27 березня, 2015
Радиация и здоровье человека — сквозь призму чернобыльского опыта
Почти 110 лет, прошедших со времени открытия К. Рентгеном Х-лучей, проблема — радиация и здоровье человека — представляется крайне сложной для изучения и принципиальной оценки радиационных эффектов, особенно тех, которые возникают при малых дозах облучения. В то же время результаты экспериментальных исследований, объективность которых обеспечивается строго контролируемыми условиями проведения эксперимента, не всегда можно с достаточной надежностью экстраполировать на человека, как наиболее высоко организованный биологический объект, наделенный сознанием. Сложность этой проблемы обусловлена тремя обстоятельствами: негомогенностью человеческой популяции с точки зрения индивидуальной радиочувствительности и ее изменчивости; отсутствием единого взгляда ученых на реальный и гипотетический вред для здоровья человека малых (низких) уровней и интенсивностей ионизирующего излучения и, наконец, отсутствием четких количественных характеристик этих уровней или диапазона так называемых малых доз ионизирующей радиации.
Радиобиологи Н. В. Тимофеев-Ресовский, А. В. Яблоков и Н. В. Глотов в 1973 году утверждали, что для каждой популяции, как самостоятельной и уникальной эволюционно-генетической системы, характерен собственный опасный уровень дозы ионизирующего излучения. Он будет тем ниже, чем выше показатели индивидуальной изменчивости радиочувствительности популяции. В последние годы получены результаты исследований, которые свидетельствуют о том, что в нормальной человеческой популяции встречается 14-20% радиорезистентных (радиоустойчивых) особей, 10-20% характеризуются повышенной радиочувствительностью и 7-10% — сверхрадиочувствительностью. Крайние варианты чувствительности к действию ионизирующего излучения у взрослых и детей могут многократно различаться. Этот важный факт делает нежелательным анализ обнаруживаемых радиационных эффектов у населения, основанный на усреднении показателей радиочувствительности.
Острота проблемы эффектов малых доз, в очередной раз усиленная Чернобыльской аварией, кажется, достигла апогея, и находит отражение в статьях дискуссионного характера, содержащих огромный фактический материал. После аварии на ЧАЭС и в научной, и в публицистической литературе продолжается острый обмен оценками ее медицинских последствий между учеными и специалистами, воспитанными на консервативных основах количественной радиобиологии, и теми, кто пришел в радиационную медицину позже или в связи с аварией на ЧАЭС. Вторые имеют желание объективно регистрировать отклонения в здоровье пострадавших, которые возникают в динамике послеаварийных лет. Очевидно, в условиях взаимной критики родится взвешенный взгляд на проблему, и потомки получат объективную и полную оценку того, что мы изучаем сегодня.
Уместно заметить, что почти за 60 прошедших лет существенную эволюцию претерпели оценки медицинских последствий для здоровья пострадавшего населения от атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки. Только в последние годы стали приводить доказательства значительного ухудшения состояния здоровья так называемых хибакуши по сравнению со стандартной японской популяцией по многим классам болезней (в 1,7-13,4 раза). По мнению исследователей, распространенность заболеваний, включая рак и лейкемию, связана с воздействием ионизирующего излучения в те годы, когда пациенты были детьми или молодыми людьми.
Когда речь идет о лицах, перенесших острую лучевую болезнь (ОЛБ) разной степени тяжести в связи с аварией на ЧАЭС, то в данном случае нет каких-либо разногласий в медицинских оценках, поскольку поглощенные дозы облучения у тех, кто выжил, находились в пределах 1-7 Гр и обусловили гематологическую (кроветворную) форму лучевой болезни. В основном, это — свидетели аварии: персонал станции, пожарники, строители пятого и шестого энергоблоков, граждане, которые случайно находились вблизи станции. ОЛБ (после видимого выздоровления), безусловно, наносит ущерб здоровью, и в отдаленном периоде у этих лиц развился определенный комплекс болезненных изменений.
Из 237 пациентов, которым в 1986 году поставлен диагноз ОЛБ, 28 умерли в ближайшие дни и недели от несовместимых с жизнью радиационных поражений (крайне тяжелые формы ОЛБ), в ряде случаев — при сочетании лучевых и термических ожогов больших участков тела. В 1987-2004 годах зарегистрировано 24 смертельных случая от разных причин, в основном они представлены онкогематологической патологией в виде миелодиспластического синдрома (4) и острой лейкемии (1), солидными опухолями (3) разной локализации (рак простаты, гортани, саркома бедра), случаями внезапной сердечной смерти на фоне ишемической болезни сердца и другими (цирроз печени, гангрена легких, туберкулез, энцефалит, жировая эмболия, несчастные случаи — всего 9 случаев). На сегодня в живых остались 6 пациентов (из 15 лиц с диагнозом ОЛБ), у которых была выявлена онкопатология. Они болели раком щитовидной железы (2), толстой кишки (2), легких (1), почки (1) и злокачественной шванномой нижней челюсти и щеки (1). Каждый из них перенес оперативное вмешательство и находится под наблюдением соответствующих специалистов.
У тех, кто остаются живы, продолжается реализация эффектов облучения в критических системах (кроветворная, иммунная, желудочно-кишечная, тиреоидная), и в некритических (сердечно-сосудистая, нервная, бронхолегочная, гепатобилиарная и другие), что выражается в ускоренном развитии хронических заболеваний этих систем и их осложнений. В последние годы представления о радиочувствительных (критических) и радиоустойчивых (некритических) системах (или тканях) организма существенно меняются в связи с новыми данными об ином характере реагирования на действие энергии ионизирующего излучения клеток с низкой пролиферативной способностью (главным образом, это — клетки паренхиматозных органов) или вообще неделящиеся (клетки нервной и мышечной систем). Нельзя не учитывать того, что эти события происходят на фоне прогрессирования возрастных изменений, иными словами, на фоне биологического старения организма. Исследования показывают, что интегральный биологический возраст этой группы пострадавших опережает таковой для людей аналогичного календарного возраста и пола на 8-10 лет. Количество диагнозов у больных колеблется от 5 до12 и более, то есть для них характерна полиморбидность.
После перенесенной ОЛБ у многих пациентов сформировалась типичная (заднекапсулярная) лучевая катаракта, частота и скорость развития которой коррелирует со степенью тяжести заболевания. За послеаварийные годы лучевые катаракты возникли среди лиц с ОЛБ 3 степени в 82% случаев, 2 степени — у 15%, 1 степени — 6%. Развитие катаракты не было связано с возрастом и сахарным диабетом.
Около одной трети реконвалесцентов ОЛБ страдают от последствий радиационного поражения кожи разной степени тяжести — от легких клинических форм радиационного дерматита до тяжелых с поздними трофическими язвами. На их фоне могут периодически появляться вторичные изменения кожи, такие как себоррейный дерматит, пруриго, геморрагическая пурпура, телеангиоэктазии, гнойные (микробные или грибковые) высыпания. Поэтому отдаленные дерматологические последствия воздействия на кожу бета- и гамма-излучателей являются важной клинической задачей, которая требует постоянного внимания, чтобы не допустить усугубления трофических расстройств, развития вторичных изменений кожи и гнойной инфекции. В этой группе пострадавших высок уровень потери трудоспособности, прежде всего профессиональной, и инвалидизации, достигающей практически 100%.
Что касается других категорий взрослого населения, которые пострадали — ликвидаторы, эвакуированные жители загрязненных радионуклидами территорий, то следует обратить внимание на значительную неоднородность контингентов, связанную с особенностями облучения, которая обусловлена разным соотношением внешней и внутренней компонент облучения, дозой, удаленностью во времени от момента аварии, длительностью пребывания в зоне отчуждения, характером работ по ликвидации последствий аварии, возрастом, полом, а также индивидуальным влиянием других неблагоприятных факторов аварии (стрессогенных, химических, пылевого и других).
Результаты длительных клинических наблюдений и полученный в послеаварийный период научный материал позволяют сделать определенные обобщения. У многих ликвидаторов 1986-1987 годов, дозы облучения которых в среднем 0,05-1 Гр, в первые 5-6 лет появились нейровегетативные расстройства, которые в историях болезней определены диагнозами вегетососудистой дисфункции или нейроциркуляторной дистонии. Они сочетались с расстройствами нейропсихической деятельности в виде астении, нарушений памяти, внимания, эмоциональной сферы и затрагивали личностные особенности пострадавших. В связи с этим часто диагностировали астеноневротический, астеноипохондрический и астенодепрессивный синдромы. В последующие годы, несмотря на молодой и зрелый возраст ликвидаторов, у них начала появляться неуклонная тенденция к ранней трансформации вегетативно-сосудистых нарушений в очерченную сосудистую патологию — гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, дисциркуляторную энцефалопатию и другие атеросклеротические заболевания. С позиций накопленного опыта сейчас можно утверждать, что, по сути, первоначальные нейровегетативные расстройства были манифестными, иными словами, представляли первичную неспецифическую реакцию физиологических систем, обладающих выраженным свойством возбудимости и адаптирующих организм к внешней среде — нервной (включая вегетативную), эндокринной и сердечно-сосудистой. Следовательно, манифестные структурно-функциональные изменения систем были дебютом будущей нейросоматической и психосоматической патологии. Однако было бы несправедливо не отметить, что такого рода явления описывали специалисты радиационной медицины еще в 60-х годах прошлого столетия, но их эволюция трактовалась по-иному, вне связи с дальнейшим формированием патологических состояний жизненно важных органов и систем.
У одной четвертой части лиц с дозовой нагрузкой от 0,25 до 1 Гр на протяжении всего периода наблюдения отмечали качественные и количественные изменения форменных элементов крови. Перманентные неспецифические изменения регистрировали в иммунной системе, которые, в целом, характеризовались как иммунодепрессивный и аутоиммунный синдромы или некоторые их комбинации. Первичная пораженность гемопоэтической и иммунной систем у многих ликвидаторов постепенно нивелировалась, но у некоторых развились хроническая недостаточность кроветворения (дисплазии) и стойкое иммунодефицитное состояние.
Патология органов пищеварения занимает одно из ведущих мест в структуре госпитальной заболеваемости участников ликвидации последствий аварии. Часто выявляются прогрессирующие заболевания желудка, 12-перстной кишки атрофического и гиперпластического характера. Если в первые 2,5-3 года преобладали хронические воспалительные заболевания (гастрит, гастродуоденит), то в дальнейшем существенно возросла доля эрозивно-язвенных процессов, клиническое течение которых характеризуется частыми рецидивами, склонностью к кровотечениям, торпидностью к терапии. Увеличиваются заболеваемость гепатобилиарной системы (хронический холецистит, ангиохолит, персистирующий гепатит, жировой гепатоз) и частота выявляемости гемангиом печени. Помимо внешнего облучения, определенную роль в развитии патологических состояний органов пищеварения играют пероральный путь поступления радионуклидов и их выведение через желудочно-кишечный тракт, то есть фактор местного облучения.
В связи с ингаляционным проникновением радионуклидов у ликвидаторов увеличилось и количество хронических неспецифических заболеваний легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), которые характеризуются стертой клинической картиной, гипореактивными обострениями, затяжным течением, бронхообструктивным синдромом. Около 30% ликвидаторов имеют сексуальные расстройства, связанные с нарушениями всех звеньев регуляции половой функции и выраженностью диэнцефального синдрома. В некоторых случаях они сопровождаются изменениями сперматогенных и цитогенетических показателей.
Состояние здоровья эвакуированных и отселенных в послеаварийные годы изучено не в полной мере. Учитывая особые условия облучения этого контингента в ранний «йодный период» аварии, это должно быть исправлено. Согласно общим оценкам удельный вес признанных здоровыми среди эвакуированных взрослых достигает 30-40%, причем с каждым годом постепенно уменьшается. Ухудшение состояния здоровья обусловлено повышением заболеваемости по большинству классов болезней, особенно органов пищеварения, дыхания, кровообращения, нейроэндокринной системы. В общих чертах развитие, течение и эволюция патологических состояний у эвакуированных и отселенных из 30-километровой зоны отчуждения ЧАЭС приближаются к таковым у ликвидаторов первых послеаварийных недель и месяцев, поскольку комплекс негативных факторов приблизительно одинаков («йодный удар», химические факторы в атмосфере, тяжелый психогенный стресс в связи с переселением, потерей имущества, привычных жизненных стереотипов и благоприятных перспектив в будущем), у них часто развиваются неврозы и неврозоподобные состояния на фоне соматических заболеваний. Важно отметить, что заболеваемость среди эвакуированных женщин во всех возрастных группах по большинству болезней превышала мужскую, особенно в возрасте 40-45 лет.
Особого медицинского мониторинга (тиреоидного) требуют лица всех категорий пострадавших, которые находились в зоне отчуждения в так называемый «йодный период» — от начала аварии до середины августа 1986 года, когда практически завершился распад радиоактивного йода. Систематическое длительное наблюдение за морфофункциональным состоянием щитовидной железы (ультразвуковое исследование ее структуры, определение концентрации тиреоидных гормонов) у этих лиц обосновывается очень частым возникновением диффузных и очаговых поражений у детей и взрослых, особенно в условиях дефицита йода. Это позволяет обеспечить раннюю диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, хронического тиреоидита, начальных форм гипотиреоза и своевременного применения лечебно-профилактических мер консервативного и радикального характера в зависимости от патологии.
Здоровье проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, в частности беременных женщин, детей, в том числе облученных в утробе матери, — это проблема, связанная с медицинскими последствиями аварии на ЧАЭС, которые необходимо рассматривать специалистами, занимающимися систематическим наблюдением за этими людьми.
Несмотря на большой ущерб, нанесенный Чернобыльской аварией, в том же 1986 году к энергосетям мира было подключено 20 новых энергоблоков. Этот процесс продолжается и, безусловно, будет продолжаться в связи с увеличивающимися потребностями человечества в энергоресурсах до тех пор, пока не будут открыты новые высокоэффективные источники энергии неядерного типа. В некоторых высокоразвитых странах количество людей, которые имеют профессиональные контакты с источниками ионизирующих излучений, достигает 6-8%. Поэтому, не только в связи с Чернобыльской и другими ядерными авариями, проблема воздействия атомной радиации на организм человека и в перспективе будет иметь большое научное и практическое значение.