Новые возможности в лечении токсических гепатитов

27.03.2015
Отравление дикорастущими ядовитыми грибами в условиях высокой урбанизации является одним из важных этиологических факторов в развитии токсического поражения печени [5, 6]. Летальность при отравлении ядовитыми грибами достигает 12-35%, в частности бледной поганкой до 80% [1, 4].


Грибы с гепатотропным действием содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов – аманитины и фалоидины, обладающие избирательным действием на печеночную ткань и проксимальные отделы почечных канальцев, что обусловливает развитие гепатонекроза и острой почечно-печеночной недостаточности. Летальная доза фалоидина – 0,1 мл на 1 кг массы тела, что для взрослых равноценно употреблению 30-50 г свежих грибов [3, 9].
В зависимости от выраженности клинических симптомов, вызванных видом и количеством поступившего в организм грибного токсина, отравление грибами можно подразделить на три фазы.
1. Латентная фаза: продолжительность от 5 до 24 часов.
2. Желудочно-кишечная фаза: от 24 до 48 часов.
3. Печеночно-почечная фаза: от 48 до 240 часов.
В качестве этиологических факторов хронических поражений печени могут выступать гепатотропные химические агенты, лекарственные вещества.
Выделение токсического гепатита в самостоятельную нозологическую форму, разработка четких критериев токсических поражений печени, создание новых высокоинформативных методов лабораторной и инструментальной диагностики открыли новые перспективы в лечении этого заболевания [2, 5, 7].

Глутаргин–основные механизмы действия
Принципиально новым препаратом, используемым для лечения токсических поражений печени, является отечественный препарат Глутаргин производства «Фармацевтической компании «Здоровье» (г. Харьков).
Глутаргин (L-аргинина L-глутамат) представляет собой соль двух аминокислот: аргинина и глутаминовой кислоты. Для клинических испытаний был предложен инъекционный раствор Глутаргина и таблетки Глутаргина, содержащие 0,25 г L-аргинина L-глутамат.
Аргинин обладает гепатопротекторными свойствами, снижая вязкость зон белково- липидного контакта и повышая активность мембраносвязанного фермента Р-450, обеспечивающего детоксическую функцию печени, в том числе и окисление ксенобиотиков. В процессе расщепления аргинина образуются пролин, мочевина, полиамины, гуанидиновые соединения, обладающие антиоксидантными свойствами и оказывающие влияние на стабильность биомембран и активность ферментов.
Аминокислота аргинин активирует ферменты основных процессов нейтрализации конечного продукта обмена белков в организме – аммиака. Кроме того, экзогенный аргинин включается в цикл синтеза мочевины, повышая аммиакнейтрализующую способность последнего. При недостатке аргинина орнитиновый цикл переключается на синтез пиримидиновых оснований, что проявляется повышенным выведением оротата с мочой.
Глутаминовая кислота также участвует в детоксикации аммиака, образуя нетоксический глутамин, который, в свою очередь, усиливает выделение NH4 почками в виде аммониевой соли. Способность глутаминовой кислоты ускорять окисление и воспроизводство митохондриального сукцината имеет значение при развивающейся в условиях поражения печени энцефалопатии [8, 10].
Одно из новых направлений в лечении токсических гепатитов (ТГ) – применение лекарственных препаратов, действие которых основано на использовании аминокислот.

Исследование эффективности Глутаргина в лечении ТГ
Под нашим наблюдением находился 21 пациент с ТГ в возрасте от 18 до 60 лет. Контрольную группу составили 19 пациентов с токсическим гепатитом, которые проходили курс лечения в 1999 году и получали только базисную терапию.
Больные основной группы наряду с базисной терапией (физиологический раствор – 1200 мл, поляризующая смесь – 1200 мл, неогемодез – 200 мл, реополиглюкин – 200 мл, витамины, гормональные и мочегонные препараты по показаниям) получали Глутаргин 4% внутривенно капельно по 50 мл на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в день в течение 10 дней, а затем по 3 таблетки 3 раза в день – 15 дней.
Среди обследуемых больных преобладали мужчины – 35 пациентов (87,5%), большинство пациентов (75%) составили лица в возрасте от 40 до 60 лет.
Диагноз верифицировали с помощью клинико-биохимических и инструментальных методов исследования. Для исключения вирусного гепатита всем больным проводили исследование на вирусы гепатита В, С методом ПЦР. Существенных отличий между группами пациентов по клиническим синдромам не было.
У больных обеих групп (98,2%) выявлен болевой синдром, характеризующийся болью в правом подреберье и по ходу толстого кишечника. Диспепсический синдром отмечен у 100% больных, он сопровождался неустойчивым стулом (более 6 раз в сутки), метеоризмом, горечью во рту, изжогой, отрыжкой воздухом, тошнотой, рвотой съеденной пищей. Лихорадочный синдром отмечали у 14,3% больных.
У 95,2% больных ТГ выявлена гепатомегалия, печень при пальпации болезненна, выступала из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, с гладкой поверхностью и эластичной консистенцией.
При анализе биохимических показателей в основной группе выявлена гипераминотрансфераземия: АлАТ 4,9±0,6 ммоль/ч·л (p<0,001); АсАТ 1,7±0,1 ммоль/ч·л (p<0,001); гипербилирубинемия: общий 39,3±2,7 мкмоль/л (p<0,001), конъюгированный 15,5±1,6 мкмоль/л (p<0,001), неконъюгированный 19,7±1,6 мкмоль/л (p>0,05).
Анализируя биохимические показатели в контрольной группе больных, установлено повышение активности АлАТ 2,9±0,2 ммоль/ч·л (p<0,001), АсАТ 1,2±0,2 ммоль/ч·л (p<0,001); показателей общего билирубина и его фракций в сыворотке крови: общий 32,9±1,9 мкмоль/л (p<0,001), конъюгированный 14,0±1,3 мкмоль/л (p<0,01), неконъюгированный 16,5±0,8 мкмоль/л (p>0,05). Показатели липидного обмена не изменялись.
На 4-й день у больных основной и контрольной групп был проведен анализ динамики биохимических показателей и клинических симптомов. Отмечалось улучшение общего состояния, выражавшееся в уменьшении слабости, нормализации сна, восстановлении стула, у больных исчезли тошнота, рвота и температура, значительно уменьшился болевой синдром.
Динамика биохимических показателей была лучше у больных основной группы, достоверно снизился уровень в АлАТ до 1,14±0,02 ммоль/ч·л (p<0,001), АсАТ 0,8±0,01 ммоль/ч·л (p<0,001) по сравнению с контрольной группой – АлАТ 1,94±0,06 ммоль/ч·л (p<0,01), АсАТ 0,9 (0,01 ммоль/ч·л (p>0,05). Общий билирубин в основной группе приближался к нормальным показателям и составлял 22,3±0,6 мкмоль/ч·л (p<0,05), тогда как в контрольной группе снизился только до 28,1±0,7 мкмоль/ч·л (p<0,01). Аналогично изменялись и фракции билирубина.
Заключительное обследование проводили после полного курса лечения через 25 дней. У больных основной группы улучшилась клиническая картина заболевания, уменьшилась выраженность болевого и диспепсического синдромов, а также наблюдалась положительная динамика данных биохимических методов исследования.
В результате проведенного лечения отмечено снижение показателей в сыворотке крови: АлАТ 0,34±0,02 ммоль/ч·л (p<0,001), АсАТ 0,2±0,01 ммоль/ч·л (p<0,001), общего билирубина 16,3±0,6 мкмоль/ч·л (p<0,001) и его фракций: конъюгированный 4,5±0,5 мкмоль/ч·л (p<0,001), неконъюгированный 11,8±0,2 мкмоль/ч·л (p<0,01).

Выводы
Таким образом, включение в комплексную терапию ТГ препарата Глутаргин способствует снижению активности патологического процесса в печени, улучшению клинической картины заболевания.
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы.
1. Глутаргин является эффективным препаратом в комплексной терапии больных токсическим поражением печени.
2. Глутаргин целесообразно использовать в комбинированной схеме лечения: в первые 6-10 дней применять инъекционную, а затем таблетированную форму в течение 15 дней.
3. Глутаргин не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендован для применения больным с токсическим поражением печени.

Литература
1. Бойчук Б.Р. Інформаційно-пошукова система діагностики отруєнь грибами // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2000, №1, с. 126.
2. Звягинцева Т.Д. Новые решения в диагностике хронических гепатитов // Врачебная практика, 1998, №3, с. 9-12.
3. Звягинцева Т.Д., Дергачёва А.В. Хронический алкогольный гепатит: современные подходы к диагностике // Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування: Збірник наукових праць, присвячений 80-річчю ХМАПО. Харків, 2002, с. 41-42.
4. Лисенко В.Й., Зверев В.В., Карамушко. І.В. Глутаргін в профілактиці та лікуванні гострої токсичної гепатопатії при отруєннях грибами // «Глутаргін – нові принципи фармакотерапії захворювань печінки»: Збірник робіт науково-практ. конференції. Харків, 2003, с. 111- 115.
5. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей, 2-е изд. переработ. и доп. М., Медицина, 2000, 444 с.
6. Макарук В.А. Применение глутаргина в лечении пострадавших с отравлением ядовитыми грибами, обладающими гепато- и нефротоксичным действием // Глутаргін – нові принципи фармакотерапії захворювань печінки: Збірник робіт науково-практ. конференції. Харків, 2003, с. 115-116.
7. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук-во: пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000, 432 с.
8. Меркулова Ю.В., Чайка Л.А. Влияние глутамата аргинина на функциональное состояние печени при хроническом токсическом гепатите // Фармаком, 1998, №5, с.34-39.
9. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – 3-е изд., переработан. и дополн. М., Медицина, 1998, 704 с.
10. Фролов В., Тищенко А., Хомутянская Н. Глутаргин в лечении больных вирусным гепатитом при эпидемической заболеваемости // Ліки України, 2003, №9 (74), с. 46- 48.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

28.02.2024 Психіатрія Застосування арипіпразолу в лікуванні резистентної депресії

Депресія – це тяжка й поширена хвороба, яка уражає понад 300 млн осіб у всьому світі та вважається однією з найвагоміших проблем громадського здоров’я у ХХІ столітті (WHO, 2017). Інвалідизувальна природа депресії призводить до низки професійних, економічних, соціальних та особистих несприятливих наслідків (Thompson C., 2010). Протягом останніх років кількість випадків депресії значно зросла, перевантажуючи систему охорони здоров’я (Cipriani A. et al., 2018)....