Функциональные заболевания билиарного тракта

Одним из парадоксов современной гастроэнтерологии является тот факт, что значительный прогресс в понимании механизмов развития, оптимизации диагностики и лечения достигнут относительно тех нозологий, которые менее распространены, но представляют большую опасность для жизни человека. Поистине революционные открытия и соответствующие подходы в диагностике и лечении пептической язвы, хронических вирусных гепатитов, видимо, приблизили человечество к решению проблемы данных нозологий. Однако заболевания, казалось бы, более безобидные, но гораздо более распространенные, от которых люди не умирают, а страдают длительное время, остаются вне поля зрения ведущих гастроэнтерологических школ. Можно возразить, что существуют международные группы экспертов, которые занимаются проблемами синдрома раздраженного кишечника, билиарных расстройств и другими. Но если сопоставить рекомендации этих групп десятилетней, даже двадцатилетней, давности с нынешними, то можно отметить, что критерии диагностики, алгоритмы лечения этих нозологических форм фактически не претерпели никаких изменений. В начале ХХI века можно констатировать, что функциональные расстройства пищеварительного тракта – наиболее спорная и наименее изученная проблема в современной гастроэнтерологии.

В этой статье будут затронуты проблемы функциональных расстройств билиарной системы – своеобразной «падчерицы» среди патологий этой системы, где основное внимание уделяется желчно-каменной болезни и холециститу, хотя на долю «падчерицы» приходится до 60% всех билиарных расстройств. До конца не решена проблема классификации функциональных расстройств билиарной системы. Так, предложенную в 1994 году D. Drossman классификацию расстройств подвергают критике не только клиницисты стран СНГ но и многие западные исследователи. Созданные в бывшем Советском Союзе, а позже и в постсоветских республиках, классификации дискинезий желчевыводящих путей многообразны и, казалось бы, имеют определенную ценность для практики рядового клинициста. Но общим недостатком как западной, так и отечественных классификаций является то, что они в некоторой мере субъективны. Существующие методы инструментальной диагностики расстройств билиарного тракта (манометрия, гепатобилиарная сцинтиграфия) дорогостоящие, ненадежные и неприятные для пациента. Более или менее надежным инструментальным методом, пригодным для широкого применения, на сегодняшний день считается лишь ультразвуковое исследование.

Приходится констатировать, что ведущим фактором в определении характера функциональных расстройств билиарного тракта остается оценка клинической картины заболевания врачом. К сожалению, времена Захарьина и Образцова остались в далеком прошлом, а уровень пропедевтической подготовленности врача – нашего современника, оставляет желать много лучшего, поэтому субъективизм его неизбежен. При существующем порядке вещей в диагностике билиарных расстройств трудно ожидать каких-то подвижек в лечении этих заболеваний, особенно, если билиарные дискинезии являются ведущей, более значимой в сравнении с другими, соматической патологией. Исходя из этого, некоторый консерватизм в выборе лекарственной терапии, возможно, имеет и положительную сторону, способствуя выполнению врачом его главной профессиональной заповеди «не навреди».

Все лекарственные препараты, применяемые для лечения функциональных расстройств билиарной системы, можно разделить на четыре основные группы: холеретики, холекинетики, спазмолитики и прокинетики (деление весьма условное, потому что многие препараты, особенно поликомпонентные, обладают несколькими свойствами). Одним из таких препаратов является Холивер фирмы HG Pharm. В состав этого лекарственного средства входят экстракты желчи, артишока и порошок куркумы. Хорошо изученная фармакодинамика составляющих препарата должна обеспечивать повышение секреции желчи, стимулировать секреторную функцию пищеварительного тракта, усиливать расщепление и всасывание жирорастворимых витаминов А, Е, D, К, способствовать уменьшению содержания в крови холестерина и мочевины, увеличивать диурез. Помимо этого, препарат обладает определенным антисептическим действием.

Задачей проведенного открытого контролируемого исследования была оценка переносимости, безопасности и эффективности препарата Холивер. В группу наблюдения включены 33 пациента с дискинезией желчного пузыря (ДЖП) и сфинктера Одди (ДСО) (женщин – 24, мужчин – 9). Возраст пациентов – 25-47 лет. У 7 пациентов констатировали наличие постхолецистэктомического синдрома, у 5 – стеатогепатита, у 4 – в анамнезе язву двенадцатиперстной кишки (по результатам проведенного ФЭГДС и данным 13С-уреазного дыхательного теста Н. pylori не зафиксировано, на месте язвы – рубец). Основанием для включения в группу пациентов служили соответствующие жалобы, согласно Римским критериям, а именно: наличие эпизодов умеренных или сильных постоянных болей с локализацией в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, продолжительностью 20 и более минут, которые возникали один или более раз за последние 12 месяцев, нарушали повседневную деятельность человека и потребовали его обращения к врачу; отсутствие признаков и органических изменений (по данным УЗИ, ФЭГДС, ирригографии, лабораторных анализов). Критериями дисфункции сфинктера Одди являются приступообразные боли билиарного или панкреатического типа продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение трех месяцев и более. При лабораторных исследованиях в этом случае могут отмечаться транзиторные повышения активности АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы и (или) амилазы. По данным УЗИ, может обнаруживаться умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы. В анамнезе у таких больных часто присутствует холецистэктомия. Следует отметить, что у больных и с ДЖП, и с ДСО боль обычно возникает вскоре после приема пищи, иногда появляется ночью, иррадирует в спину или под правую лопатку, часто сопровождается тошнотой или рвотой. Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют УЗИ с желчегонным завтраком: через 45 минут после пробного завтрака (2 яичных желтка) оценивают объем желчного пузыря. Если объем уменьшается более чем на половину от первоначального, то констатируется гиперкинетический тип дискинезии, если менее чем на треть – то гипокинетический. В таблице 1 отражены основные характеристики включенных в обследование пациентов.

До и после лечения оценивали данные общеклинического исследования крови, биохимического анализа крови (уровни билирубина, его фракций, белка и его фракций, активность АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ, холинэстеразы). Эти показатели достоверно не отличались от показателей контрольной группы практически здоровых людей.

Больным первой и третьей групп в качестве лечения назначали Холивер по 2 таблетки 3 раза в день до еды в сочетании с Дуспаталином по 200 мг 2 раза в день до завтрака и ужина. Средняя продолжительность лечения в этих группах составляла 12 дней.

Больным второй группы Холивер применяли в качестве монотерапии – 2 таблетки 3 раза в день до еды. Средняя продолжительность лечения – 15 дней.

Эффективность лечения оценивали по динамике клинических показателей, сонографическим данным, полученным до и после лечения.

Основные клинические симптомы и их динамика в процессе лечения представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, положительная динамика достигнута во всех группах больных, получавших лечение. Фактически только лечение одного больного из третьей группы с ДСО оценено как безрезультативное, что потребовало назначения в дальнейшем других препаратов. У 22 больных результаты лечения были хорошие, у 10 – удовлетворительные. В основу оценки эффективности была положена балльная градация имевшихся клинических симптомов.

Динамика сонографических показателей в процессе лечения имела определенные положительные тендеции (табл. 3).

В процессе лечения Холивером никаких побочных эффектов не отмечено, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости и безопасности препарата.

Следует отметить еще следующее: соотношение столь популярного в настоящее время показателя стоимость/эффективность также говорит о высоких достоинствах препарата Холивер. Относительно низкая стоимость лекарственного средства делает доступным этот качественный препарат для многих слоев населения.

Таким образом можно сделать следующие выводы.

1. Холивер – безопасное и эффективное лекарственное средство, что позволяет рекомендовать его для лечения функциональных заболеваний билиарного тракта.

2. В качестве монотерапии Холивер можно использовать у пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу.

3. У пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическому типу и с дисфункцией сфинктера Одди Холивер целесообразно применять в комплексе со спазмолитическими препаратами.

Литература

1. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. К., Демос, 1999, 312 с.

2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М., Гэотар-Мед, 2001, 264 с.

3. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis,patophysiology and treatment. A Multinational consensus.- Little, Brown and company.- 1994.- 370 p.

4. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology( principles and practice.- Springer-Verlag.- 2002.- 825 p.