27 березня, 2015
Рекомендації з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії різних країн світу мають свої відмінності та особливості
Оскільки серед серцево-судинних патологій артеріальна гіпертензія (АГ) залишається найбільш поширеним неінфекційним захворюванням, невипадковим є той факт, що саме тут відбувається найшвидша еволюція в підходах до діагностики та лікування. Лише за останній рік ми стали свідками кардинальних змін у принципах лікування гіпертензії, які знайшли відображення в Європейських, Американських і Британських рекомендаціях з профілактики та лікування АГ. Актуальним на сьогодні є прийняття Робочою групою українських кардіологів оновлених національних рекомендацій.
Важливим кроком у веденні пацієнтів з АГ, зокрема, вважається зміщення акценту в бік профілактики ускладнень цього захворювання, що змусило внести певні корективи до класифікації АГ. З цього питання і розпочав свою розповідь доктор медичних наук, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Олег Йосипович Жарінов.
— Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я та Європейського товариства гіпертензії, основою класифікації АГ є не лише ступінь підвищення артеріального тиску (АТ), але й оцінка асоційованих з цим станів. Велика увага тут приділяється факторам ризику захворювання, ураженню органів-мішеней, незворотнім ускладненням АГ.
Класифікація побудована за принципом оцінки ризику у хворих на АГ серцево-судинних ускладнень протягом найближчих десяти років: у пацієнтів з однаковим підвищенням рівню АТ, залежно від супутніх захворювань, віку, вираженості ускладнень гіпертензії, ступінь ризику може коливатися від низького (близько 10%) до дуже високого (більше ніж 30%) (табл. 3). Поєднання оцінки ступеня підвищення артеріального тиску і станів, що асоціюються з цим явищем, у свою чергу, визначає основні напрями обстеження хворих на АГ.
У Європейських рекомендаціях з профілактики та лікування АГ (2003 р.) уперше наголосили, що в багатьох клінічних ситуаціях для оцінки ефективності лікування гіпертензії важливим є не лише так зване офісне вимірювання АТ, але й застосування інших методів, таких, наприклад, як самостійне вимірювання рівня артеріального тиску пацієнтом і амбулаторне добове моніторування АТ. Останній метод є корисним при підозрі на наявність у хворого гіпертензії «білого халата», коли тиск підвищується в кабінеті лікаря, тоді як в інших умовах цього не спостерігається; при підозрі на псевдогіпертензію, а також при невідповідності ступеня підвищення АТ ураженню органів-мішеней. Адже нерідкими є ситуації, коли пацієнт скаржиться на підвищення тиску (до 200 мм рт.ст.) протягом останніх 10-15 років, але при обстеженні в нього не виявляється ані гіпертрофії лівого шлуночка, ані тяжких уражень нирок, очного дна чи атеросклеротичних уражень судин.
Треба пам’ятати, що при використанні різних методів вимірювання АТ відрізняються і цільові показники АТ, до яких ми прагнемо при застосуванні антигіпертензивної терапії. Якщо при офісному вимірюванні на фоні лікування рівень АТ не повинен перевищувати 140/90 мм рт.ст., то при самостійному вимірюванні вдома пацієнтом — 135/85 мм рт.ст., а при добовому моніторуванні АТ середні показники за добу повинні бути меншими за 125/80 мм рт.ст. Звичайно, за рахунок застосування альтернативних методів вимірювання АТ підходи до оцінки ефективності антигіпертензивної терапії сьогодні розширюються, дозволяючи фахівцям більш досконало оцінювати ступінь підвищення артеріального тиску.
При обстеженні хворих на АГ, велика увага також приділяється факторам ризику. На жаль, частина з них не піддаються модифікації (вік, стать, спадковість). Зокрема, доведено, що ризик гіпертензії є більшим у людей старшого віку та в осіб чоловічої статі. Але є чимало факторів, на які потенційно вплинути можна. Передусім, це паління, ожиріння, зміни ліпідного обміну.
Безперечно, важливу роль в оцінці ступеня ризику в пацієнтів з АГ відіграє виявлення уражень органів-мішеней. Окрім традиційних методів, які ми тривалий час застосовуємо, — ехокардіографічної оцінки маси лівого шлуночка (ЛШ), діагностики гіпертрофії міокарда, оцінки очного дна і функції нирок — останнім часом з’явилися й активно впроваджуються інші інформативні методи. Зокрема, хочеться наголосити на оцінці стану судин. Судини, ймовірно, є найчутливішими з органів-мішеней, які визначають подальший прогноз і якість життя пацієнтів з АГ. На сьогодні за допомогою ультразвукового методу стало можливим оцінювати наявність атеросклеротичної бляшки у великих судинах, ступінь стенозування судин і навіть «якісний» склад атеросклеротичної бляшки.
Ще одним важливим аспектом обстеження є диференціальна діагностика симптоматичної гіпертензії. Оскільки діагностовані симптоматичні гіпертензії, наприклад, ендокринні, потребують специфічних підходів у лікуванні, а в деяких випадках і оперативного втручання. Таким чином, сьогодні ми можемо говорити про розмаїття напрямів й методів, які дають можливість визначити ступінь тяжкості перебігу в пацієнта його основного захворювання.
Говорячи про лікування АГ, треба зазначити, що буквально за останній рік кардіологи мали можливість ознайомитися з трьома узгодженими документами відносно ведення пацієнтів з АГ. У травні 2003 року вийшли Американські, у червні — Європейські і, нарешті, у квітні 2004 року — Британські рекомендації з питань профілактики та лікування артеріальної гіпертензії.
Зрозуміло, що потреба в створенні міжнародних і національних документів диктується не лише певними відмінностями в популяціях різних країн. Важлива роль належить традиціям лікування, які в кожній країні мають свої особливості. Наприклад, американці завжди створювали власні національні документи, які пізніше нерідко ставали основою для рекомендацій ВООЗ, а британці не завжди прислуховувалися до європейських рекомендацій.
Що стосується відмінностей у вищезгаданих документах, то, на мою думку, найбільш серйозні з них стосуються тільки стратегії вибору антигіпертензивних препаратів першої лінії. Наприклад, американські фахівці однозначно віддають перевагу діуретичним засобам. У тому випадку, коли тактика лікування потребує застосування двох препаратів, одним з них, за Американськими рекомендаціями, має обов’язково бути тіазидовий діуретик. У свою чергу, в Європейських рекомендаціях говориться про можливість застосування на початку терапії різних груп антигіпертензивних засобів, залежно від клінічної ситуації. Тобто вчені з Європи залишають вибір за лікарем і пацієнтом, вважаючи, що цей вибір завжди має бути індивідуальним.
Останніми з’явилися Британські рекомендації, які базуються на вікових аспектах вибору антигіпертензивної терапії і характеризуються чіткою практичною спрямованістю. У них, зокрема, говориться, що у пацієнтів молодого і середнього віку (до 55 років) антигіпертензивна терапія має починатися з інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібіторів АПФ) або бета-адреноблокаторів, а в пацієнтів віком від 55 і старше перевага повинна віддаватися антагоністам кальцію або діуретичним засобам. Чому в пацієнтів старшого віку терапія починається саме з цих антигіпертензивних засобів? Тому що за даними великих контрольованих досліджень застосування цих двох груп препаратів характеризується відмінними доказами ефективності в цій категорії хворих, особливо за наявності ізольованої систолічної гіпертензії.
Оскільки зазвичай монотерапія в більшості пацієнтів з АГ не дозволяє досягти цільових рівнів АТ у пацієнтів з підвищенням АТ II і III ступеня, на другому кроці лікування британські фахівці рекомендують поєднувати інгібітор АПФ чи бета-адреноблокатор з одним із тих засобів, що застосовуються у людей старшого віку — антагоністом кальцію чи тіазидовим діуретиком. У випадку, якщо це поєднання не забезпечить достатнього ефекту, наступний крок лікування, відповідно, вимагає призначення інгібітору АПФ або бета-адреноблокатору разом з діуретиком і антагоністом кальцію. При неефективності цієї терапії до трьох вищезгаданих груп препаратів додається альфа-адреноблокатор або спіронолактон чи інший діуретичний засіб (табл. 1).
Цікавим є той факт, що в Британських рекомендаціях cаме в ролі препарату резерву виступає альфа-адреноблокатор, який нечасто застосовується в монотерапії для лікування АГ. Спіронолактон, який в Україні відомий як Верошпірон (фармацевтична компанія «Ріхтер Гедеон», Угорщина) переважно не виправдано застосовувати як засіб монотерапії при м’якій АГ. Натомість, він є засобом вибору в пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом, однією з форм симптоматичних АГ, оскільки безпосередньо протидіє шкідливим ефектам гіперальдостеронемії. У пацієнтів з тяжкою есенціальною гіпертензією цей препарат може відігравати вирішальну роль у подоланні рефрактерності до антигіпертензивної терапії і досягненні цільових рівнів АТ. Спіронолактон — потужний нейрогуморальний модулятор, який доповнює дію інших засобів — інгібіторів АПФ чи бета-адреноблокаторів. Слід зазначити, що цей препарат особливо ефективний при вираженому набряковому синдромі, здатний зменшувати вираженість гіпертрофії лівого шлуночка і діастолічної дисфункції міокарда, протидіє процесам надмірного колагеноутворення і фіброзування в міокарді, йому притаманні антиаритмічний і непрямий антиішемічний ефекти.
Звичайно, жоден алгоритм, у тому числі запропонований кардіологами з Британії, не може бути рецептом стосовно всіх клінічних ситуацій. Адже ми маємо справу з хворими різного віку та статі, з різними супутніми захворюваннями і станами. При виборі терапії має значення індивідуальна відповідь пацієнта на призначене лікування, що обумовлено особливостями гемодинаміки, наявністю чи відсутністю тахікардії, проявів надмірної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, набрякового синдрому. І навіть «відповідь» артеріального тиску на препарати з однієї фармакологічної групи може різко відрізнятися. Але запропонований алгоритм лікування, на мій погляд, є досить зручним і привабливим для застосування. Позиція, яку зайняли британські вчені, ґрунтується на результатах великої кількості багатоцентрових контрольованих досліджень, вона є цілком логічною, зваженою і відповідає потребам антигіпертензивного лікування в більшості пацієнтів, у тому числі з рефрактерною АГ. До речі, до останнього часу цьому питанню приділялося недостатньо уваги в терапевтичних стандартах.
Я хотів би ще раз підкреслити, що лікування гіпертензії і вибір першого антигіпертензивного засобу багато в чому залежить від конкретної клінічної ситуації. Якщо в пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) без серцевої недостатності (СН) логічно почати лікування з бета-адреноблокаторів або антагоністів кальцію, які дозволяють водночас корегувати прояви обох захворювань, то у пацієнтів із СН на початковому етапі лікування перевагу віддають інгібіторам АПФ і діуретикам. Звичайно, при лікуванні пацієнтів з СН обов’язковим є також призначення бета-адреноблокаторів, як групи антигіпертензивних засобів з доведеною ефективністю в цієї категорії хворих. У пацієнтів із застійною формою СН III-IV ФК обов’язковим є також призначення Верошпірону в малих дозах (25 мг), оскільки для цього препарату доведена здатність покращувати прогноз виживання, в доповнення до терапії інгібіторами АПФ.
Згідно з рекомендаціями INC-VII (2003), у пацієнтів з цукровим діабетом антигіпертензивна терапія включає всі групи препаратів першої лінії, а саме діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію і антагоністи рецепторів ангіотензину II (табл. 2).
Наголосимо також, що крім засобів антигіпертензивної терапії з метою зменшення підвищеного ризику серцево-судинних подій британські кардіологи рекомендують застосовувати аспірин і статини.
Робочою групою Української асоціації кардіологів зараз готується нове видання національних рекомендацій з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, які будуть оприлюднені у вересні на Конгресі кардіологів України. Цілком природно, що при створенні національних рекомендацій необхідно адаптувати існуючі у світі консенсуси, враховуючи особливості власної країни стосовно забезпеченості пацієнтів антигіпертензивними засобами, традицій щодо підходів до лікування і організації медичної допомоги.