27 березня, 2015
Монотерапія алергічного риніту: безпечне наближення до повного контролю захворювання
Навесні наближається складний період у житті значної частини суспільства. Більшість людей відчувають прихід весни по зміні температури повітря та радісному випромінюванню весняного сонця, а алергіки в прямому розумінні відчувають її носом.
Алергічний риніт — рідкісне захворювання?
Ні. Алергічний риніт (АР) є поширеним захворюванням. У розвинутих країнах його частота становить приблизно 10% (за даними звертань до лікарів). Хоча за даними скринінгових досліджень ця частка сягає 15%, а в Німеччині — 17%. В Україні поширеність АР становить близько 8%, і його частота зростає. АР більш поширений у містах (особливо великих) і в регіонах з розвинутою промисловістю.
АР є частим захворюванням у дітей та молодих осіб. У 80% осіб з АР симптоми розвиваються у віці до 25 років. А ризик захворіти на АР у дітей до 10 років від батьків-алергіків зростає на 30%. Пік захворюваності на АР попадає на найбільш продуктивний і важливий період життя людини — на вік 15–44 роки.
Алергічний риніт — банальне захворювання?
У хворого — АР. Ну і що? Закладений ніс, чхання, виділення з носа — прості симптоми, з якими можна жити і на них не зважати.
Ні! Не все так просто. Немає ізольованого АР. Алергія є системною і АР дуже часто є початковим проявом системної алергії, після чого запускається повний алергічний каскад і в нижніх дихальних шляхах (бронхіальна астма).
Крім того, АР також небезпечний своїми місцевими ускладненнями. Засвідчено, що за наявності АР зростає частота синуситів, секреторних отитів, гострих і рецидивуючих середніх отитів. Хоча остаточно нез’ясовані патогенез поліпозу носа та роль при цьому алергії, усе ж деякі патогенетичні механізми АР і поліпозу однакові, і в пацієнтів з АР часто знаходять поліпи.
Мало того, АР суттєво знижує якість життя хворих, що було доведено в канадському та європейському дослідженнях. АР погіршує психічний розвиток дітей, бо сприяє пропускам у школі внаслідок погіршення стану та ускладненням (синусити, отити), погіршує сон дітей і сприяє обструктивному синдрому зупинок дихання уві сні, а при розвитку секреторного отиту погіршує слух і сприйняття звукової інформації. Такі діти часто стають неуважні, сонливі вдень, ненавмисно ігнорують вказівки та прохання батьків і вчителів, у них знижена успішність у школі.
Сучасна медицина повинна враховувати також вартість захворювання. На жаль, не було проведено подібних досліджень в Україні, але фармакоекономічне дослідження в США показало, що річна вартість АР в 1994 році (прямі + непрямі видатки) становила 1,8 млрд. америк. доларів. Американці цю суму порівнюють з видатками на перебування своїх миротворців у Боснії — 1,6 млрд. доларів США у 1994 році.
Хто не вірить у важливість носового дихання, нехай спробує прожити добу з повністю закритим носом (можна використати прищепку або вату). Тільки таким чином здоровій людині можна зрозуміти, наскільки страждають хворі з АР. Дихати ротом — це не тільки незручно (індійські йоги казали, що це те ж саме, що і їсти носом), але й нестерпно.
Алергічний риніт — ізольоване захворювання?
Немає ізольованого АР. В європейській алергологічній школі останніми роками утвердилося положення про дихальні шляхи як єдине ціле (об’єднані дихальні шляхи — united airways) по аналогії з об’єднаною Європою (European Union). Тобто, немає відокремлених верхніх дихальних шляхів чи нижніх дихальних шляхів.
Алергія уражує одночасно і верхні дихальні шляхи, і нижні дихальні шляхи, хоча починається переважно з верхніх дихальних шляхів — місця первинного контакту з інгаляційним алергеном. Приблизно в половини пацієнтів з АР і астмою риніт розвивається першим, а в 30% випадків — одночасно з астмою. Тобто приблизно в 80% випадків симптоми АР починаються перед або одночасно з астмою. А до 90% дорослих і до 90% дітей, які страждають на астму, мають також і АР.
Є декілька механізмів, якими алергічне запалення поширюється в нижні дихальні шляхи:
- алергічні медіатори з носа проникають в нижні дихальні шляхи через кров або шляхом прямого стікання, що призводить до запалення та гіперреактивності бронхів;
- носо-синусо-бронхіальні рефлекси — стимуляція рецепторів носа та приносових пазух призводить до рефлекторного бронхоспазму;
- знижується β-адренергічна реактивність у верхніх і нижніх дихальних шляхах;
- дихання ротом призводить до посиленого притоку алергенів у нижні дихальні шляхи; крім того, оскільки при АР також виключена зігріваюча та зволожуюча функції носа, то в нижні дихальні шляхи повітря попадає холодне та сухе, що також сприяє бронхоспазму.
Враховуючи однакові механізми розвитку АР і астми у 2001 році робоча група ARIA (Алергічний риніт і його вплив на астму) запропонувала дещо змінити в класифікації АР, щоб привести її у відповідність із сучасною класифікацією астми. Залишився поділ АР на дві підкатегорії, але сезонний АР тепер називають рецидивуючим (intermettent), а цілорічний — хронічним (persistent).
Лікуєте риніт — полегшуєте перебіг астми?
Лікування АР полегшує перебіг астми. При лікуванні пацієнтів з астмою призначення ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) для лікування супутнього АР зменшує вираженість симптомів і частоту приступів астми. Незалежно від супутнього перебігу астми та риніту первинний пусковий механізм однаковий — попадання алергену на слизову оболонку носа. Ось чому місцеве лікування є важливим і має бути провідним.
Ігнорування алергічного запалення верхніх дихальних шляхів може призвести до неоптимального результату лікування астми. У багатьох сучасних дослідженнях засвідчено, що відновлення фізіологічної ролі носа при астмі (зігрівання, зволоження та очищення повітря) позитивно впливає на перебіг астми. А одне дослідження показало, що призначення ЕКС при АР знижує гіперреактивність бронхів.
Оскільки в розвитку АР і астми задіяні однакові механізми, методи лікування цих хвороб дуже схожі. Ми живемо в період, коли місцеві кортикостероїди стають препаратами вибору і для лікування астми, і для лікування АР. Серед лікарів і пацієнтів стає все менше противників місцевих кортикостероїдів, оскільки по обидва боки захворювання (пацієнти — з одного, лікарі — з іншого) переконуються в ефективності та безпечності місцевих кортикостероїдів.
Ендоназальні кортикостероїди — безпечні препарати вибору для лікування алергічного риніту?
Так. Ще 10 років тому Консенсус по ринітах засвідчив, що ЕКС ефективно ліквідують абсолютно всі прояви АР, а за ефективністю істотно переважають кромони, антигістамінні препарати та деконгестанти.
Але тоді все ще був страх перед ЕКС щодо їх системної активності, впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему та ріст у дітей. За ці 10 років з’явилося багато публікацій про надзвичайно низьку біодоступність окремих ЕКС (зокрема, Фліксоназе) та відсутність їх системної дії. Також з’ясовано, що робота гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи не порушується навіть при тривалому лікуванні ЕКС. А найбільші та найтриваліші дослідження росту в дітей з застосуванням дуже чутливих методик не засвідчили жодних змін у дітей з групи Фліксоназе порівняно з контрольною групою. Місцеві побічні ефекти трапляються дуже рідко, а їх частота порівняльна з плацебо. Також при тривалому лікуванні ЕКС не спостерігали атрофії слизової оболонки носа.
Оскільки порівняно з іншими препаратами для лікування АР (табл. 1) ЕКС найбільш ефективно усувають всі прояви АР, а також за доказаної безпечності, ЕКС останнім часом починають вважати препаратами вибору для лікування АР.
Крім того, призначенню ЕКС сприяють такі особливості:
- надзвичайна простота застосування: один раз на добу; це поліпшує дотримання пацієнтом схеми лікування і навіть, якщо пацієнт з якихось причин забув впирснути наступну дозу ЕКС, це неістотно впливає на ефективність лікування, оскільки ці препарати мають дуже тривалу післядію;
- місцеві прояви — місцевий препарат — виключно місцева дія;
- можливість тривалої монотерапії: одне захворювання — один препарат;
- тривала післядія ЕКС: після відміни ЕКС ефект (відсутність симптомів) утримується дуже довго (на противагу від інших груп препаратів для лікування АР).
Хоча вважають, що ЕКС мають повільний початок дії, усе ж вони починають діяти вже через 12–24 години, а максимальна дія проявляється через декілька днів. Для контролю симптомів АР достатньо призначення 1 раз на добу, хоча при важкому перебігу можна безпечно збільшити дозу до 2 разів на добу.
АР внаслідок супутнього набряку м’яких тканин носа і носоглотки сприяє розвитку місцевих ускладнень — синуситу та отиту. Проте в кількох дослідженнях засвідчено зменшену частоту вторинного синуситу та секреторного або рецидивуючого середнього отиту при лікуванні АР за допомогою ЕКС. Тому лікування ЕКС можна вважати і профілактикою ускладнень АР.
Останнім часом з’являється все більше публікацій про лікування синуситів за допомогою ЕКС, а також вторинних до АР секреторних отитів, тому якщо при АР випадково не виявлено синусит чи секреторний отит, то призначення ЕКС не тільки не зашкодить, але й допоможе.
Отже, для чого шукати щось ліпше? Ефективний контроль усіх симптомів, доведена безпека та надійне запобігання ускладненням роблять ЕКС препаратами вибору для лікування ЕКС.
Фліксоназе — кортикостероїд вибору при АР?
Так. Це перший найбільш вивчений, найбільш безпечний і найбільш ефективний ЕКС з відсутньою системною активністю.
Жоден ЕКС не має стільки опублікованих порівняльних досліджень щодо ефективності та безпечності. Велика кількість досліджень, які порівнювали Фліксоназе з різними антигістамінними препаратами чи кромонами, засвідчила суттєво ліпшу ефективність Фліксоназе. Навіть найсучасніші антигістамінні препарати з протинабряковими властивостями (дезлоратадин) поступаються Фліксоназе за силою та стійкістю ефекту (наприклад, найважливіше, що протинабряковий ефект у середньому утримується більше одного місяця).
Фліксоназе був схвалений для лікування АР у Великій Британії в 1992 році і відтоді майже всі порівняльні дослідження (у т.ч. з іншими ЕКС) включали його в свій протокол. Тому Фліксоназе також можна вважати світовим стандартом порівняння при дослідженні різних методів лікування АР.
А тепер про порівняння Фліксоназе в межах групи ЕКС. Самий перший ЕКС, беклометазон, був запроваджений ще в 70-х роках минулого століття, проте за ефективністю істотно поступається Фліксоназе (практично, у 2 рази). Крім того, є окремі публікації про його системні ефекти та вплив на ріст у дітей, тому він офіційно не схвалений для лікування пацієнтів у віці до 12 років.
Після беклометазону з’явилися інші, новіші ЕКС, які за різними параметрами також уступають Фліксоназе. При порівнянні потужності протизапальної дії за допомогою вимірювання активності ІЛ-5 і ІЛ-4 (табл. 2) Фліксоназе перевищує всі відомі ЕКС (у т.ч. мометазон). За даними FDA (Адміністрація по контролю за якістю ліків і продуктів у США) клінічна ефективність Фліксоназе також вища від мометазону (майже на третину) (рис.). А за фармакологічними показниками серед ЕКС найліпший профіль також у Фліксоназе (табл. 3, 4).
Фліксоназе серед сучасних ЕКС має найбільший досвід клінічного використання. Він зареєстрований у більшості країн світу і йому традиційно надають перевагу лікарі та пацієнти. Інші нові ЕКС не мають суттєво важливих клінічних і фармакологічних переваг над Фліксоназе. Тому найбільший досвід безпечного використання повинен визначати вибір саме Фліксоназе для лікування АР.
Ще однією особливістю Фліксоназе є те, що діюча речовина (флутиказон) доступна також і у вигляді спеціального аерозолю для лікування астми (Фліксотид), і у вигляді розчину для небулізації для лікування астми (Фліксотид Небули), і входить у склад найліпшого препарату для лікування астми (Серетид). Така гнучкість форм флютиказону дозволяє забезпечити введення одного препарату в різні ключові зони алергічного запалення дихальних шляхів. І справді: єдині дихальні шляхи — єдине алергічне запалення — єдиний препарат.
Нові горизонти для Фліксоназе
Сильна протизапальна активність з відсутньою системною активністю, а також найбільший досвід безпечного використання зробили Фліксоназе потужним інструментом для лікування АР. Але ці властивості стають у нагоді і для лікування інших запальних захворювань носа.
Уперше застосували Фліксоназе для лікування поліпозу носа в Швеції і нині його активно призначають як для лікування поліпозу при невеликих розмірах поліпів, так і для післяопераційного лікування з метою запобігання рецидиву. Переважно призначають Фліксоназе у вигляді спрею, у деяких країнах Фліксоназе доступний у вигляді крапель, що дозволяє зробити більш точну аплікацію препарату в ключових зонах носа.
Оскільки синусит є запаленням, то протизапальна терапія є істотною складовою лікування синуситу. Є кілька адекватно контрольованих досліджень щодо застосування ЕКС при хронічних (монотерапія або комбінована терапія з антибіотиком) і гострих синуситах (тільки комбінація з антибіотиком). Найсучасніша публікація з цього питання, яка викликала широку й активну дискусію в цілому світі переважно з позитивними відгуками, розміщена у всесвітньо відомому JAMA в 2001 році. Дослідження комбінації Фліксоназе з цефуроксимом (препарат Зіннат) при гострому синуситі засвідчило, що таке поєднання більш як на третину зменшує тривалість лікування гострого синуситу.
Отже, Фліксоназе ще не вичерпав свої можливості і майбутні дослідження допоможуть з’ясувати його вплив на інші захворювання носа і приносових пазух.
Висновки
Історія Фліксоназе ще далека до свого завершення. Багато досліджень, які тривають і які ще будуть розпочаті, покажуть роль цього препарату в лікуванні та запобіганні АР, астми та інших запальних захворювань дихальних шляхів. Це не перше повідомлення про АР і Фліксоназе, але і не останнє.
З прогресом у вивченні АР ми наближаємося до повного контролю алергічного риніту. Неможливо вилікувати алергічний риніт, але слід прагнути до повного безпечного контролю його симптомів і надійного запобігання його ускладнень. І якщо вдасться таке зробити, то це буде першою своєрідною перемогою медицини над алергічним ринітом.