Современный подход к лечению дисменореи

27.03.2015
Дисменорея – это часто встречающееся патологическое состояние, характеризующееся болезненными менструациями. В Международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином «дисменорея», что в переводе с греческого языка обозначает «затрудненное менструальное истечение». В отечественной литературе используются термины «альгоменорея» или «альгодисменорея», подразумевающие болезненность менструации, не имеющей органической природы.

Для врача боль – это прежде всего сигнал опасности, симптом болезни. Именно поэтому многие исследователи рассматривают дисменорею как сигнал развившихся нарушений в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия.
Дисменорея сопровождается симптомокомплексом, включающим эмоционально- психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные проявления. В связи с этим дисменорею следует трактовать как циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. При этом может изменяться психический статус больной от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов, что свидетельствует об участии в патогенезе дисменореи нервной и эндокринной систем организма. Изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса.
Следует учитывать, что болезненная менструация часто оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психического заболевания, а иногда их сочетаний.
Дисменорею классифицируют следующим образом: дисменорея І – первичная (спазматическая); дисменорея ІІ – вторичная (органическая). Кроме того, дисменорея может быть компенсированной (медикаментозно) и декомпенсированной.
По данным различных исследователей, частота дисменореи составляет 50-80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния и требуют медицинской помощи. Отрадно, что в структуре дисменореи преобладает дисменорея легкой степени тяжести.
Дисменорея – наиболее частая причина пропусков занятий школьницами и временной нетрудоспособности молодых нерожавших женщин. Кроме того, ею нередко страдают женщины с ожирением, одинокие женщины и пациентки, матери которых страдали этим заболеванием.
Вторичная дисменорея развивается на фоне органических заболеваний или состояний, наиболее частыми из которых являются: эндометриоз, миома матки, опухоли яичников, воспалительные процессы, пороки развития половых органов, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная контрацепция, внутриматочные синехии, туберкулез половых органов.
Вопрос о тактике лечения больных решается индивидуально в зависимости от особенностей фонового заболевания.

Лечение
Основной принцип лечения первичной дисменореи – фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение продукции простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуально, в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, наличие экстрагенитальной патологии).
Основными негормональными средствами лечения первичной дисменореи являются:
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• симптоматические средства.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются ингибиторами простагландинсинтетазы. Они понижают содержание простагландинсинтетазы в крови и купируют дисменорею. Целесообразность их применения в течение первых 48-72 часов после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в кровь в максимальных количествах именно в это время. НПВП быстро всасываются и действуют в течение 2-6 часов.
Немаловажное значение в лечении дисменореи имеет витаминотерапия. В частности, витамин В6, который способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений. Его назначают по 50-100 мг перорально в течение 3-4 месяцев ежедневно, во время менструации дозу увеличивают до 200 мг.
Эффективна для лечения дисменореи и психотерапия, воздействующая на реактивный компонент боли. Использование психо- и нейротропных препаратов, транквилизаторов и наркотических средств рекомендуется только после консультации психоневролога и психиатра, чтобы не осложнить течение заболевания.
Поскольку аменорею можно рассматривать как эмоционально-болевой стресс, патогенетически оправдано в целях уменьшения боли применять антиоксиданты, например витамин Е по 150-200 мг в сутки перорально за 3-4 дня до менструации.
Для лечения первичной дисменореи используют также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, магний и т.д. Ионы магния уменьшают возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу.
Важным в лечении дисменореи является использование природных и физических факторов: диадинамотермии, гальванизации «воротниковой» зоны по Щербаку, эндоназальной гальванизации, ароматерапии. Эти процедуры назначают курсами по 2-3 цикла, начиная с первого дня менструации на протяжении 5-7 дней.
Патогенетически обоснованным методом лечения дисменореи является гормональная терапия. С целью лечения дисменореи применяются гестагены и комбинированные гормональные контрацептивы.
Из гестагенов используются прогестерон (утрожестан), производные прогестерона (дюфастон, медроксипогестерон ацетат), производные тестостерона (норэтистерон, норколют, примолют-нор).
Гестагены принимаются во вторую фазу цикла. Они не влияют на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, снижают митотическую активность клеток, что способствует снижению продукции простагландинов и, соответственно, сократительной активности матки. Кроме того, производные прогестерона, наиболее приближенные к натуральному прогестерону, оказывают влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости. Все это приводит к ослаблению или исчезновению дисменореи.
Наиболее эффективны в лечении дисменореи комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они особенно предпочтительны у пациенток, нуждaющихся в контрацепции.
Лечебный эффект КОК при дисменорее обеспечивается подавлением гормональной функции яичников, приводящей к ановуляции. Вследствие снижения продукции эстрогенов уменьшается выработка простагландинов, окситоцина, вазопрессина, что в комплексе приводит к уменьшению тонуса матки, внутриматочного давления, обусловливающих устранение болевого синдрома.
Для лечения дисменореи оптимально применение низко- и микродозированных КОК. Выбор препарата осуществляется с учетом следующих требований:
• минимальная печеночная трансформация;
• высокая аффинность к тканям-мишеням;
• продолжительное время полувыведения, обусловливающее поддержание постоянной концентрации гормонов в крови;
• высокая биодоступность (количество действующего вещества, которое попадает в кровь после всасывания, минуя печеночный метаболизм).
Идеальным препаратом, отвечающим этим требованиям, является Линдинет – микродозированный монофазный гестаген-эстрогенный контрацептив («Гедеон-Рихтер», Венгрия), который содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Гестоден является активной формой прогестагена, не требующей превращений в печени, в то время как другие прогестагены приобретают активность, подвергнувшись печеночному метаболизму. Это очень важное обстоятельство при лечении дисменореи, особенно сопровождающейся обменно-эндокринными нарушениями.
Гестоден обладает самой высокой биодоступностью, благодаря чему его содержание в таблетке достаточно низкое. Его период полувыведения составляет 12 часов, что достаточно для поддержания постоянной концентрации гормонов в крови в течение суток. Кроме того, доза гестодена, подавляющая овуляцию (30 мкг), значительно ниже, чем у других гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел – 60 мкг, диеногест – 1000 мкг). Гестоден имеет высокий аффинитет к связывающему половые стероиды глобулину (ПССГ), поэтому длительное применение Линдинета способствует снижению сывороточного уровня свободного тестостерона и уменьшению андрогензависимых изменений кожи (акне, себорея, гирсутизм).
Линдинет назначают с первого дня цикла по одной таблетке в сутки в течение 21 дня. Курс лечения – от 6 месяцев и более. На фоне его приема основной симптом дисменореи – боль значительно уменьшается или купируется уже в течение первого или второго месяца.
Линдинет не вызывает метаболических эффектов, т.е. не влияет на массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Поэтому он хорошо переносится и его можно назначать подросткам, женщинам, страдающим нетяжелыми формами сахарного диабета.
Таким образом, преимуществами Линдинета перед другими КОК, обеспечивающими его выбор для лечения дисменореи, являются:
• низкое содержание эстрогена и гестагена;
• постоянная высокая концентрация в плазме;
• отсутствие андрогенного, метаболического эффектов;
• хорошая переносимость;
• высокая контрацептивная и лечебная эффективность.
Адекватное лечение дисменореи обеспечивает не только сохранение качества жизни женщины, но и является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

28.02.2024 Психіатрія Застосування арипіпразолу в лікуванні резистентної депресії

Депресія – це тяжка й поширена хвороба, яка уражає понад 300 млн осіб у всьому світі та вважається однією з найвагоміших проблем громадського здоров’я у ХХІ столітті (WHO, 2017). Інвалідизувальна природа депресії призводить до низки професійних, економічних, соціальних та особистих несприятливих наслідків (Thompson C., 2010). Протягом останніх років кількість випадків депресії значно зросла, перевантажуючи систему охорони здоров’я (Cipriani A. et al., 2018)....