27 березня, 2015
Новое в курации больных с заболеваниями легких
Почему возникла необходимость, как говорили в старые добрые времена, взяться за перо? Тому несколько причин. Общаясь с врачами в разных регионах Украины, нет, нет, да и слышишь: «Кому нужны эти приказы, консенсусы? Раньше жили без них и ничего, никто особо не страдал». Или еще: «Все по приказу, да по приказу, а где индивидуальный подход, которому учили нас раньше?». В кулуарах нередко приходится слышать: «Старый приказ № 311 и новый № 499 — они же близнецы-братья! Какой смысл городить огород?».
Поэтому возникло желание ответить на вопросы, расставить точки над «і», дабы не порождать новые «многоточия».
Третья причина тоже инициирована жаждущими «конкретной» правды коллегами. «Почему раньше, в старом приказе макролиды — везде препараты №1, а сейчас они ушли в тень. А защищенные b-лактамы, которые в старом приказе были на вторых ролях, сейчас стали № 1?».
Попытаемся разобраться и ответить на возникающие вопросы.
О нужности или ненужности приказов или консенсусов, других согласительных документов
Согласительные документы — это алгоритм действий врача при диагностике и лечении того или иного заболевания. Они создаются в результате кропотливого многолетнего анализа, основанного на результатах широкомасштабных, межгосударственных, рандомизированных исследований. Их пишут, редактируют, согласовывают общепризнанные мировые медицинские авторитеты. Без согласительных документов сегодня не представляет своей деятельности ни один врач Европы и США. Это их медицинский указатель, их юридическая защита, их инструмент в спорах с инспектирующими их деятельность инстанциями.
Реальным достижением украинской пульмонологии конца 90-х годов прошлого столетия стало внедрение в практику здравоохранения одного из первых в новой истории медицины Украины государственного согласительного документа по пульмонологии (приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г.). Это стало возможным благодаря активной позиции сотрудников Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, его директора академика АМН Украины, профессора Ю. И. Фещенко, стремящихся чем поскорее приобщить врачей нашей страны к общепринятым в мире моделям курации больных заболеваниями легких. Это без сомнения принесло положительный результат. Документ в руках думающего врача стал добрым помощником и защитником, так как прецедентов разбирательств в правильности действий врачей становится все больше, а со временем станет еще больше.
С другой стороны, приказ № 311 дал понять, что его существование — это не очередная, тысячная по счету, бюрократическая выдумка функционеров, а действенный инструмент, способный объективно оценить врачебную работу. Доказательством тому приказ МЗ Украины № 105 от 01.03.2004 г. «Про недоліки надання фтизіопульмонологічної допомоги населенню України та їх усунення». Комиссия Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины провела проверку фтизиопульмонологических служб ряда областей Украины. Это, наверное, один из первых в стране прецедентов, когда проделанная работа оценивалась путем сопоставления имеющихся реалий с требованиями государственного согласительного документа, а именно приказа № 311, к тому времени действующего в стране на протяжении четырех лет. Эмоции в сторону, факты налицо, но пока без материального, а только лишь с административным ущербом. Должен сказать, что результаты проверки взбудоражили начальство на местах. И пошли, как сейчас принято говорить, серьезные «движения» в сторону оптимизации работы.
Внедрение в практику здравоохранения приказа № 499, который пришел на смену приказу № 311, снова абсолютно новое для нашей страны явление.
В ситуации, когда за годы независимости в клинической медицине созданы единичные согласительные документы, по инициативе Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины предлагается пересмотреть «старый» приказ и принять «новый». Налицо мировой, европейский подход к делу. Именно через 3-5 лет принято пересматривать существующие медицинские рекомендации, так как ничего нет вечного в этом мире, особенно в медицине.
Консенсусы — это доказанная огромным мировым опытом, наиболее оптимальная, клиническая, экономическая, социальная модель оказания помощи больным, имеющим то или иное заболевание.
Индивидуального подхода к больному никто не отменял. Ведь именно локальная оценка клинической, эпидемиологической, демографической ситуации и лежит в основе разработки консенсусов. Кроме того, большинство консенсусов — это рекомендации всего лишь по базисному обследованию и лечению пациента.
«Старый» и «новый» приказы похожи — близнецы-братья
Приказы № 311 и № 499 — особенно это касается пневмонии — близнецы-братья? Нет, это не повторение пройденного, а движение вперед по проторенной дороге.
Конечно, сходство есть. А их не могло не быть, инфекционный процесс как был инфекционным, так им и остался. Поэтому почти не изменились определение негоспитальной пневмонии, этиопатогенез, подходы к диагностике. Вместе с тем, масса уточнений, новых рубрик, таблиц, критериев, в конце концов, новых разделов. Нет смысла их детализировать. И снова же благодаря чрезвычайно конструктивной и прагматичной позиции Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, который стал инициатором адресной рассылки приказа всем областным, городским терапевтам, пульмонологам Украины. На местах идет тиражирование документа, его обсуждают и разъясняют на заседаниях терапевтических, пульмонологических обществ, конференциях и пятиминутках. Возьму на себя смелость предположить, что такая активность, в том числе инициированная и упоминавшимся приказом № 105, и пониманием того, что безответственность, безграмотность будут наказаны.
И все же на ряде новых положений хотелось бы акцентировать свое внимание. Для этого приведу, как мне кажется, ключевые таблицы «старого» (табл. 1) и «нового» (табл. 2) приказов, касающиеся рубрикации и лечения негоспитальной пневмонии.
Первое и принципиальное различие: заболевание делится не на категории, а на группы. Представители І и ІІ групп больных негоспитальной пневмонией должны лечиться в амбулаторных условиях, ІІІ — в пульмонологическом или общетерапевтическом отделении, IV — в отделениях или палатах интенсивной терапии.
Диагноз должен быть описан следующим образом:
- негоспитальная пневмония, II группа в S8-S9 левого легкого. Легочная недостаточность I степени;
- негоспитальная пневмония, IV группа в S10 правого легкого, S8-S9 левого легкого. Легочная недостаточность III степени;
- негоспитальная пневмония, IV группа в S9-S10 правого легкого, S6, S10 левого легкого. Правосторонний экссудативный плеврит. Легочная недостаточность III степени.
Предложенная рубрикация более рациональна и соответствует международной терминологии.
Второе принципиальное отличие. В большинстве случаев во II, III и IV группах больных негоспитальной пневмонией препаратами выбора, стартовой терапии являются защищенные аминопенициллины.
Применение макролидов обосновано лишь в I группе больных и, как вспомогательные препараты, они могут быть рекомендованы в III и IV группах пациентов.
Эта рокировка, как правило, вызывает больше всего вопросов и дискуссий.
Выскажу свою точку зрения.
- Среди «актуальных» возбудителей пневмонии наиболее тяжелые ее клинические варианты вызывают S.pneumoniae, H. influenzae, S. aureus. Атипичные микроорганизмы значительно реже приводят к критическим ситуациям при негоспитальной пневмонии. Например, негоспитальные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, нередко способны к самоизлечению.
Сh. рneumoniae — тоже довольно «спокойный» патоген. Так, по нашим данным, высокий титр антител класса Ig G к С. рneumoniae и C. psittaci, определенный серологически в сыворотке крови, установлен нами у 21,9% больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, при этом ни признаков интоксикации, ни серьезных респираторных расстройств нами не установлено [1]. Лишь Legionella pneumophila способна вызывать пневмонию тяжелого течения.
Следовательно, основываясь на принципах эмпирической терапии, необходимо в первую очередь назначать препараты, которые способны поражать патогены высокого риска — аминопенициллины и защищенные аминопенициллины.
- Активность защищенных β-лактамов против наиболее трагичных патогенов по результатам независимых исследований существенно выше, чем макролидов (табл. 3).
Кроме того, если in vitro активность макролидов и защищенных β-лактамов практически одинакова, то in vivo макролиды не создают минимальных подавляющих концентраций в сыворотке крови и межтканевом пространстве воспалительного очага, что существенно снижает их клиническую эффективность.
- Резистентность наиболее актуальных возбудителей пневмонии к защищенным β-лактамам, по данным независимых исследований, существенно ниже, чем у макролидов (рис. 1, 2). Так как по данным многоцентрового проспективного исследования ПЕГАС-І, проведенного в России, резистентность S. pneumoniae к амоксициллину/клавуланату осталась на уровне 10-15-летней давности и составила 0,5%, в то время как резистентность к макролидам значительно возросла и на сегодняшний день составляет 25%.
Если учесть тот факт, что «…внедрение новых 14-членных макролидов и азалидов не привело к преодолению или снижению устойчивости, так как у макролидов существует перекрестная резистентность к группам макролидных антибиотиков» [2], и то, что в последние годы резистентность к макролидам имеет устойчивую тенденцию к росту, то рокировка, имеющаяся в новом приказе, по сравнению с предыдущим вполне оправдана.
- Фармакоэкономический аспект в настоящее время является ключевым при выборе препаратов-претендентов, препаратов стартовой терапии. Основным при этом является показатель анализ/эффективность затрат — АЭЗ, cost effectiveness analysis (CEA). Он оценивает стоимость достижения положительного результата: в случае негоспитальной пневмонии — выздоровление. Приведенные в таблице 4 результаты красноречивы и в комментариях не нуждаются.
Хотелось бы обратить внимание, что новый государственный документ рекомендует лечить негоспитальную пневмонию не 3, не 5 дней, а 7-10, а при атипичных возбудителях — до 21 дня.
Мы высказали свою точку зрения относительно узкого круга вопросов. Наверное, она не бесспорна. Мы готовы к конструктивной дискуссии, ибо, как известно, в споре рождается истина. Но сам факт наличия вопросов свидетельствует об актуальности нового украинского согласительного документа, а это как раз то, что и требовалось доказать.
Литература
- Мостовой Ю.М., Галинская В.А. Диагностика и лечение инфекционно-зависимых обострений хронических заболеваний легких//Український хіміотерапевтичний журнал. — 2003. — № 2. — С. 21-26
- Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике, 1998, C. 34-35.