27 березня, 2015
Современные клеевые композиции в торакальной хирургии
Результаты применения современных клеевых композиций — Тиссукола и ТахоКомба
Оценен опыт клинического применения фибринового клея Тиссукол и гемостатического абсорбирующего раневого покрытия ТахоКомб при операциях на легких и средостении. В сопоставимых группах больных выполнено 38 операций с использованием Тиссукола и ТахоКомба — 46 оперативных вмешательств. Клеевые композиции применяли для укрытия зашитой культи бронха, герметизации линии шва и деплевризированной поверхности на легком, укрытия раневой поверхности грудной стенки на месте дефектов париетальной плевры, укрытия деплевризированных участков средостения.
В хирургии всегда были и остаются актуальными вопросы профилактики послеоперационных осложнений. При торакальных операциях многие из них связаны с недостаточным аэростазом и гемостазом из раневых поверхностей легкого и линий ручного или механического шва, с неадекватным гемостазом и лимфостазом в средостении после лимфаденэктомии, а также с нарушением герметичности ушитой культи бронха [2, 9]. Во многом именно из-за этих причин число осложнений после операций на легких остается существенным и не имеет заметной тенденции к снижению [1, 7].
Известные методы гемо- и аэростаза из раневых поверхностей: ушивание, различные варианты электрической и инфракрасной коагуляции, а также применение лазеров, ультразвука, плазмы не всегда достаточно надежны и нередко сопровождаются нежелательными побочными эффектами, в особенности при использовании на ткани легкого [6, 7, 12]. В этой связи все большее внимание привлекают клеевые фармакологические средства [5, 8, 10].
Предшествующее поколение этих средств (синтетические клеи серии МК, Сурцижель, Спонгостан, Жельфоум, Авитен, Тиссуфлайс) было недостаточно эффективным при операциях на легких и органах средостения. Значительно лучше фибриновый клей, но он также нередко вымывался не только кровью, но и потоком воздуха при деплевризации легкого [3, 4]. Стало очевидным, что для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемостатических свойств, обладает адгезивной способностью и может быть достаточно плотно фиксировано на поверхности легкого [4, 11].
Таким клеевым средством последнего поколения явился ТахоКомб (TachoComb, Nycomed Arzneimittel GmbH, Германия) — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны активными компонентами, способствующими свертыванию крови. Покрывающий слой состоит из высококонцентрированных фибриногена, тромбина и апротинина. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. В последующем она рассасывается и через 3-6 недель замещается соединительной тканью.
Мы применили ТахоКомб при операциях на легких и средостении у 42 больных и сравнили его эффективность с ранее применявшимся для аналогичных целей у 36 больных двухкомпонентным фибриновым клеем Тиссукол (Tisselel/Tissucol, Fibrin Sealant, Австрия). Последний состоит из лиофилизированного концентрата клеящего белка в комплекте с раствором апротинина и лиофилизированного тромбина. В результате смешивания двух компонентов набора образуется белая эластичная масса, прилипающая к тканям.
Средний возраст оперированных с применением клеевых композиций больных — 56 лет (от 30 до 77 лет).
По возрасту и полу, характеру заболеваний и видам оперативных вмешательств статистически достоверной разницы между группами больных, оперированных с применением Тиссукола и ТахоКомба, не было (табл. 1 и 2).
Клеевые средства применяли для укрытия раневых поверхностей в качестве пластического, гемостатического и аэростатического материала в следующих случаях:
- линия недостаточно герметичного либо не вполне надежного (эмфизема) ручного или механического шва на легком;
- деплевризированные участки легкого;
- ушитая культя главного или долевого бронха;
- внутренняя поверхность грудной стенки после плеврэктомии;
- деплевризированные участки средостения после лимфаденэктомии.
При интраоперационном применении ТахоКомб был использован при закрытии культи бронха в ходе 25 операций (пневмонэктомии — 12, лоб- и билобэктомии — 10, сегментэктомии — 3). Укрытие линии резекции легкого осуществлялось в 24 случаях, укрытие раневой поверхности грудной стенки на месте дефектов париетальной плевры — в 12 и укрытие деплевризированных участков органов средостения — в 18.
Тиссукол использовали при 38 операциях: в 22 случаях для укрытия культи бронха (10 раз — главного), в 19 случаях для герметизации линии механического шва на легком, в 5 случаях для окончательного гемостаза из грудной стенки после плеврэктомии.
Для гемостаза при разделении плевральных сращений и внутригрудном препарировании систематически применяли биполярную электрокоагуляцию пинцетом и биполярными электроножницами. Однако перед окончанием операции на грудной стенке и в средостении нередко отмечалось небольшое капиллярное кровотечение, с целью окончательной остановки которого применяли пластины ТахоКомба соответствующего размера. Пересечение легочной ткани, как правило, выполняли с помощью различных сшивающих аппаратов (преимущественно УДО, УО, УЖ, НЖК), обычно с наложением дополнительного обвивного шва тонкой рассасывающейся нитью по линии скобок. В случаях просачивания газа по линии шва или эмфизематозного легкого также использовали ТахоКомб.
Методики применения клеевых фармакологических средств
После наложения механического шва, пересечения бронха и дополнительного обшивания культи викриловой нитью (4-0) при использовании Тиссукола выкраивали лоскут париетальной плевры, наносили клей на культю и затем фиксировали лоскут. В случаях применения ТахоКомба выкраивали пластину, размеры которой обеспечивали укрытие линии шва с захватом стенок бронха примерно на 1 см с каждой стороны. ТахоКомб накладывали на культю и фиксировали. Время фиксации при пользовании Тиссуколом и ТахоКомбом было примерно одинаковым — 3-5 минут. Однако при использовании Тиссукола общая затрата времени была несколько больше ввиду необходимости подготовки компонентов клея, их смешивания, формирования специального устройства для нанесения клея; после выкраивания лоскута плевры иногда был также необходим дополнительный гемостаз.
Укрытие линии резекции легкого проводили аналогичным способом. Для окончательного гемостаза на внутренней поверхности грудной стенки после плеврэктомии Тиссукол наносили тонким слоем, а пластину ТахоКомба прикладывали к раневой поверхности и фиксировали на ней.
Критериями оценки результатов были следующие.
- Возникновение послеоперационных осложнений.
- Длительность и объем поступления воздуха и экстравазата из полости плевры по дренажам.
- Концентрация гемоглобина в экстравазате из плевральной полости в первые сутки после операции.
Послеоперационных осложнений в обеих сопоставляемых группах больных не было.
В группе, где использовали Тиссукол, поступление воздуха по дренажам не отмечалось у 14 (38,9%) больных. Оно прекратилось в 1-е сутки у 3 (8,3%) больных, на 2-е сутки — у 3 (8,3%), на 3-и сутки — у 9 (25,0%) и на 4-е сутки — у 7 (19,4%) больных. В среднем поступление воздуха продолжалось 1,8 суток.
В группе больных с использованием ТахоКомба у 18 (42,8%) поступления воздуха по дренажам после операции не наблюдалось, у 4 (9,5%) поступление воздуха прекратилось в 1-е сутки, у 7 (16,7%) — на 2-е сутки, у 13 (40,0%) — на 3-и сутки. В среднем поступление воздуха отмечалось в течение 1,5 суток.
Содержание гемоглобина в экстравазате из плевральной полости в течение первых суток после операции составило менее 1г% у всех больных в обеих группах.
Клинический случай
У больной В., 54 лет, которой в 1996 г. выполнена передняя резекция прямой кишки по поводу рака T4NхM0, в 2001 г. диагностированы метастазы рака в правое и левое легкое.12.01.01 выполнена одномоментная двусторонняя резекция легких. В области корня правого легкого имелась плотная бугристая опухоль размером 7х6х5 см. Опухоль прорастала в среднедолевой и нижнедолевой бронхи и прилежащие сосуды. Выполнена нижняя билобэктомия. На оставшейся верхней доле образовалась большая раневая поверхность, которая укрыта пластиной ТахоКомба размером 6х5 см. Пластиной меньшего размера укрыта также культя промежуточного бронха. Слева с помощью двух аппаратов LigaSure и аппарата УДО-38 удален участок нижней доли, пораженный опухолью. Линия резекции дополнительно обшита викриловым швом, укрыта пластиной ТахоКомба с профилактической целью.
Течение послеоперационного периода гладкое. Воздух по дренажам из плевральных полостей не поступал. Количество экстравазата было незначительным с содержанием гемоглобина менее 1 г%. Дренажи удалены с обеих сторон на 2-е сутки, выписана в удовлетворительном состоянии на 14-й день после операции.
Таким образом, современные клеевые композиции — Тиссукол и ТахоКомб — высокоэффективны для окончательного аэростаза, гемостаза и, по-видимому, лимфостаза при операциях на легких и средостении. Их целесообразно использовать для укрытия культи бронха, линий швов и раневых поверхностей на легком, кровоточащих поверхностей на грудной стенке, раневой поверхности в средостении после лимфаденэктомии. По сравнению с Тиссуколом определенные преимущества имеет ТахоКомб. Результаты позволяют сделать вывод о более высокой эффективности и удобстве применения ТахоКомба для адекватного гемо-, лимфо- и особенно аэростаза при операциях на легких и средостении. В целом применение клеевых композиций является одним из путей улучшения течения послеоперационного периода в торакальной хирургии.
Литература
- Вагнер Е.А., Ильчишин В.И., Волков С.В., Черкасов В.А., Брунс В.А., Фирсов В.Д. Реторакотомии и повторные операции на легких. М: Медицина 1992.
- Северцев A.Н., Брехов E.И., Миронов Н.П., Иванова E.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени. Хирургия 2001; 1: 86-91.
- Baker J. W., Spotuitz W.D., Mattew T.L., Fechner R.F., Nolau S.P. Mediastinal fibrin glue: Hemoslatic effect and tissue response in calves. Ann Thorac Surg 1989; 47: 450.
- Fleisher A.G., Evans K.G., Nelems В., Finley R.J. Effect of routine fibrin glue use on the duration of air leaks after lobectomy. Ann Thorac Surg 1990; 49: 133.
- Hollaus P., Pridun N. The Use of Tachocomb in Thoracic Surgery. Geka Shinryo 1995; 6: 169-170.
- Kaiser D. Klinishe Erfahrungen mit der Infrarotkoagulation in der Thoraxchirurgie. Z. Herz-, Thorax-, Gefabchir 1989; Suppl 1: 92.
- Keagy В.А., Lores M.E., Starek P.J.K. Elective pulmonary lobectomy: factors assosiated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985; 40: 349.
- Malinovsky N., Severtsev A., Ivanova E., Repin I. Different adhesive materials for final hemostasis on the rew liver surface (comparison). World Congress of Surgery — International Week ISW2001 (Abstract Book), Brussels, Belgium, August 26 – 30 2001; 149: 223.
- Neuhaus, P., Waluja W., Scheele J. Fibrinklebung nach Leberresektion — prospekliv randomisierte Verglekhsstudie unterschiedlicher Techniken. Chir Praxis 1990; 42: 13.
- Schelling G., Block Т., Gokel М., Blanke E., Hammer С., Brendel W. Application of a fibrinogen-thrombin-collagen-based hemostyptic agent in experimental injuries of liver and spleen. J Trauma 1998; 28: 472-475.
- Thetter O., Rolle A., Schmolder A., Sleckmeir B. Additive Fibrin-Klebung in der operativen Versorgung des rezidivierenden Pneumothorax. Z. Herz-, Thorax-, Gefabchir 1987; 1: Suppl 1: 50.
- Welter H.F,, Thelter O., Gokel J.M., Schweiberer L. Infrarotcoagulation an der Lunge – erstetierexperimentelle und klinische Ergebnisse. Chirurg 1984; 55: 238.