом выполнения этих функций является создание национального ведомства по регулированию в сфере обращения лекарственных средств и центра по изучению неблагоприятных побочных реакций. Важное значение в этом случае приобретает межведомственное сотрудничество; в частности, необходимо наладить связи между различными департаментами министерства здравоохранения, а также с другими заинтересованными сторонами, такими как фармацевтическая промышленность, университеты, неправительственные организации (НПО) и профессиональные ассоциации, на которые возложена ответственность за просвещение работников здравоохранения в вопросах рационального использования лекарственных средств и мониторинга фармакотерапии.
Регулирование в сфере обращения лекарственных средств
Надежная система регулирования позволяет заложить основу национальных принципов безопасности лекарственных средств и вызвать доверие к ним у широкой общественности. Для того чтобы круг обязанностей представителей органов регулирования в сфере обращения лекарственных средств носил эффективный характер, он должен выходить за рамки утверждения новых лекарственных средств, охвативать более широкий круг вопросов, имеющих отношение к безопасности лекарственных средств, а именно:
• клинические испытания;
• безопасность комплементарных и народных лекарственных средств, вакцин и биологических препаратов;
• создание линий связи между всеми участниками, которые заинтересованы в безопасности лекарственных средств, с обеспечением их эффективного и этического функционирования, особенно в кризисных ситуациях.
Для того чтобы программа фармаконадзора и органы регулирования в сфере обращения лекарственных средств могли выполнить поставленные перед ними задачи, им необходимо поддерживать друг друга. С одной стороны, программа фармаконадзора должна иметь прочные связи с органами регулирования в сфере обращения лекарственных средств в целях их эффективного информирования по вопросам безопасности, возникающим в процессе повседневной клинической практики, независимо от того, имеют ли они отношение к будущим мерам в области регулирования или к проблемам, которые возникают в общественной сфере. С другой стороны, регулирующие органы должны понимать специализированную и стержневую роль, которую играет фармаконадзор в деле обеспечения постоянной безопасности медицинских препаратов.
Фармаконадзор в клинической практике
Мониторинг безопасности лекарственных средств, который используется повсеместно, должен быть неотъемлемой частью клинической практики. Качество медико-санитарной помощи в значительной мере зависит от информированности клиницистов о принципах фармаконадзора и их практической деятельности в соответствии с этими принципами. Повышению эффективности медико-санитарной помощи, оказываемой пациентам, служит все: образование и подготовка специалистов-медиков по вопросам безопасности лекарственных средств, обмен информацией между национальными центрами фармаконадзора, координация таких обменов и увязывание клинического опыта в области безопасности лекарственных средств с политикой научных исследований и здравоохранения. Регулярная информация и обмен данными, проводимый таким образом, означают, что национальные программы фармаконадзора имеют идеальную возможность для выявления пробелов в нашем понимании механизмов действия болезней, вызванных лекарственными средствами.
Медико-санитарные программы борьбы с болезнями
Мониторинг безопасности лекарственных средств в странах, где нет системы регулирования или мониторинга безопасности, или в отдаленных районах, для которых характерен низкий уровень эпиднадзора или медико-санитарной инфраструктуры, или их полное отсутствие, является одним из факторов, требующих внимания. Эти проблемы особенно четко проявляются в ситуациях, которые связаны с использованием лекарственных средств в конкретных группах людей, например для лечения таких тропических болезней, как малярия, лейшманиоз и шистосомоз, ВИЧ/СПИД и туберкулез. В настоящее время в некоторых странах осуществляется ряд инициатив по борьбе с болезнями, связанных с назначением лекарствeннoго средства одинаковым группам людей крупных контингентов населения, которые слабо oсведомлены о том, как могут взаимодействовать лекарственные средства друг с другом или не обращают на это внимания. В каждой стране, где есть медико-санитарная программа борьбы с болезнями, фармаконадзору cледует уделять приоритетное значение.
Информирование о результатах фармаконадзора
Тот факт, что специалисты удовлетворены данными, подтверждающими безопасность данного лекарственного средства, сам по себе недостаточен. Не менее важным фактором является и восприятие общественностью опасностей, которые связаны с теми или иными лекарственными средствами. Haсколько безопасно то, что считается достаточно безопасным? Каков приемлемый риск? Это именно те важнейшие вопросы, которые должны учитывать поставщики лекарственных средств в их отношениях с пациентами и общественностью. Фармацевтическая промышленность, правительства и учреждения медико-санитарной помощи обязаны укреплять доверие общественности с помощью эффективной системы информирования о рисках. Это можно сделать только после изучения и полного осознания умонастроений общественности.
Методы информирования о безопасности лекарственных средств перечислены в таблице 2, к ним также относится использование медицинских журналов и веб-сайтов, находящихся в ведении национальных учреждений. Выбор используемого метода зависит от срочности и серьезности рассматриваемого вопроса.
Программа ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств
В качестве средства объединения данных по НПР программа ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств была введена в 1968 г. Вначале она осуществлялась в форме опытного проекта в десяти странах со сложившимися национальными системами отчетности о НПР, впоследствии существенно расширилась за счет создания национальных центров фармаконадзора по регистрации НПР в большом числе стран. В настоящее время в этой программе принимают участие 86 стран, работу которых координирует ВОЗ совместно с центром в Уппсале (Швеция). Этот центр отвечает за ведение глобальной базы данных о НПР – Виджибэйс, которая в настоящее время содержит более трех миллионов сообщений по НПР (рис. 2).
Центр ВОЗ анализирует сообщения с целью:
• идентификации на раннем этапе предупреждающих сигналов о серьезных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства;
• оценки опасности и проведения исследовательской работы по изучению механизмов действия в целях оказания помощи в разработке более безопасных и эффективных лекapственных средств.
Консультативный комитет ВОЗ играет важную pоль в предоставлении экспертных заключений по всем вопросам, имеющим отношение к безопасности лекарственных средств. Комитет также способствует разработке последовательной политики и действий государств – его членов и консультированию тех, кто заинтересован в мерах, принимаемых в другой стране.
Успешное осуществление программы ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств полностью зависит от вклада национальных центров фармаконадзора, которые обеспечивают накопление опыта, играющего конструктивную pоль в развитии программы ВОЗ и фармаконадзора в целом. В идеальном случае в каждой стране должен быть центр фармаконадзора.
Заключение
В течение 40 лет фармаконадзор продолжает оставаться динамичной клинической и научной отраслью знаний. Он играет жизненно важную роль в решении задач, возникающих в результате постоянного увеличения ассортимента и активности лекарственных средств, которые во всех случаях обладают неизбежным, а иногда непредсказуемым нанесением вреда. В тех случаях, когда проявляются неблагоприятные последствия и токсические свойства, особенно те, которые ранее были неизвестны, их необходимо доводить до сведения заинтересованных лиц, анализировать, эффективно информировать о значимости этих последствий соответствующую аудиторию, которая знает, как интерпретировать эту информацию.
При оценке лекарственных средств есть определенный компромисс между пользой, которую они приносят, и потенциальным вредом, который они могут причинить. Этот вред можно свести к минимуму путем мер по рациональному использованию высококачественных, безопасных и эффективных лекарственных средств, учета ожиданий и тревог пациентов при принятии терапевтических решений. Достижение этой цели позволит:
• содействовать улучшению общественного здравоохранения, укрепить чувство доверия пациентов к лекарственным средствам, которые они используют, что позволит укрепить доверие к медико-санитарному обслуживанию в целом;
• предупреждать и ограничивать риски, связанные с использованием лекарственных средств;
• давать органам регулирования необходимую информацию для изменения рекомендаций, касающихся использования лекарственных средств;
• улучшать связь между специалистами-медиками и общественностью;
• повышать образовательный уровень специалистов-медиков с тем, чтобы они понимали эффективность лекарственных средств, которые прописывают, и связанный с ними риск. Именно в этом и заключается важнейшая роль фармаконадзора.
Основные документы
1. Costilla Е.Е. е! 01. Thаlidomide, о current terotogen in South America. Teratolgy, 1996, 54: 273-277.
2. Lozoгou J. et 01. Incidence of ADR in hospitolized potients: о metaanalysis of prospective studies. Jоиrпal of the Атегiсan Medical Аssосiаtion, 1998. 279: 1000- 1005.
3. Linqиist А.М. Sееing аnd оbsегving in intеrnаtiопаl pharmacovigilаnсе. Uppsala, WH· Colloborating Centre for International Drug Monitoring, 2003.
4. Pannikar V. The return of thalidomide: new uses and renewed соnсегns. WH· Рhагmaсеиtiсаls Newsletter, 2003, 2: 11.
5. WHO. Sofety monitoring of medicinal products. In: Gиidеlinеs fог good сliпiсаl practice (GСР) fог trials оn рhагmасеиtiсаl ргоdисts. Gепеvа, World Heolth Organization, 1995: Аnnех 3 (IWHO Тесhniсal Report Series, No. 850).
6. WHQ. Effective соmmuniсаtiоns in рhагmасоvigilаnсе: the Erice Report. Uppsala, World Health Organization Collaborating Centre for Inteгnational Drug Monitoring, 1998.
7. WHQ. Sofety monitoring of medicines. Gиidеlinеs fог sеttiпg ир аnd running а рhагmасоvigilаnсе сеntге. Geneva, World Health OrganlzotlOn, 2000.
8. WHQ. Aide Memoire fог а nаtiоnаl strategy fог safe dгugs аnd their appropriate usе. Еssеntiаl Меdiсinеs апd Меdiсinеs Policy. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/medicines/libraгy/qsm/aidemem_drug_safety.pdf; accessed 15 October 2004).
9. WHQ. Safety of теdicinеs. А guidе to dеtесting and герогting adverse dгug геасtiоns. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/EDM/QSM/2002.2).
10. WHO. Safety monitогiпg of mеdiсinаl ргоduсts. The imрогtаnсе of рhaгmасоvigilаnсе. Geneva, World Health Organization, 2002.
11. WHO. WHO international drug monitoring: cerivastatin and gemfibrozil. WHO Dгиg Iпfогmаtiоп, 2002, 16:8.
12. WHQ. Ехресting the worst. Crisis mаnаgеmепt. Uppsala, World Health Organization Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2002.
13. WHO. Diоlоgие in рhагmасоvigilаnсе – mоге effective соmmuniсаtion. Uppsala, World Health Organization Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2002.
14. WHO. The WHO Соllаbогаting Сеntге fог Iпtеrnаtiоnаl Dгиg Моnitoring [web sitel. The WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, Uppsala, (http://www.who-umc.org. accessed 15 October 2004).
15. von Boxtel C.J., Sontoso В., Edwoгds I.R. Меdicine bеnеfits aпd risks. In: Iпtеrnаtiоnаl Textbook of Сliпiсаl Pharmacology. John Wiley & Sons, Chichester, 2001.