27 березня, 2015
Антибактериальная терапия у детей: достижения и перспективы
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в педиатрии за последние годы, проблема
профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний у детей остается по-прежнему
актуальной. Наиболее уязвимыми для бактериальных инфекций являются новорожденные с
тяжелой перинатальной патологией, особенно недоношенные. Не менее актуальна проблема
инфекционных заболеваний у детей с тяжелой иммуносупрессией, которой сопровождается
химиотерапия онкогематологических заболеваний. Такие дети не только наиболее
подвержены инфекциям, но и переносят их значительно тяжелее. При лечении таких больных
врачи сталкиваются с рядом проблем: устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам,
склонностью к генерализации инфекции, высоким риском осложнений и непереносимостью
антибиотиков.
Об основных аспектах антибактериальной терапии новорожденных и детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, мы попросили рассказать ведущих специалистов МЗ Украины.
Главный внештатный специалист по неонатологии МЗ Украины, заведующая кафедрой
неонатологии КМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Елизавета
Евгеньевна Шунько отвечает на вопросы об особеностях антибактериальной терапии у
новорожденных с инфекционной патологией.
– Чем обусловлена актуальность рационального подхода к антибактериальной терапии в неонатологии?
– Проблема инфекции в педиатрии, особенно в неонатологии, в настоящее время приобретает все большее значение по целому ряду причин. Инфекции перинатального периода в структуре заболеваемости и смертности новорожденных выходят на второе-третье место. Прежде всего, это связано с ухудшением репродуктивного здоровья матерей, значительно возросло число беременных групп высокого риска, особенно с экстрагенитальной патологией, в том числе с инфекционными заболеваниями. Неблагоприятное течение беременности сказывается на особенностях развития плода, приводит к рождению ребенка с иммунобиологическим нарушением резистентности организма к бактериальным и вирусным инфекциям. В связи с этим частота инфекционной патологии у новорожденных в последнее время приобретает все большую актуальность, а рациональная антибактериальная терапия, становится одной из основных в практике неонатолога. Особенно серьезное беспокойство вызывает проблема бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных, у которых они занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности.
Во всех экономически развитых странах в последние годы значительно повысился уровень оказания перинатальной помощи, возросла и выживаемость новорожденных, в том числе глубоконедоношенных, а также детей с тяжелой перинатальной патологией. Рациональная антибактериальная терапия во многом определяет уровень заболеваемости, смертности, результаты лечения и состояние здоровья ребенка в последующем, качество его жизни.
Неонатологов всего мира беспокоит проблема нозокомиальных инфекций, связанных с лечебно-диагностическим процессом. С точки зрения профилактики и лечения госпитальных инфекций рациональная антибактериальная терапия приобретает еще большую значимость, поскольку правильное назначение эффективных антибиотиков предупреждает развитие этой патологии.
– Какие требования к антибактериальной терапии у новорожденных детей?
– В неонатологии, как и в медицине в целом, главенствующим является принцип «не навреди», к которому следует стремиться при назначении всех лекарственных препаратов. Антибактериальная терапия часто применяется по жизненным показаниям (при тяжелом сепсисе, например), но и в этих ситуациях необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые в наименьшей степени оказывают повреждающий эффект на развивающийся организм ребенка.
В последнее время при назначении антибиотиков неонатологи сталкиваются с определенными сложностями. Выбор препаратов достаточно разнообразен, вместе с тем практический врач не имеет четкого алгоритма действий. Поэтому крайне важен обмен опытом применения тех или иных препаратов, глубокий и тщательный анализ не только их эффективности, но и степени безопасности, особенно в связи с возможными отдаленными последствиями.
Для лечения новорожденных используют антибиотики пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины), цефалоспорины, аминогликозиды, реже макролиды, очень ограничены показания для фторхинолонов. Причем, если лет 10-15 назад для лечения новорожденного ребенка назначали один антибиотик и этого было достаточно для достижения клинического эффекта, то сегодня при наблюдающихся изменениях биологических свойств микрофлоры, повышении ее патогенности и устойчивости к антибактериальным препаратам чаще назначают два антибиотика, а при тяжелой патологии – три. Поэтому в неонатологии принципиально важным остается вопрос безопасности лекарственных препаратов. Помня об особенностях патологии неонатального периода (частое наличие асфиксии, гипоксии, недоношенности и прочих патологических изменений), особенно важно учитывать тот или иной органоповреждающий эффект каждого применяемого лекарственного препарата.
– Какие препараты особенно перспективны в этом отношении?
– Мы имеем широкий опыт использования лекарственных средств в лечении новорожденных, поэтому можно утверждать о явных преимуществах определенных групп перед другими препаратами. Мировым стандартом антибактериальной терапии у новорожденных стала комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов. Эти препараты оптимальны для назначения при эмпирической антибактериальной терапии, когда возбудитель неизвестен. В литературе описан синергизм препаратов групп аминогликозидов и цефалоспоринов, который ведет к более эффективному подавлению широкого спектра патогенных микроорганизмов.
Один из «старейших» представителей аминогликозидов – гентамицин – назначается детям уже много лет. К сожалению, он обладает выраженной ототоксичностью и нефротоксичностью, что не позволяет его использовать в неонатологии. У препарата группы аминогликозидов – Нетромицина наблюдается оптимальное соотношение эффективности и безопасности. Среди всех препаратов аминогликозидового ряда Нетромицин характеризуется наименьшими ототоксичностью и нефротоксичностью. Согласно данным литературы, у Нетромицина практически полностью отсутствуют как ототоксический, так и нефротоксический эффекты.
Для оценки ототоксичности аминогликозидов нами были проведены исследования по изучению функции слуха у новорожденных с помощью эхо-скрининга. При применении Нетромицина явных патологических изменений не было отмечено.
Очень важным преимуществом Нетромицина в неонатальной практике является возможность однократного введения на протяжении суток. У новорожденных количество инвазивных вмешательств должно быть минимальным, чему полностью соответствует Нетромицин, оставаясь эффективным на протяжении 24 часов.
– Высокая степень безопасности препарата недостаточна для того, чтобы рекомендовать его к применению. Есть ли у Нетромицина преимущества по отношению к клинической и микробиологической эффективности?
– Изучая проблему инфекции у новорожденных и оценивая свойства основных возбудителей бактериальной инфекци, мы убедились, что они имеют значительно более высокую чувствительность к Нетромицину, тогда как по отношению к гентамицину в большинстве случаев определяется резистентность. Исследования по изучению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и контроль за формированием антибиотикорезистентности проводятся нашей кафедрой с момента ее основания (1977 год), под руководством профессора С.П. Катониной. Все это время мы работаем совместно с Институтом эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины и накопили большой опыт по внедрению результатов клинико-биологического контроля в клиническую практику. Мы проводим исследования микрофлоры новорожденных детей в роддомах и специализированных неонатологических отделениях. По данным последних наблюдений, микрофлора новорожденных отличается высокой чувствительностью к Нетромицину (до 90% выделенной микрофлоры).
Следует отметить, что новорожденные в последнее время часто отличаются сниженной колонизационной резистентностью. Когда такой ребенок поступает в отделение интенсивной терапии, его организм колонизируется госпитальной микрофлорой, устойчивой к большинству антибактериальных препаратов. Нетромицин в этой ситуации отличается выраженными преимуществами, поскольку чувствительность госпитальной микрофлоры к нему остается достаточно высокой.
Клиническая и микробиологическая эффективность препарата оптимальна как для эмпирической антибактериальной терапии (совместно с цефалоспоринами), так и для целенаправленной антибактериальной терапии против большинства возбудителей инфекций у новорожденных (как грамположительных, так и грамотрицательных). Нетромицин обладает эффектом по отношению к таким грозным возбудителям, актуальным у новорожденных, как синегнойная палочка и стафилококк.
На основании собственного положительного опыта применения Нетромицина и многочисленных данных литературы по высокой эффективности и безопасности препарата, его можно рекомендовать к широкому применению у новорожденных. У детей с тяжелой перинатальной патологией, в том числе у глубоконедоношенных детей, Нетромицин может быть препаратом стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
Главный детский гематолог МЗ Украины, заведующая центром детской онкогематологии и
трансплантации костного мозга УДСБ «Охматдет», кандидат медицинских наук, доцент
Светлана Борисовна Донская рассказала о наиболее перспективных направлениях в лечении
инфекции у детей со злокачественными гематологическими заболеваниями.
– Насколько актуальна проблема инфекционных заболеваний в детской онкогематологии?
– Лечение онкологических заболеваний достаточно агрессивно и сопровождается глубокой иммуносупрессией, поскольку при химиотерапии значительно угнетается иммунитет, при этом на порядок возрастает риск инфекционных осложнений и их негативное влияние на организм ребенка остается крайне неблагоприятным, ухудшая качество жизни, снижая эффективность лечения и способствуя увеличению показателей смертности. Поэтому вопросы профилактики и лечения инфекционных заболеваний в детской гематологии имеют большое значение для улучшения конечных результатов лечения (снижение летальности, увеличение числа вылеченных детей при снижении их инвалидизации).
– В связи с этим какие требования предъявляются к лечению инфекций при гематологических заболеваниях у детей?
– Учитывая такую важную роль инфекционной патологии, ее лечение должно быть максимально интенсивным для достижения быстрого и устойчивого эффекта. Современные условия, отличающиеся повышением патогенности микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам, диктуют необходимость поликомпонентной антибактериальной терапии, при этом количество антибактериальных препаратов, как правило, – не менее двух, а максимум их не ограничен. Иногда нам приходится применять пять-шесть и более антибиотиков одновременно, потому что от этого зависит жизнь ребенка.
Антибиотики, применяемые в онкогематологии, принадлежат к группам цефалоспоринов (третьего или более поздних поколений), аминогликозидов и других препаратов широкого спектра действия. Наиболее востребованы препараты последних генераций.
Такое интенсивное лечение на фоне достаточно агрессивной по отношению к растущему организму химиотерапии требует от антибиотиков либо полного отсутствия, либо минимального токсического эффекта. В определенных клинических ситуациях приходится отказываться от некоторых необходимых медикаментов, поскольку наступает предел переносимости для печени и почек, поэтому вопросы безопасности и переносимости антибактериальной терапии в онкогематологии приобретают особое значение.
– Какие препараты, удовлетворяющие этим требованиям, вы могли бы отметить в качестве наиболее перспективных?
– Выбор оптимальной комбинации антибиотиков определяется целым рядом факторов. Прежде всего, следует учитывать наиболее вероятные возбудители и учитывать спектр действия антибактериального препарата. В этом отношении надо обратить внимание на препарат Нетромицин из группы аминогликозидов. Эффективность его не уступает остальным представителям группы, но он отличается широким спектром действия и доказанной активностью по отношению к большинству грамотрицательных и грамположительных возбудителей.
Кроме того, Нетромицин характеризуется рядом преимуществ, которые выгодно отличают его от множества антибиотиков: практически полное отсутствие токсического влияния на печень и почки порой делают Нетромицин препаратом первого выбора у больных, проходящих химиотерапию; высокий профиль безопасности обусловливает широкое применение препарата в клинике детской онкогематологии. Широкий спектр действия снижает риск образования резистентности к препарату и формирования устойчивых штаммов, поэтому Нетромицин обладает высокой клинико-микробиологической эффективностью.
Нетромицин хорошо сочетается с полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами, проявляя в ряде случаев синергизм по отношению к определенным возбудителям. Такое качество является особенно ценным в онкогематологии, где не существует монотерапии антибиотиками, а совместная «работа» нескольких препаратов определяет конечный эффект лечения. Например, применение цефалоспоринов третьей генерации требует комбинации с препаратами, имеющими активность против грамотрицательной флоры и стафилококка. В этом случае применение Нетромицина позволяет избежать назначения третьего антибиотика.
Нетромицин уже достаточно давно на фармакологическом рынке, его клиническая и микробиологическая эффективность, безапасность подтверждены многочисленными исследованиями. Во многих гематологических отделениях клиник Украины накоплен достаточный опыт применения Нетромицина, проводились выборочные исследования по оценке эффективности и токсичности препарата, результаты которых подтверждают ряд преимуществ Нетромицина по сравнению с другими аминогликозидами.
Об основных аспектах антибактериальной терапии новорожденных и детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, мы попросили рассказать ведущих специалистов МЗ Украины.
Главный внештатный специалист по неонатологии МЗ Украины, заведующая кафедрой
неонатологии КМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Елизавета
Евгеньевна Шунько отвечает на вопросы об особеностях антибактериальной терапии у
новорожденных с инфекционной патологией.– Чем обусловлена актуальность рационального подхода к антибактериальной терапии в неонатологии?
– Проблема инфекции в педиатрии, особенно в неонатологии, в настоящее время приобретает все большее значение по целому ряду причин. Инфекции перинатального периода в структуре заболеваемости и смертности новорожденных выходят на второе-третье место. Прежде всего, это связано с ухудшением репродуктивного здоровья матерей, значительно возросло число беременных групп высокого риска, особенно с экстрагенитальной патологией, в том числе с инфекционными заболеваниями. Неблагоприятное течение беременности сказывается на особенностях развития плода, приводит к рождению ребенка с иммунобиологическим нарушением резистентности организма к бактериальным и вирусным инфекциям. В связи с этим частота инфекционной патологии у новорожденных в последнее время приобретает все большую актуальность, а рациональная антибактериальная терапия, становится одной из основных в практике неонатолога. Особенно серьезное беспокойство вызывает проблема бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных, у которых они занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности.
Во всех экономически развитых странах в последние годы значительно повысился уровень оказания перинатальной помощи, возросла и выживаемость новорожденных, в том числе глубоконедоношенных, а также детей с тяжелой перинатальной патологией. Рациональная антибактериальная терапия во многом определяет уровень заболеваемости, смертности, результаты лечения и состояние здоровья ребенка в последующем, качество его жизни.
Неонатологов всего мира беспокоит проблема нозокомиальных инфекций, связанных с лечебно-диагностическим процессом. С точки зрения профилактики и лечения госпитальных инфекций рациональная антибактериальная терапия приобретает еще большую значимость, поскольку правильное назначение эффективных антибиотиков предупреждает развитие этой патологии.
– Какие требования к антибактериальной терапии у новорожденных детей?
– В неонатологии, как и в медицине в целом, главенствующим является принцип «не навреди», к которому следует стремиться при назначении всех лекарственных препаратов. Антибактериальная терапия часто применяется по жизненным показаниям (при тяжелом сепсисе, например), но и в этих ситуациях необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые в наименьшей степени оказывают повреждающий эффект на развивающийся организм ребенка.
В последнее время при назначении антибиотиков неонатологи сталкиваются с определенными сложностями. Выбор препаратов достаточно разнообразен, вместе с тем практический врач не имеет четкого алгоритма действий. Поэтому крайне важен обмен опытом применения тех или иных препаратов, глубокий и тщательный анализ не только их эффективности, но и степени безопасности, особенно в связи с возможными отдаленными последствиями.
Для лечения новорожденных используют антибиотики пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины), цефалоспорины, аминогликозиды, реже макролиды, очень ограничены показания для фторхинолонов. Причем, если лет 10-15 назад для лечения новорожденного ребенка назначали один антибиотик и этого было достаточно для достижения клинического эффекта, то сегодня при наблюдающихся изменениях биологических свойств микрофлоры, повышении ее патогенности и устойчивости к антибактериальным препаратам чаще назначают два антибиотика, а при тяжелой патологии – три. Поэтому в неонатологии принципиально важным остается вопрос безопасности лекарственных препаратов. Помня об особенностях патологии неонатального периода (частое наличие асфиксии, гипоксии, недоношенности и прочих патологических изменений), особенно важно учитывать тот или иной органоповреждающий эффект каждого применяемого лекарственного препарата.
– Какие препараты особенно перспективны в этом отношении?
– Мы имеем широкий опыт использования лекарственных средств в лечении новорожденных, поэтому можно утверждать о явных преимуществах определенных групп перед другими препаратами. Мировым стандартом антибактериальной терапии у новорожденных стала комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов. Эти препараты оптимальны для назначения при эмпирической антибактериальной терапии, когда возбудитель неизвестен. В литературе описан синергизм препаратов групп аминогликозидов и цефалоспоринов, который ведет к более эффективному подавлению широкого спектра патогенных микроорганизмов.
Один из «старейших» представителей аминогликозидов – гентамицин – назначается детям уже много лет. К сожалению, он обладает выраженной ототоксичностью и нефротоксичностью, что не позволяет его использовать в неонатологии. У препарата группы аминогликозидов – Нетромицина наблюдается оптимальное соотношение эффективности и безопасности. Среди всех препаратов аминогликозидового ряда Нетромицин характеризуется наименьшими ототоксичностью и нефротоксичностью. Согласно данным литературы, у Нетромицина практически полностью отсутствуют как ототоксический, так и нефротоксический эффекты.
Для оценки ототоксичности аминогликозидов нами были проведены исследования по изучению функции слуха у новорожденных с помощью эхо-скрининга. При применении Нетромицина явных патологических изменений не было отмечено.
Очень важным преимуществом Нетромицина в неонатальной практике является возможность однократного введения на протяжении суток. У новорожденных количество инвазивных вмешательств должно быть минимальным, чему полностью соответствует Нетромицин, оставаясь эффективным на протяжении 24 часов.
– Высокая степень безопасности препарата недостаточна для того, чтобы рекомендовать его к применению. Есть ли у Нетромицина преимущества по отношению к клинической и микробиологической эффективности?
– Изучая проблему инфекции у новорожденных и оценивая свойства основных возбудителей бактериальной инфекци, мы убедились, что они имеют значительно более высокую чувствительность к Нетромицину, тогда как по отношению к гентамицину в большинстве случаев определяется резистентность. Исследования по изучению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и контроль за формированием антибиотикорезистентности проводятся нашей кафедрой с момента ее основания (1977 год), под руководством профессора С.П. Катониной. Все это время мы работаем совместно с Институтом эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины и накопили большой опыт по внедрению результатов клинико-биологического контроля в клиническую практику. Мы проводим исследования микрофлоры новорожденных детей в роддомах и специализированных неонатологических отделениях. По данным последних наблюдений, микрофлора новорожденных отличается высокой чувствительностью к Нетромицину (до 90% выделенной микрофлоры).
Следует отметить, что новорожденные в последнее время часто отличаются сниженной колонизационной резистентностью. Когда такой ребенок поступает в отделение интенсивной терапии, его организм колонизируется госпитальной микрофлорой, устойчивой к большинству антибактериальных препаратов. Нетромицин в этой ситуации отличается выраженными преимуществами, поскольку чувствительность госпитальной микрофлоры к нему остается достаточно высокой.
Клиническая и микробиологическая эффективность препарата оптимальна как для эмпирической антибактериальной терапии (совместно с цефалоспоринами), так и для целенаправленной антибактериальной терапии против большинства возбудителей инфекций у новорожденных (как грамположительных, так и грамотрицательных). Нетромицин обладает эффектом по отношению к таким грозным возбудителям, актуальным у новорожденных, как синегнойная палочка и стафилококк.
На основании собственного положительного опыта применения Нетромицина и многочисленных данных литературы по высокой эффективности и безопасности препарата, его можно рекомендовать к широкому применению у новорожденных. У детей с тяжелой перинатальной патологией, в том числе у глубоконедоношенных детей, Нетромицин может быть препаратом стартовой эмпирической антибактериальной терапии.
Главный детский гематолог МЗ Украины, заведующая центром детской онкогематологии и
трансплантации костного мозга УДСБ «Охматдет», кандидат медицинских наук, доцент
Светлана Борисовна Донская рассказала о наиболее перспективных направлениях в лечении
инфекции у детей со злокачественными гематологическими заболеваниями.– Насколько актуальна проблема инфекционных заболеваний в детской онкогематологии?
– Лечение онкологических заболеваний достаточно агрессивно и сопровождается глубокой иммуносупрессией, поскольку при химиотерапии значительно угнетается иммунитет, при этом на порядок возрастает риск инфекционных осложнений и их негативное влияние на организм ребенка остается крайне неблагоприятным, ухудшая качество жизни, снижая эффективность лечения и способствуя увеличению показателей смертности. Поэтому вопросы профилактики и лечения инфекционных заболеваний в детской гематологии имеют большое значение для улучшения конечных результатов лечения (снижение летальности, увеличение числа вылеченных детей при снижении их инвалидизации).
– В связи с этим какие требования предъявляются к лечению инфекций при гематологических заболеваниях у детей?
– Учитывая такую важную роль инфекционной патологии, ее лечение должно быть максимально интенсивным для достижения быстрого и устойчивого эффекта. Современные условия, отличающиеся повышением патогенности микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам, диктуют необходимость поликомпонентной антибактериальной терапии, при этом количество антибактериальных препаратов, как правило, – не менее двух, а максимум их не ограничен. Иногда нам приходится применять пять-шесть и более антибиотиков одновременно, потому что от этого зависит жизнь ребенка.
Антибиотики, применяемые в онкогематологии, принадлежат к группам цефалоспоринов (третьего или более поздних поколений), аминогликозидов и других препаратов широкого спектра действия. Наиболее востребованы препараты последних генераций.
Такое интенсивное лечение на фоне достаточно агрессивной по отношению к растущему организму химиотерапии требует от антибиотиков либо полного отсутствия, либо минимального токсического эффекта. В определенных клинических ситуациях приходится отказываться от некоторых необходимых медикаментов, поскольку наступает предел переносимости для печени и почек, поэтому вопросы безопасности и переносимости антибактериальной терапии в онкогематологии приобретают особое значение.
– Какие препараты, удовлетворяющие этим требованиям, вы могли бы отметить в качестве наиболее перспективных?
– Выбор оптимальной комбинации антибиотиков определяется целым рядом факторов. Прежде всего, следует учитывать наиболее вероятные возбудители и учитывать спектр действия антибактериального препарата. В этом отношении надо обратить внимание на препарат Нетромицин из группы аминогликозидов. Эффективность его не уступает остальным представителям группы, но он отличается широким спектром действия и доказанной активностью по отношению к большинству грамотрицательных и грамположительных возбудителей.
Кроме того, Нетромицин характеризуется рядом преимуществ, которые выгодно отличают его от множества антибиотиков: практически полное отсутствие токсического влияния на печень и почки порой делают Нетромицин препаратом первого выбора у больных, проходящих химиотерапию; высокий профиль безопасности обусловливает широкое применение препарата в клинике детской онкогематологии. Широкий спектр действия снижает риск образования резистентности к препарату и формирования устойчивых штаммов, поэтому Нетромицин обладает высокой клинико-микробиологической эффективностью.
Нетромицин хорошо сочетается с полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами, проявляя в ряде случаев синергизм по отношению к определенным возбудителям. Такое качество является особенно ценным в онкогематологии, где не существует монотерапии антибиотиками, а совместная «работа» нескольких препаратов определяет конечный эффект лечения. Например, применение цефалоспоринов третьей генерации требует комбинации с препаратами, имеющими активность против грамотрицательной флоры и стафилококка. В этом случае применение Нетромицина позволяет избежать назначения третьего антибиотика.
Нетромицин уже достаточно давно на фармакологическом рынке, его клиническая и микробиологическая эффективность, безапасность подтверждены многочисленными исследованиями. Во многих гематологических отделениях клиник Украины накоплен достаточный опыт применения Нетромицина, проводились выборочные исследования по оценке эффективности и токсичности препарата, результаты которых подтверждают ряд преимуществ Нетромицина по сравнению с другими аминогликозидами.