27 березня, 2015

Новые подходы к лечению урогенитальной хламидийной инфекции

Автори:

Подготовила Дарья Москаленко

«Клиника и лечение кожных и венерических заболеваний с учетом патологии желудочно-кишечного тракта» — так называлась прошедшая 16-17 апреля в Киеве Всеукраинская научно-практическая конференция, посвященная 120-летию основания кафедры кожных и венерических болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.

Такое инфекционное заболевание, как урогенитальный хламидиоз продолжает привлекать внимание специалистов различного профиля — венерологов, урологов, акушеров-гинекологов, педиатров и врачей других специальностей. На его долю приходится 70% инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире официально регистрируется около 80 млн. случаев заболеваний, вызванных С. trachomatis. Нельзя не отметить проблем, возникающих в связи с нерациональным лечением этого заболевания. Участились случаи самолечения, приводящие к персистированию С. trachomatis. При этом обострение процесса может быть связано с инфицированием гонококком, трихомонадами и другими патогенными микроорганизмами, а также гормональными нарушениями (особенно у женщин), иммунодефицитом, инструментальными вмешательствами и другими провоцирующими факторами. Длительно протекающий урогенитальный хламидиоз приводит к серьезным осложнениям — сальпингоофориту, эндометриту, эпидидимиту, простатиту, которые могут закончиться бесплодием и импотенцией. Урогенитальный хламидиоз у беременных способствует инфицированию плода, преждевременным родам, мертворождению. Острые и подострые воспалительные процессы мочеполовых органов наблюдаются лишь у 5-10% женщин и 10-15% мужчин. При торпидном, особенно бессимптомном течении этого заболевания пациенты не обращаются к врачу, что создает предпосылки для сохранения резервуара инфекции среди населения.

Несмотря на интенсивное изучение урогенитальной хламидийной инфекции и применение для лечения больных высоко эффективных против С. trachomatis препаратов, многие исследователи отмечают, что рецидивы инфекции наблюдаются у 10-45% пациентов. В связи с этим поиск новых подходов к лечению хламидиоза остается одной из первоочередных задач, стоящих перед специалистами.

Вниманию читателей предоставляется прозвучавший на конференции доклад заведующего кафедрой дерматовенерологии Ставропольской медицинской академии, заслуженного врача Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора В. В. Чеботарева «Новые подходы к лечению урогенитальной хламидийной инфекции».

— На сегодняшний день для лечения урогенитальной хламидийной инфекции авторитетные медицинские центры и общества предлагают различные варианты схем терапии. К примеру, ВОЗ в 2003 году издала рекомендации: «Лечение неосложненной хламидийной инфекции», согласно которым рекомендуются следующие схемы лечения.

Рекомендуемые схемы лечения:
- доксициклин — 100 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней;
- азитромицин — 1 г внутрь однократно.
Альтернативные схемы лечения:
- амоксициллин — 500 мг внутрь 3 раза в день — 7 дней;
- эритромицин — 500 мг внутрь 4 раза в день — 7 дней;
- офлоксацин — 300 мг внутрь 2 раза в день — 7 дней;
- тетрациклин — 500 мг внутрь 4 раза в день — 7 дней.
Примечание: доксициклин и другие тетрациклины противопоказаны при беременности и лактации.

Европейское руководство 2003 года по лечению хламидиоза у беременных предлагает использовать следующие схемы.

Эритромицин-основание — 500 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней.
Амоксициллин — 500 мг внутрь 3 раза в сутки — 7 дней.
Джозамицин — 750 мг 2 раза в сутки — 7-14 дней.

А в альтернативных схемах приводятся следующие препараты.

Эритромицин-основание — 250 мг внутрь 4 раза в сутки — 14 дней.
Эритромицин-этилсукцинат 800 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней, или 400 мг — 14 дней.
Aзитромицин — 1,0 г внутрь однократно.

Однако начали проводиться исследования, результаты которых доказывают нецелесообразность применения некоторых из приведенных препаратов в указанных дозах. Так, в институте дерматовенерологии г. Вены, сравнивалось лечение беременных с хламидийной инфекцией джозамицином (Вильпрафен) в нескольких группах двумя режимами дозирования. В первой группе больные получали этот лекарственный препарат 2 раза в день по 500 мг на протяжении 12 дней. Во второй группе — 3 раза в день по 500 мг в течение 8 дней.

Данные иммунофлуоресцентного анализа наглядно свидетельствовали о различной эффективности лечения. В первой группе неэффективность составила 17%, а во второй — 9,1%.

Повторные курсы применения джозамицина у невылеченных женщин привели к полному излечению во второй группе и 13,6% остались неизлеченными в первой группе.

Приведенные результаты, на наш взгляд, вероятно, свидетельствуют о том, что важна не столько доза, сколько правильно подобранная схема лечения. Кроме того, необходимо учитывать цикл развития возбудителя — хламидии, длительность которого составляет 72 часа. Он, как известно, состоит из нескольких этапов:

адсорбция элементарного тельца;
проникновение элементарного тельца в клетку;
реорганизация элементарного тельца в ретикулярное тельце;
деление ретикулярного тельца;
созревание ретикулярных телец в элементарные;
накопление ретикулярных телец в эндосоме;
выход хламидий из клетки.

Препаратами первого выбора для лечения внутриклеточных инфекций мочеполовой системы на сегодняшний день остаются макролидные антибиотики. Среди них особое место занимает азитромицин, производимый компанией «Плива» (Хорватия), под торговой маркой Сумамед. Доказано, что это лекарственное средство имеет уникальные особенности по степени диффузии из сосудистого русла в межклеточное пространство, в середину фагоцита, а потом в фагосому, где находится внутриклеточный микроорганизм. Препарат пребывает в фагосоме длительное время.

В России при осложненных формах урогенитальной инфекции зачастую курсовую дозу Сумамеда увеличивали до 3,0 г (в первый день 1,0 г, а затем по 0,5 или 0,25 г один раз в сутки). Предлагаемая терапия приводила к элиминации хламидий в 90,4% случаев. Частота нежелательных явлений (тошнота, диспепсия, боли в животе и др.) составляла 8-12%. То есть приведенная схема не соответствовала по своей эффективности требованиям ВОЗ к антибактериальным препаратам — элиминация возбудителя не менее чем в 95% случаев.

Данные различных исследований, свидетельствуют, что после приема азитромицина в дозе 1,0 г его концентрация в тканях в 10-100 раз превышает сывороточную и удерживается в предстательной железе и матке в течение 10-21 дня, превышая МПК для С. trachomatis (0,125 мкг/мл) в несколько раз. Кроме того, создание пиковой концентрации препарата в сыворотке крови способствует его большему проникновению в ткани, и тем самым обеспечивает не бактериостатический, а бактерицидный эффект. Кроме того, было известно, что сроки обновления цилиндрического эпителия и продолжительность жизни макрофагов составляют приблизительно 30 дней. Все эти данные были взяты нами на вооружение при создании новой методики приема азитромицина для лечения урогенитального хламидиоза по 1,0 г 1 раз в сутки в 1, 7, 14-й день (пульс-терапия). Если к этому 3-разовому приему антибиотика добавить еще 7-10 дней, в течение которых азитромицин продолжает действовать после окончания его приема, то тем самым перекрываются 3-суточные циклы развития возбудителя. Ведь для эффективной эрадикации возбудителя, как известно, необходимо перекрыть 6-8 таких циклов, то есть длительность лечения должна составлять не менее 24 дней.

Прием антибиотика по такой схеме создает необходимую пиковую концентрацию, которая превышает МПК для C. trachomatis не менее чем в 5-20 раз. Такой широкий диапазон называется неслучайно. Так, создание концентрации лекарственного препарата, которая превышает МПК для указанного возбудителя более чем в 5 раз, необходимо при свежем инфицировании, более же высокие концентрации — если имеют место персистирующая форма заболевания. При апробации этой схемы лечения были получены такие результаты:

в период от 3 до 6 месяцев рецидивы у мужчин не наблюдались вообще, а у женщин составили 1,5%;
отдаленные результаты рецидивов через 6 месяцев — 2 года у мужчин составили 1,2%, а у женщин — 2,5%.

Разработанная нами схема применения азитромицина (Сумамеда) по 1,0 г один раз в неделю (1, 7 и 14-й дни; в целом 3 г) является весьма эффективной, хорошо переносится и может быть использована при лечении больных с урогенитальной хламидийной инфекцией.

Отрадно отметить, что наши зарубежные коллеги одновременно, независимо от нас, пришли к подобным схемам лечения. Новая методика показала хорошие результаты лечения хронических форм ЗППП, вызванных C.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum. Курсовая доза Сумамеда при лечении заболеваний, вызванных C.trachomatis, M.hominis составила 6,0 г в течение 3 месяцев (4 дня по 500 мг в первые дни месяца). В отношении такого возбудителя, как M.hominis была применена курсовая доза 3,0 г (по 500 мг — 6 дней). В результате лечения эрадикация составила 97%, клиническое излечение — 97-100%, побочные эффекты — 3%.

В своем выступлении профессор остановился на сравнении оригинального азитромицина с его многочисленными аналогами — генерическими азитромицинами, производимыми другими компаниями. Особый акцент он сделал на результатах проведенного сравнительного анализа, выводы которого свидетельствуют о том, что:

перенос результатов клинических исследований, полученных на оригинальных препаратах, на их копии — некорректен и недопустим;
необходим взвешенный подход к результатам малочисленных исследований генериков с учетом отдаленных результатов;
необходим строгий контроль безопасности применения генерических препаратов (тщательный мониторинг развития нежелательных реакций).

Подтвержденная исследованиями схема пульс-терапии (1-7-14) для лечения урогенитальной хламидийной инфекции подразумевает использование именно оригинального макролидного антибиотика компании «Плива» — Сумамеда.