27 березня, 2015
Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом
Проблема сахарного диабета приобретает в последнее время все большую медицинскую и социальную значимость, что обусловлено, прежде всего, постоянно увеличивающимися показателями заболеваемости и распространенности болезни, а также высоким риском развития у пациентов с диабетом хронических микро- и макрососудистых осложнений. Так, именно сахарный диабет является в настоящее время основной причиной потери зрения, часто ведет к развитию хронической почечной недостаточности, ангиопатий нижних конечностей и необходимости ампутаций конечностей и других тяжелых инвалидизирующих осложнений. При этом среди лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа (а именно этот тип заболевания является наиболее часто встречающимся, 85-90% пациентов), основной причиной смертности являются сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения церебрального кровообращения.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Соединенных Штатах Америки и европейских странах, кардиоваскулярные болезни являются причиной смерти у 75% лиц, болеющих сахарным диабетом. Уже в момент выявления клинически манифестного сахарного диабета 2 типа у более чем 50% пациентов имеются признаки наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца отмечается у 8-20% больных диабетом в возрасте старше 45 лет. Во многих крупных исследованиях было убедительно показано, что риск возникновения инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения в 2-4 раза выше у больных сахарным диабетом по сравнению с таковым риском в общей популяции. При этом следует подчеркнуть, что значение сахарного диабета как самостоятельного фактора риска кардиоваскулярных болезней проявляется независимо от наличия и выраженности других установленных факторов риска сердечно-сосудистых болезней (например, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение). При этом, развившиеся острые кардиоваскулярные заболевания на фоне сахарного диабета протекают значительно тяжелее и характеризуются гораздо более высокой смертностью как в раннем госпитальном периоде, так и в более отдаленные сроки наблюдения по сравнению с течением этих болезней у лиц без диабета. Таким образом, как подчеркивается экспертами Всемирной федерации сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой основную причину инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом 2 типа в индустриально развитых странах.
По всей видимости, частое сочетание сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний объясняется не только влиянием гипергликемии и других, присущих сахарному диабету нарушений метаболизма, но и общностью патогенеза развития как диабета, так и атеросклеротического поражения сосудов. Действительно, в последнее десятилетие активно разрабатывается концепция о роли инсулинорезистентности, метаболического синдрома Х как фундаментальных факторов, ведущих как к формированию сахарного диабета 2 типа, так и атеросклеротического поражения сосудов.
Согласно последним рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых болезней, сахарный диабет как фактор риска ишемической болезни сердца эквивалентен такому сильному и доказанному фактору риска, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Таким образом, наличие у больного сахарного диабета сразу же относит такого пациента к группе лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. С другой стороны, сахарный диабет может выступать и в качестве модели лечения лиц, не страдающих этим заболеванием, но имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (например, лица с отягощенной наследственностью по кардиоваскулярным заболеваниям, перенесшие инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения, страдающие артериальной гипертензией, курильщики, больные без сахарного диабета, у которых имеются признаки метаболического синдрома Х и другие категории пациентов).
Одним из основных установленных факторов риска кардиоваскулярных катастроф как в общей популяции, так и, особенно, у больных сахарным диабетом, является повышение артериального давления. Даже небольшое повышение артериального давления приводит к существенному возрастанию риска развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения. Исходя из данных, полученных при проведении крупных исследований, были разработаны целевые значения артериального давления, к достижению которых следует стремиться при лечении больных, страдающих сахарным диабетом. Так, все последние рекомендации (JNC-VII, Американской диабетической ассоциации, Европейские рекомендации) едины в требованиях поддерживать артериальное давление не выше 130/80 мм рт. ст., что даже несколько ниже, чем у больных с артериальной гипертензией без диабета, у которых целевые значения артериального давления — 140/90 мм рт. ст.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) относятся к препаратам первого ряда, применяемым для лечения артериальной гипертензии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции и у больных сахарным диабетом. Установлено, что при терапии больных с помощью отдельных представителей этой группы препаратов отмечается значительное уменьшение заболеваемости инфарктом миокарда, церебральным инсультом, сердечной недостаточностью, что, в конечном итоге, приводит к достижению главной цели терапии — снижению смертности у пациентов с диабетом. При этом представляется весьма важным подчеркнуть, что некоторые ингибиторы АПФ оказывают свое положительное воздействие не только путем непосредственного снижения артериального давления, но, по-видимому, и за счет «органопротекторного» эффекта, то есть независимо от воздействия на показатели артериального давления и не только у лиц с исходно имеющейся артериальной гипертензией. Эти положения вытекают из результатов, полученных в нескольких крупных многоцентровых плацебо контролируемых исследованиях, то есть основаны на представлениях «доказательной медицины».
Так, в исследовании HOPE, в которое были включены лица с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, естественно, и больные, страдающие сахарным диабетом, было выявлено, что прием ингибитора АПФ приводил к уменьшению числа всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом на 25%, инфаркта миокарда — на 22%, инсульта — на 33%, сердечно-сосудистой смертности — на 37%, общей смертности — на 24%, необходимости проведения реваскуляризации коронарных сосудов сердца — на 24%, развития клинически выраженной нефропатии — на 24%. Следует особо подчеркнуть важное, на наш взгляд, обстоятельство, что у включенных в исследование пациентов не было значительно повышенных показателей артериального давления — среднее значение давления было 142/80 мм рт. ст. При этом изменение показателей артериального давления в процессе исследования под влиянием гипотензивного лечения составило 2,4 мм рт. ст. для систолического давления и 1,0 мм рт. ст. для диастолического. После исключения влияния изменений артериального давления на исследуемые «конечные точки» было рассчитано, что прием ингибитора АПФ сам по себе (независимо от гипотензивного действия) ведет к уменьшению риска развития всех сердечно-сосудистых заболеваний на 25%. Другими словами, только снижение артериального давления может лежать в основе 1/4 выявленного уменьшения случаев инфаркта миокарда и 1/2 уменьшения случаев инсульта, это позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия с помощью препаратов ингибиторов АПФ оказывает кардиопротекторное действие не только за счет понижения артериального давления, но и за счет наличия «органопротекторных свойств», и, с другой стороны, результаты этого исследования доказывают необходимость широкого назначения ингибиторов АПФ даже у тех пациентов с сахарным диабетом, у которых показатели систолического артериального давления находятся в пределах 130-140 мм рт. ст.
Недавно представлены результаты крупнейшего исследования EUROPA, в котором было проведено изучение эффективности лечения с помощью ингибитора АПФ Престариума пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (то есть пациентов с риском развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний). В это исследование было включено 12 218 человек из 24 стран Европы, которые были разделены на две группы — получавших Престариум в дозе 8 мг в сутки (6110 человек) или плацебо (6108 пациентов). Средний возраст включенных в исследование лиц составил 60 лет, а средний срок наблюдения — 4,2 года. При этом следует подчеркнуть, что кроме Престариума или плацебо больные получали в обеих группах стандартную терапию, включавшую β-адреноблокаторы, гиполипидемические препараты, антитромбоцитарные средства. В исследование были включены лица с повышенным и нормальным артериальным давлением.
Выбор для исследования именно Престариума объяснялся рядом полученных ранее экспериментальных и клинических данных. Так, было показано, что Престариум представляет собой ингибитор АПФ длительного действия, который назначается один раз в сутки и обладает выраженным антигипертензивным действием и хорошей переносимостью. С другой стороны, эффективность назначения препарата была продемонстрирована для всех групп пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, было найдено, что периндоприл (Престариум) оказывает антиатерогенное действие, что проявлялось положительным воздействием препарата на функцию эндотелия (нарушение функции эндотелия рассматривается в настоящее время как один из основных патогенетических механизмов развития атеросклеротического процесса), увеличением диаметра просвета сосудов, нормализацией структуры артериол. Кроме этого, у больных сахарным диабетом при назначении Престариума отмечается замедление прогрессирования диабетической нефропатии, уменьшение выделения альбумина с мочой. Эти данные и послужили основанием для выбора именно этого ингибитора АПФ — Престариума — для проведения столь широкомасштабного исследования, каковым является исследование EUROPA.
Результаты этого исследования были впервые представлены на Европейском конгрессе кардиологов в сентябре 2003 года и опубликованы в журнале Lancet. Прежде всего следует отметить отличную переносимость препарата — так, из более чем 12 тысяч лиц, получавших Престариум, только 3 пациента прекратили лечение. В результате проведенного исследования было установлено, что назначение Престариума приводило к уменьшению так называемой «первичной конечной точки» — сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда и остановки сердца — на 20% по сравнению с группой лиц, не получавших препарат. При этом риск развития инфаркта миокарда под воздействием терапии Престариумом снижался на 24%, сердечной недостаточности — на 39%.
В марте 2004 года были впервые представлены результаты дополнительного анализа этого исследования, проведенного в группе больных сахарным диабетом. Поскольку в общее исследование было включено большое число (1502) пациентов, страдающих сахарным диабетом, стало возможным выделение этих пациентов в рамках субисследования PERSUADE (субисследование периндоприла у пациентов с ишемической болезнью сердца и диабетом). Так же, как и в общем исследовании, больные с диабетом были разделены на две группы — получавших Престариум в дозе 8 мг в сутки или плацебо. При этом выявлено, что назначение Престариума в течение 4 лет позволило снизить риск возникновения первичной конечной точки на 19%, инфаркта миокарда — на 23%, нефатального инфаркта миокарда — на 34% и сердечной недостаточности, требующей госпитализации, — на 46%. Как подчеркнул ведущий исследователь профессор Ким Фокс из Великобритании, эти данные позволяют утверждать, что назначение Престариума в дозе 8 мг в сутки позволяет значительно снизить риск развития болезней, являющихся основными «убийцами» больных сахарным диабетом, — инфаркта миокарда — на четверть и сердечной недостаточности — вполовину. При этом эффект препарата не зависел от эффективности других получаемых пациентами лекарственных средств, поскольку назначение других препаратов было одинаковым в обеих группах.
Несмотря на то, что относительная эффективность Престариума была схожей в общей группе больных, включенных в исследование EUROPA и в подгруппе больных с диабетом, абсолютная эффективность Престариума была большей у пациентов с диабетом. Так, подсчитано, что в общей популяции для предотвращения одного «большого сердечно-сосудистого события» было необходимо лечить 50 пациентов в течение 4 лет, а в группе пациентов с диабетом для достижения такого же результата нужно было лечить 27 человек. Эту большую абсолютную профилактическую эффективность Престариума легко объяснить, принимая во внимание гораздо больший исходный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом.
Подсчитано, что лечение с помощью Престариума в дозе 8 мг в сутки позволяет предотвратить 50 тысяч случаев инфаркта миокарда или смертей, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в стране с населением 60 миллионов.
Чрезвычайно интересными, на наш взгляд, представляются данные исследования PERSUADE о том, что положительное профилактическое действие Престариума не зависело от исходной величины артериального давления и отмечалось как у лиц с систолическим давлением ниже 130 мм рт. ст., так и у тех пациентов, у которых в процессе лечения не было отмечено снижения показателей артериального давления. То есть, эти данные указывают на то, что периндоприл (Престариум) обладает специфическими антиатерогенными свойствами в дополнение к антигипертензивному действию, что позволяет снижать риск инфаркта миокарда и сердечной недостаточности при приеме этого препарата.
Таким образом, результаты исследований EUROPA и PERSUADE убедительно доказывают необходимость назначения ингибитора АПФ периндоприла (Престариума) как средства, способного значительно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с высоким риском их развития, в том числе и у больных сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что в последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации указывается, что больным сахарным диабетом старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе — что очень часто встречается у больных сахарным диабетом в клинической практике) следует назначать ингибиторы АПФ с целью снижения риска развития кардиоваскулярной патологии, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). В свою очередь, на основании результатов исследований EUROPA и PERSUADE периндоприл может быть отнесен к препаратам первого ряда из группы ингибиторов АПФ.
Таким образом, можно отметить, что, несмотря на высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом, назначение современных эффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ, позволяет значительно уменьшить частоту развития этих заболеваний, что приводит к уменьшению инвалидизации и снижению смертности у пациентов с диабетом.