Использование варфарина в профилактике системных кардиогенных эмболий

Источником системных артериальных эмболий в 90-96% клинических случаев является сердце и лишь в 4-10% — атеросклеротически измененная аорта.

Известно, что у 3-6% пациентов с острым инфарктом миокарда развиваются эмболии различных артериальных бассейнов. При стихании острой фазы инфаркта миокарда и развитии постинфарктного кардиосклероза риск развития системных артериальных эмболий существенно возрастает, достигая при отсутствии антикоагулянтной терапии 24%. Общепризнанными факторами риска развития системных кардиогенных эмболий являются следующие патологические состояния.

1. Обширный передний Q-инфаркт миокарда.
2. Дисфункция левого желудочка в сочетании с мерцательной аритмией, пристеночными внутрисердечными тромбами, артериальными эмболиями и ТЭЛА в анамнезе.
3. Застойная сердечная недостаточность.
4. Пристеночные внутрисердечные тромбы (верифицированные при ЭхоКГ).
5. Мерцательная аритмия.
6. Избыточная масса тела.
7. Системные эмболии и ТЭЛА в анамнезе.
8. Генетические тромбофилии.

Пациентам с указанными факторами риска после проведения гепаринотерапии при отсутствии противопоказаний рекомендовано лечение варфарином (непрямые антикоагулянты). При наличии тромба в левом желудочке (по данным ЭхоКГ или трансэзофагеальной ЭхоКГ), с фракцией выброса менее 28% антикоагулянтная терапия варфарином может продолжаться до трех месяцев. Далее по результатам динамического ЭхоКГ-исследования на предмет наличия или отсутствия внутрисердечного тромба принимается решение о прекращении или продолжении лечения. На протяжении всего курса антикоагулянтной терапии показатель международного нормализованного отношения (МНО) рекомендуется поддерживать в диапазоне 2,0-3,0.

У пациентов с синусовым ритмом артериальные системные эмболии могут развиваться при фрагментации пристеночного тромба левого предсердия и левого желудочка, из тромботических наложений протезированного и кальцинированного клапанов, а также при отрыве вегетаций при инфекционном эндокардите. Учитывая различную частоту развития артериальных эмболий при данных состояниях, принято выделять три степени риска (за исключением мерцания предсердий) (табл. 1).

Ревматические пороки сердца. Пациентам с митральным стенозом, мерцанием предсердий и наличием системных эмболий в анамнезе показана длительная терапия антикоагулянтами (АК), в частности варфарином (МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0). В случае, если на фоне проводимой терапии происходит рецидив системной эмболии, дозу препарата следует увеличить для повышения диапазона МНО до 2,5-3,5. Возможно добавление к прежней дозе варфарина ацетилсалициловой кислоты в дозировке 80-100 мг/сут (например, Кардиомагнил фирмы «Никомед»).

Пациентам с митральными пороками сердца, с синусовым ритмом терапия непрямыми антикоагулянтами показана при диаметре левого предсердия более 5,5 см. В данном случае показатель МНО необходимо поддерживать в диапазоне 2,0-3,0.

Искусственные клапаны сердца. Пациенты с протезированными механическими клапанами сердца должны принимать непрямые антикоагулянты (варфарин) постоянно. При этом важно помнить, что с учетом технических особенностей клапанов первого поколения, существует необходимость достижения высокой интенсивности гипокоагуляции, то есть диапазон идеального МНО в данном случае должен соответствовать 3,0-4,5. Несколько иная ситуация у пациентов, имеющих механические клапаны второго поколения при отсутствии мерцательной аритмии и размерах левого предсердия, близких к норме. В данном случае наличие клапана в аортальной позиции диктует назначение варфарина в дозе, обеспечивающей уровень МНО в диапазоне 2,0-3,0. В митральной позиции дозу препарата необходимо увеличить до МНО 2,5-3,5. Такое же МНО необходимо поддерживать у больных с механическими клапанами второго поколения при наличии мерцательной аритмии вне зависимости от позиции клапана.

Пациенты с биопротезами клапанов сердца в митральной и аортальной позициях нуждаются в терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином) в течение трех месяцев после операции (МНО 2,0-3,0). Если при этом имеется анамнестическое указание на системные эмболии, терапия варфарином должна быть продолжена в течение 12 месяцев. Постоянную терапию, несмотря на наличие биопротеза в любой позиции, должны получать пациенты с мерцанием предсердий или имеющие внутрипредсердные тромбы (МНО 2,0-3,0).

При пролапсе митрального клапана профилактическое лечение варфарином показано только при наличии в анамнезе системных эмболий или при мерцании предсердий (МНО 2,0-3,0).

Риск системных эмболий у больных с дилатационной миокардиопатией составляет 2,0-2,4% в год, что обусловлено резко сниженной сократительной способностью миокарда и нередко наличием внутрижелудочковых тромбов. В этой связи при обнаружении внутрижелудочковых тромбов, а также при наличии эмболий в анамнезе или мерцании предсердий пациентам рекомендуется назначать профилактические дозы непрямых антикоагулянтов.

У пациентов с мерцательной аритмией вероятность развития системных артериальных эмболий принято оценивать, исходя из наличия факторов риска развития ишемического инсульта (табл. 2). Известно, что в возрасте старше 60 лет у 5% населения наблюдается мерцание предсердий (МП), частота которого у лиц старше 75 лет достигает 14%. МП, как причина инсульта, имеет место у 1,5% лиц в возрасте 50-59 лет, в возрасте 80-89 лет частота инсультов составляет 23,5%. МП в 5 раз повышает риск ишемического инсульта (ИИ). Профилактический прием АК (варфарина) сокращает риск инсульта и смерти соответственно на 68% и 33%.

Пациентам с высокой степенью риска показан прием варфарина с поддержкой МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. При наличии противопоказаний для назначения непрямых антикоагулянтов или нежелании пациентов их принимать рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут. Сочетанное применение низких доз варфарина с аспирином не рекомендуется.

Пациентам со средней степенью риска, имеющим один фактор риска, назначают либо варфарин (МНО от 2,0 до 3,0), либо аспирин — 325 мг/сут. При наличии более одного фактора риска предпочтителен варфарин или иной АК (МНО от 2,0 до 3,0).

У пациентов с низкой степенью риска использование непрямых антикоагулянтов считается неоправданным, им рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут.

Таковы основные рекомендации по использованию варфарина (группа монокумаринов) с целью профилактики системных артериальных эмболий кардиального генеза. Важно отметить, что в данном контексте варфарин (фирмы «Никомед») является препаратом выбора ввиду целого ряда приоритетных позиций по сравнению с другими непрямыми антикоагулянтами: время полужизни — 30-80 часов (у синкумара — 10 часов); он менее токсичен, чем фенилин (из группы индандионов); имеет более устойчивый антикоагулянтный эффект, чем у пелентана (группа дикумаринов).