Монотерапія алергічного риніту: безпечне наближення до повного контролю захворювання

27.03.2015

Навесні наближається складний період у житті значної частини суспільства. Більшість людей відчувають прихід весни по зміні температури повітря та радісному випромінюванню весняного сонця, а алергіки в прямому розумінні відчувають її носом.

Алергічний риніт — рідкісне захворювання?

Ні. Алергічний риніт (АР) є поширеним захворюванням. У розвинутих країнах його частота становить приблизно 10% (за даними звертань до лікарів). Хоча за даними скринінгових досліджень ця частка сягає 15%, а в Німеччині — 17%. В Україні поширеність АР становить близько 8%, і його частота зростає. АР більш поширений у містах (особливо великих) і в регіонах з розвинутою промисловістю.

АР є частим захворюванням у дітей та молодих осіб. У 80% осіб з АР симптоми розвиваються у віці до 25 років. А ризик захворіти на АР у дітей до 10 років від батьків-алергіків зростає на 30%. Пік захворюваності на АР попадає на найбільш продуктивний і важливий період життя людини — на вік 15–44 роки.

Алергічний риніт — банальне захворювання?

У хворого — АР. Ну і що? Закладений ніс, чхання, виділення з носа — прості симптоми, з якими можна жити і на них не зважати.

Ні! Не все так просто. Немає ізольованого АР. Алергія є системною і АР дуже часто є початковим проявом системної алергії, після чого запускається повний алергічний каскад і в нижніх дихальних шляхах (бронхіальна астма).

Крім того, АР також небезпечний своїми місцевими ускладненнями. Засвідчено, що за наявності АР зростає частота синуситів, секреторних отитів, гострих і рецидивуючих середніх отитів. Хоча остаточно нез’ясовані патогенез поліпозу носа та роль при цьому алергії, усе ж деякі патогенетичні механізми АР і поліпозу однакові, і в пацієнтів з АР часто знаходять поліпи.

Мало того, АР суттєво знижує якість життя хворих, що було доведено в канадському та європейському дослідженнях. АР погіршує психічний розвиток дітей, бо сприяє пропускам у школі внаслідок погіршення стану та ускладненням (синусити, отити), погіршує сон дітей і сприяє обструктивному синдрому зупинок дихання уві сні, а при розвитку секреторного отиту погіршує слух і сприйняття звукової інформації. Такі діти часто стають неуважні, сонливі вдень, ненавмисно ігнорують вказівки та прохання батьків і вчителів, у них знижена успішність у школі.

Сучасна медицина повинна враховувати також вартість захворювання. На жаль, не було проведено подібних досліджень в Україні, але фармакоекономічне дослідження в США показало, що річна вартість АР в 1994 році (прямі + непрямі видатки) становила 1,8 млрд. америк. доларів. Американці цю суму порівнюють з видатками на перебування своїх миротворців у Боснії — 1,6 млрд. доларів США у 1994 році.

Хто не вірить у важливість носового дихання, нехай спробує прожити добу з повністю закритим носом (можна використати прищепку або вату). Тільки таким чином здоровій людині можна зрозуміти, наскільки страждають хворі з АР. Дихати ротом — це не тільки незручно (індійські йоги казали, що це те ж саме, що і їсти носом), але й нестерпно.

Алергічний риніт — ізольоване захворювання?

Немає ізольованого АР. В європейській алергологічній школі останніми роками утвердилося положення про дихальні шляхи як єдине ціле (об’єднані дихальні шляхи — united airways) по аналогії з об’єднаною Європою (European Union). Тобто, немає відокремлених верхніх дихальних шляхів чи нижніх дихальних шляхів.

Алергія уражує одночасно і верхні дихальні шляхи, і нижні дихальні шляхи, хоча починається переважно з верхніх дихальних шляхів — місця первинного контакту з інгаляційним алергеном. Приблизно в половини пацієнтів з АР і астмою риніт розвивається першим, а в 30% випадків — одночасно з астмою. Тобто приблизно в 80% випадків симптоми АР починаються перед або одночасно з астмою. А до 90% дорослих і до 90% дітей, які страждають на астму, мають також і АР.

Є декілька механізмів, якими алергічне запалення поширюється в нижні дихальні шляхи:

  1. алергічні медіатори з носа проникають в нижні дихальні шляхи через кров або шляхом прямого стікання, що призводить до запалення та гіперреактивності бронхів;
  2. носо-синусо-бронхіальні рефлекси — стимуляція рецепторів носа та приносових пазух призводить до рефлекторного бронхоспазму;
  3. знижується β-адренергічна реактивність у верхніх і нижніх дихальних шляхах;
  4. дихання ротом призводить до посиленого притоку алергенів у нижні дихальні шляхи; крім того, оскільки при АР також виключена зігріваюча та зволожуюча функції носа, то в нижні дихальні шляхи повітря попадає холодне та сухе, що також сприяє бронхоспазму.

Враховуючи однакові механізми розвитку АР і астми у 2001 році робоча група ARIA (Алергічний риніт і його вплив на астму) запропонувала дещо змінити в класифікації АР, щоб привести її у відповідність із сучасною класифікацією астми. Залишився поділ АР на дві підкатегорії, але сезонний АР тепер називають рецидивуючим (intermettent), а цілорічний — хронічним (persistent).

Лікуєте риніт — полегшуєте перебіг астми?

Лікування АР полегшує перебіг астми. При лікуванні пацієнтів з астмою призначення ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) для лікування супутнього АР зменшує вираженість симптомів і частоту приступів астми. Незалежно від супутнього перебігу астми та риніту первинний пусковий механізм однаковий — попадання алергену на слизову оболонку носа. Ось чому місцеве лікування є важливим і має бути провідним.

Ігнорування алергічного запалення верхніх дихальних шляхів може призвести до неоптимального результату лікування астми. У багатьох сучасних дослідженнях засвідчено, що відновлення фізіологічної ролі носа при астмі (зігрівання, зволоження та очищення повітря) позитивно впливає на перебіг астми. А одне дослідження показало, що призначення ЕКС при АР знижує гіперреактивність бронхів.

Оскільки в розвитку АР і астми задіяні однакові механізми, методи лікування цих хвороб дуже схожі. Ми живемо в період, коли місцеві кортикостероїди стають препаратами вибору і для лікування астми, і для лікування АР. Серед лікарів і пацієнтів стає все менше противників місцевих кортикостероїдів, оскільки по обидва боки захворювання (пацієнти — з одного, лікарі — з іншого) переконуються в ефективності та безпечності місцевих кортикостероїдів.

Ендоназальні кортикостероїди — безпечні препарати вибору для лікування алергічного риніту?

Так. Ще 10 років тому Консенсус по ринітах засвідчив, що ЕКС ефективно ліквідують абсолютно всі прояви АР, а за ефективністю істотно переважають кромони, антигістамінні препарати та деконгестанти.

Але тоді все ще був страх перед ЕКС щодо їх системної активності, впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему та ріст у дітей. За ці 10 років з’явилося багато публікацій про надзвичайно низьку біодоступність окремих ЕКС (зокрема, Фліксоназе) та відсутність їх системної дії. Також з’ясовано, що робота гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи не порушується навіть при тривалому лікуванні ЕКС. А найбільші та найтриваліші дослідження росту в дітей з застосуванням дуже чутливих методик не засвідчили жодних змін у дітей з групи Фліксоназе порівняно з контрольною групою. Місцеві побічні ефекти трапляються дуже рідко, а їх частота порівняльна з плацебо. Також при тривалому лікуванні ЕКС не спостерігали атрофії слизової оболонки носа.

Оскільки порівняно з іншими препаратами для лікування АР (табл. 1) ЕКС найбільш ефективно усувають всі прояви АР, а також за доказаної безпечності, ЕКС останнім часом починають вважати препаратами вибору для лікування АР.

Крім того, призначенню ЕКС сприяють такі особливості:

  1. надзвичайна простота застосування: один раз на добу; це поліпшує дотримання пацієнтом схеми лікування і навіть, якщо пацієнт з якихось причин забув впирснути наступну дозу ЕКС, це неістотно впливає на ефективність лікування, оскільки ці препарати мають дуже тривалу післядію;
  2. місцеві прояви — місцевий препарат — виключно місцева дія;
  3. можливість тривалої монотерапії: одне захворювання — один препарат;
  4. тривала післядія ЕКС: після відміни ЕКС ефект (відсутність симптомів) утримується дуже довго (на противагу від інших груп препаратів для лікування АР).

Хоча вважають, що ЕКС мають повільний початок дії, усе ж вони починають діяти вже через 12–24 години, а максимальна дія проявляється через декілька днів. Для контролю симптомів АР достатньо призначення 1 раз на добу, хоча при важкому перебігу можна безпечно збільшити дозу до 2 разів на добу.

АР внаслідок супутнього набряку м’яких тканин носа і носоглотки сприяє розвитку місцевих ускладнень — синуситу та отиту. Проте в кількох дослідженнях засвідчено зменшену частоту вторинного синуситу та секреторного або рецидивуючого середнього отиту при лікуванні АР за допомогою ЕКС. Тому лікування ЕКС можна вважати і профілактикою ускладнень АР.

Останнім часом з’являється все більше публікацій про лікування синуситів за допомогою ЕКС, а також вторинних до АР секреторних отитів, тому якщо при АР випадково не виявлено синусит чи секреторний отит, то призначення ЕКС не тільки не зашкодить, але й допоможе.

Отже, для чого шукати щось ліпше? Ефективний контроль усіх симптомів, доведена безпека та надійне запобігання ускладненням роблять ЕКС препаратами вибору для лікування ЕКС.

Фліксоназе — кортикостероїд вибору при АР?

Так. Це перший найбільш вивчений, найбільш безпечний і найбільш ефективний ЕКС з відсутньою системною активністю.

Жоден ЕКС не має стільки опублікованих порівняльних досліджень щодо ефективності та безпечності. Велика кількість досліджень, які порівнювали Фліксоназе з різними антигістамінними препаратами чи кромонами, засвідчила суттєво ліпшу ефективність Фліксоназе. Навіть найсучасніші антигістамінні препарати з протинабряковими властивостями (дезлоратадин) поступаються Фліксоназе за силою та стійкістю ефекту (наприклад, найважливіше, що протинабряковий ефект у середньому утримується більше одного місяця).

Фліксоназе був схвалений для лікування АР у Великій Британії в 1992 році і відтоді майже всі порівняльні дослідження (у т.ч. з іншими ЕКС) включали його в свій протокол. Тому Фліксоназе також можна вважати світовим стандартом порівняння при дослідженні різних методів лікування АР.

А тепер про порівняння Фліксоназе в межах групи ЕКС. Самий перший ЕКС, беклометазон, був запроваджений ще в 70-х роках минулого століття, проте за ефективністю істотно поступається Фліксоназе (практично, у 2 рази). Крім того, є окремі публікації про його системні ефекти та вплив на ріст у дітей, тому він офіційно не схвалений для лікування пацієнтів у віці до 12 років.

Після беклометазону з’явилися інші, новіші ЕКС, які за різними параметрами також уступають Фліксоназе. При порівнянні потужності протизапальної дії за допомогою вимірювання активності ІЛ-5 і ІЛ-4 (табл. 2) Фліксоназе перевищує всі відомі ЕКС (у т.ч. мометазон). За даними FDA (Адміністрація по контролю за якістю ліків і продуктів у США) клінічна ефективність Фліксоназе також вища від мометазону (майже на третину) (рис.). А за фармакологічними показниками серед ЕКС найліпший профіль також у Фліксоназе (табл. 3, 4).

Фліксоназе серед сучасних ЕКС має найбільший досвід клінічного використання. Він зареєстрований у більшості країн світу і йому традиційно надають перевагу лікарі та пацієнти. Інші нові ЕКС не мають суттєво важливих клінічних і фармакологічних переваг над Фліксоназе. Тому найбільший досвід безпечного використання повинен визначати вибір саме Фліксоназе для лікування АР.

Ще однією особливістю Фліксоназе є те, що діюча речовина (флутиказон) доступна також і у вигляді спеціального аерозолю для лікування астми (Фліксотид), і у вигляді розчину для небулізації для лікування астми (Фліксотид Небули), і входить у склад найліпшого препарату для лікування астми (Серетид). Така гнучкість форм флютиказону дозволяє забезпечити введення одного препарату в різні ключові зони алергічного запалення дихальних шляхів. І справді: єдині дихальні шляхи — єдине алергічне запалення — єдиний препарат.

Нові горизонти для Фліксоназе

Сильна протизапальна активність з відсутньою системною активністю, а також найбільший досвід безпечного використання зробили Фліксоназе потужним інструментом для лікування АР. Але ці властивості стають у нагоді і для лікування інших запальних захворювань носа.

Уперше застосували Фліксоназе для лікування поліпозу носа в Швеції і нині його активно призначають як для лікування поліпозу при невеликих розмірах поліпів, так і для післяопераційного лікування з метою запобігання рецидиву. Переважно призначають Фліксоназе у вигляді спрею, у деяких країнах Фліксоназе доступний у вигляді крапель, що дозволяє зробити більш точну аплікацію препарату в ключових зонах носа.

Оскільки синусит є запаленням, то протизапальна терапія є істотною складовою лікування синуситу. Є кілька адекватно контрольованих досліджень щодо застосування ЕКС при хронічних (монотерапія або комбінована терапія з антибіотиком) і гострих синуситах (тільки комбінація з антибіотиком). Найсучасніша публікація з цього питання, яка викликала широку й активну дискусію в цілому світі переважно з позитивними відгуками, розміщена у всесвітньо відомому JAMA в 2001 році. Дослідження комбінації Фліксоназе з цефуроксимом (препарат Зіннат) при гострому синуситі засвідчило, що таке поєднання більш як на третину зменшує тривалість лікування гострого синуситу.

Отже, Фліксоназе ще не вичерпав свої можливості і майбутні дослідження допоможуть з’ясувати його вплив на інші захворювання носа і приносових пазух.

Висновки

Історія Фліксоназе ще далека до свого завершення. Багато досліджень, які тривають і які ще будуть розпочаті, покажуть роль цього препарату в лікуванні та запобіганні АР, астми та інших запальних захворювань дихальних шляхів. Це не перше повідомлення про АР і Фліксоназе, але і не останнє.

З прогресом у вивченні АР ми наближаємося до повного контролю алергічного риніту. Неможливо вилікувати алергічний риніт, але слід прагнути до повного безпечного контролю його симптомів і надійного запобігання його ускладнень. І якщо вдасться таке зробити, то це буде першою своєрідною перемогою медицини над алергічним ринітом.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Лікування пацієнтів із негативними симптомами шизофренії: персоніфіковані підходи

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності» (22‑23 березня 2023 р.) ...

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Особливості перебігу герпесвірусної інфекції на тлі посттравматичного стресового розладу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Стрес-індуковані імунні розлади та їх наслідки в умовах воєнного часу» (29 лютого 2024 р.) ...

16.05.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів. ...

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Терапія та сімейна медицина Тривожні та інші емоційні розлади сьогодення: роль фітотерапії

За останнє століття у світі значно зросла кількість подій планетарного рівня, які призвели до хвилі постстресових та емоційних розладів. На жаль, ця ситуація не оминула й Україну. Через розв’язану рф війну страждають і ті, хто опинився в зоні бойових дій або в окупації, і ті, хто живе в тилу, і вимушені внутрішні переселенці, і ті, хто виїхав за кордон. Перевтома, тривожність і тривалий стрес виснажують організм, шкодять фізичному здоров’ю, можуть стати тригером порушень психіки, що скорочують тривалість життя. ...