27 березня, 2015
XII Европейская гастроэнтерологическая неделя
С 1991 года под эгидой Европейской гастроэнтерологической ассоциации проходят ежегодные Объединенные европейские гастроэнтерологические недели. Последняя — ХII неделя — проходила в Праге с 25 по 29 сентября 2004 года, в работе которой приняли участие многие ведущие гастроэнтерологи не только Европы, но и многих стран мира.
Основной темой форума была гастроинтестинальная онкология. Несмотря на определенные достижения – снижение заболеваемости и смертности от рака желудка и колоректального рака – в большинстве европейских стран, ключевыми моментами остаются профилактика, скрининг, ранняя диагностика, лечение предраковых состояний и злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.
На XII Европейской гастроэнтерологической неделе были оглашены результаты анализа заболеваемости гастроинтестинальными злокачественными опухолями в Европе, проведенного Комитетом по общественным вопросам Объединенной европейской федерации гастроэнтерологов. Установлено, что наиболее частая разновидность гастроинтестинального рака – колоректальный, который составляет более половины всех злокачественных образований желудочно-кишечного тракта, на втором месте (около 23%) – рак желудка. Точных данных о злокачественных опухолях печени нет, большая часть из них (свыше 95%) – метастатические, вторичные, развивающиеся при наличии первичного очага в кишечнике, молочной железе, легких, желудке, пищеводе, поджелудочной железе и т.д.
Морфологически колоректальный рак чаще всего представляет собой аденокарциному (99%), хотя встречаются чешуйчато-клеточная карцинома, карциноиды, злокачественные меланомы и лимфомы. Колоректальный рак развивается чаще у мужчин, в возрасте 50-80 лет, обычно из имеющихся полипов. Если аденоматозный полип более 2 см в диаметре, то в половине случаев происходит его озлокачествление; при ворсинчатой аденоме с диаметром более 1 см – в 30% случаев. Приблизительно в 20% колоректальный рак ассоциируют с семейным анамнезом.
К факторам риска развития рака этой локализации относят: рацион питания с высоким содержанием жира и низким – пищевых волокон, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, длительные воспалительные заболевания кишечника. При постановке диагноза колоректального рака необходимо учитывать данные клинического обследования, ректосигмоэндоскопии, ирригоскопии, колоноскопии с биопсией, при раннем обнаружении рака толстой кишки можно провести эндоскопическую полипэктомию или эндоскопическую резекцию слизистой.
Достаточное число докладов и постеров на гастроэнтерологической неделе было посвящено ранней выявляемости колоректального рака с помощью хромоскопии с прицельной биопсией толстой и прямой кишки. При этом исследовании обнаруживают злокачественные новообразования в два раза чаще, особенно у лиц из групп риска.
Около 90% опухолей желудка – аденокарциномы, в 7% случаев – лимфомы и в 3% – лейомиомы. Ранее чаще диагностировали рак антрального отдела желудка, в последнее время частота развития рака антрального и проксимального отделов желудка примерно одинакова. Возможно, это связано с проводимой эрадикацией H. рylori и высокой частотой встречаемости в популяции гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Распространенность рака желудка в Европе высока и составляет 22,6% всех гастроинтестинальных опухолей, в Белоруссии и Украине – просто катастрофична, 47% и 39% соответственно, при этом в 90% случаев имеются клинические проявления прогрессирования рака. В Японии пятилетняя выживаемость после резекции желудка составляет 95%, в Европе – не более 65%, связано это прежде всего с поздним эндоскопическим исследованием.
При выявлении ранних форм рака желудка в Японии применяют эндоскопическое подслизистое иссечение, которое при относительно высоком терапевтическом эффекте дает высокую частоту осложнений по сравнению с традиционными методами.
Отдельного внимания заслуживает диагностика атрофического гастрита, поскольку он предрасполагает к развитию неоплазий желудка. A.M. Moussa (Италия) в своем докладе представил собственные данные о неинвазивной диагностике атрофического гастрита с помощью тестовой «гаcтропанели». В ее основе лежит определение сывороточного уровня пепсиногена I, пепсиногена II, гастрина-17 и антител к H. pylori. Гастронабор дает возможность оценить морфо-функциональное состояние слизистой желудка, присутствие Н. рylori; без эндоскопии выявить больных с выраженным атрофическим гастритом, которые входят в группу риска по развитию рака желудка.
Рак пищевода составляет 5,9% гастроинтестинальных злокачественных опухолей. Пятилетняя выживаемость весьма низкая и варьирует от 3% в Польше до 14% в Австрии, Швеции. Рак пищевода встречается чаще у пожилых в возрасте 60-80 лет; у мужчин в три раза чаще, чем у женщин.
Выделяют два типа рака пищевода: первый – поражающий верхнюю и среднюю трети пищевода – относится к чешуйчато-клеточным опухолям, хорошо поддается лучевой терапии и имеет лучший прогноз в сравнении со вторым типом рака пищевода – аденокарциномой, которая чаще встречается в нижней трети пищевода и, возможно, обусловлена высокой распространенностью ГЭРБ, при появлении клинических проявлений этого типа рака операбельность составляет не более 25-30%. В качестве альтернативной терапии предлагают иммунотерапию лимфоцитами, обработанными антигенами опухоли. Профилактике рака пищевода следует уделять особое внимание. Для исключения дисплазий необходимо проводить ФГДС с биопсией нижней трети пищевода у лиц старше 50 лет и с длительной изжогой.
Кроме того, на форуме были представлены доклады, посвященные различным направлениям гастроэнтерологии. Не остались без внимания такие проблемы, как функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Достаточно широко обсуждались вопросы распространенности ГЭРБ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода во многих странах мира, сравнивались результаты терапии ГЭРБ разными ингибиторами протонной помпы (ИПП), были представлены новые методы ее лечения, в том числе назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (блокаторов циклооксигеназы-2), эстрогенов и антиоксидантов.
В докладах подчеркивалось, что сочетанное применение блокаторов циклооксигеназы-2 и ИПП приводило к полной регрессии диспластических изменений при дисплазии низкой степени у больных с пищеводом Барретта. Однако у данной категории больных с целью предупреждения рака пищевода рекомендована к применению следующая тактика: длительная терапия ИПП или фундоплекация с обязательным эндоскопическим наблюдением: при отсутствии дисплазии – 1 раз в 3 года, в случае дисплазии низкой степени – ежегодно, при фокальной дисплазии высокой степени – 1 раз в 3 месяца, при мульфокальной дисплазии хирургическое или эндоскопическое лечение (резекция слизистой, фотодинамическая терапия).
Впервые была предложена новая эндоскопическая классификация пищевода Барретта, согласно которой оценивалась площадь метаплазии по двум критериям: распространенность метаплазии по окружности пищевода и длина максимального участка метаплазии пищевода.
Согласно результатам исследования R. Suugama (Япония) рефлюкс-эзофагит в Японии встречается так же часто, как и в западных странах, притом наблюдается взаимосвязь между проявлениями рефлюкс-эзофагита и индексом массы тела.
В сообщении P. Tsibouris (Греция) отмечено, что проявления ГЭРБ менее выражены у пациентов, которые принимают антидепрессанты и транквилизаторы.
Что касается Н. рylori-ассоциированных заболеваний, то, как и на предыдущих гастроэнтерологических неделях, вопросы новых методов диагностики и альтернативных эрадикационных схем лечения не поднимались.
На симпозиуме дискутировались известные вопросы: провоцирует ли эрадикация НР-инфекции ГЭРБ, следует ли проводить эрадикацию при функциональной желудочной диспепсии и бессимптомном течении заболевания, исчезают ли после эрадикации НР атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. При этом большинство специалистов признают исчезновение кишечной метаплазии, но не атрофии.
В качестве препаратов, способных достоверно повышать эффективность эрадикации, были представлены: бычий лактоферрин (Италия), лафутидин (Япония), а также различные модификации эрадикационных схем. Так, тройная терапия, в которой используются рабепразол, левофлоксацин и амоксициллин в течение 12 дней, по данным F. Di Mario, была столь же эффективна, как и терапия второй линии, включающая рабепразол, субцитрат висмута, тетрациклин, тинидазол.
Особое внимание на заседаниях было уделено новой эндоскопической технике. Известно, что обследование тонкой кишки вызывает определенные трудности. A. Maieron и соавт. (Австрия) подчеркивали, что беспроволочная капсульная эндоскопия дает возможность осмотреть всю тонкую кишку при минимальном дискомфорте для пациента. Этот метод рекомендуется при желудочно-кишечных кровотечениях (с целью установления источника кровотечения), анемиях, болезни Крона.
Согласно M. Kara и соавт. (Нидерланды) использование видеоаутофлюоресцентного изображения с последующим узкопотоковым изображением повышает вероятность верификации высокой степени дисплазии и пищевода Барретта.
Новый метод колоноскопии (катерная камера) успешно применен G. Long и соавт. (Великобритания) в эксперименте над животными.
Эти и ряд других вопросов были рассмотрены на XII Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе. Безусловно, активное участие украинских ученых в конференциях такого уровня позволяет расширить знания в области гастроэнтерологии и определить ближайшие перспективные направления.