27 березня, 2015

Диагностика опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей

Историческая справка

Вопросы диагностики и лечения лейкозов и других опухолевых заболеваний кроветворных и лимфоидных органов всегда были в центре внимания отечественных ученых — клиницистов-гематологов и гематопатологов. Родоначальником советской гематологии считается А.Н. Крюков, его ученики — И. А. Кассирский, в течение многих лет возглавляющий кафедру терапии №3 Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, Г. А. Алексеев, М. Г. Абрамов, написавшие неоднократно переиздававшиеся основные руководства по клинической гематологии и цитологии.

Помимо этого, существовали и успешно развивались крупные школы гематологов — в Москве в ЦНИИГПК (Х. Х. Владос, М. С. Дульцин, Ф. Э. Файнштейн), в Ленинграде (Т. С. Истаманова, С. И. Шерман), в Риге (Л. И. Яворковский).

Теоретические основы диагностики онкогематологических заболеваний в новейшее время (60-70-е годы XX века) заложены трудами последователя А. А. Максимова, гематологов-экспериментаторов И. Л. Черткова, А. Я. Фриденштейна, на новом уровне продолживших изучение клеточных основ кроветворения и иммунитета и сыгравших значительную роль в развитии представлений о полипотентной стволовой гемопоэтической клетке и создании современной схемы кроветворения. Вышли заслужившие признание гематологов научные труды: «Новое в гематологии» (под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, 1974); «Нормальное кроветворение и его регуляция» (под ред. Н. А. Федорова, 1976); «Руководство по гематологии», т. 1-2 (под ред. А. И. Воробьева, 1-е изд., 1985, 2-е изд., 2000); «Клиническая онкогематология» (под ред. М. А. Волковой, 2000).

Становление гематологии в Украине связано с именами академиков Н. Д. Стражеско и Д. Н. Яновского, они создали уникальную школу клиницистов-гематологов и морфологов, выпустили первый «Атлас клинической гематологии» (1940). В 1940 г. Д. Н. Яновский опубликовал монографию «Острая лейкемия», остающуюся до сих пор, по нашему мнению, одной из лучших работ по указанной проблеме. Автор уже тогда прозорливо подчеркивал неоднородность морфологического субстрата заболевания и выделял лимфоидную, миелоидную и моноцитарную формы острого лейкоза с присущими им клинико-гематологическими особенностями. К сожалению, взгляды ученого на природу клеток при острых лейкозах не нашли должной поддержки, и на многие годы воцарились неоправданные представления об «остром гемоцитобластозе», «остром и хроническом ретикулезе» как синониме термина «острый лейкоз». В дальнейшем Д. Н. Яновский работал над «Руководством по клинической гематологии» (1-е изд., 1951; 2-е изд., 1962). Многолетние исследования представителей Киевской школы гематологов нашли отражение в опубликованных ими фундаментальных научных трудах, многие из которых стали настольными книгами для поколений гематологов. К их числу относятся: монография Н. Д. Стражеско, Д. Н. Яновского, М. А. Виноградской-Езерской «Пунктаты лимфатических узлов» (1953), книги М. А. Чепелевой «Патология лимфатических узлов (клинико-морфологическое исследование)» (1962), Н.Д. Стражеско, «Атлас клинической гематологии» (1963), Д. Н. Яновского, М. А. Чепелевой «Атлас цитологии экссудатов и транссудатов» (1968), Д. Н. Яновского, М. А. Чепелевой «Атлас цитологии пунктатов лимфатических узлов» (1969).

На достаточно высоком уровне клинико-морфологические исследования гемобластозов проводились и в других центрах Украины — Киевском, Львовском и Харьковском институтах гематологии и переливания крови, на кафедрах клинической лабораторной диагностики институтов усовершенствования врачей.

В 1960 г. в Институте экспериментальной и клинической онкологии МЗ Украины (ныне Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины) создана первая в стране лаборатория по изучению этиологии и патогенеза лейкозов. Проводившиеся в ней под руководством академика НАН Украины З. А. Бутенко исследования были посвящены изучению механизмов лейкозогенеза, морфофункциональной характеристики стволовых кроветворных клеток и гемопоэтических клеток-предшественников, разработке принципов и теоретических основ диагностической цитохимии гемобластозов [3, 4].

К сожалению, за этим последовали годы застоя, и экономические трудности привели к снижению темпов научных исследований, в том числе и в онкогематологии, что не замедлило сказаться на уровне диагностики и качестве лечения больных гемобластозами.

Статистические данные

Заболеваемость опухолевыми заболеваниями кроветворной и лимфоидной ткани (гемобластозами) с каждым годом увеличивается во всем мире. По данным Национального ракового регистра Украины, в 1999-2001 гг. стандартизованные показатели заболеваемости лейкозами и лимфомами составляли 15,0-15,3 на 100 000 населения (17,1-17,5 у мужчин и 13,1-13,4 у женщин) [1]. Действительный же уровень заболеваемости гемобластозами, вероятно, на 25-30% выше. Некоторые категории миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, хронический идиопатический миелофиброз, атипический хронический миелолейкоз, эссенциальная тромбоцитемия, хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром, хронический нейтрофильный лейкоз) по непонятным причинам не были включены в раздел «Злокачественные новообразования» Международной классификации болезней (МКБ -10, 1995), которая в настоящее время используется в Украине. То же касается и различных форм миелодиспластических синдромов МДС (предлейкозов). Обе группы заболеваний (хронические миелопролиферативные процессы и МДС, частота которых составляет соответственно 1,7-5,3 и 3,0 на 100 000 населения) вошли в опубликованную в 2001 г. новую классификацию опухолей кроветворной и лимфоидной тканей [2].

Неуклонно увеличиваются показатели смертности больных с лейкозами и злокачественными лимфомами. Уровень 5-летней выживаемости больных с гемобластозами остается по-прежнему низким.

Важность рутинных методов в установлении диагноза онкогематологического заболевания

До сих пор сохраняется и, видимо, не изменится и в будущем сформулированное Н. Д. Стражеско и Д. Н. Яновским (1963) положение: «Точная диагностика клинических синдромов поражения кроветворной системы и правильная оценка функционального и морфологического состояния кроветворных органов до настоящего времени возможны только с помощью исследования крови и особенно пунктатов костного мозга». При системных процессах (острые и хронические лейкозы, множественная миелома, миелодиспластические синдромы) должны обязательно исследоваться хорошо приготовленные на обезжиренных предметных стеклах тонкие мазки периферической крови и мазки из пунктатов костного мозга после паноптической окраски по Романовскому-Гимзе или Паппенгейму. Нередко возникает необходимость в подобном исследовании полученных с помощью цитоцентрифуги мазков из спинномозговой жидкости и экссудатов из серозных полостей.

Детальное изучение клеточного состава костного мозга стало возможным после внедрения в клиническую практику предложенного М. И. Аринкиным в 1927 г. метода стернальной пункции.

При диагностике заболеваний с первично регионарным (локальным) опухолевым ростом (неходжкинские злокачественные лимфомы, лимфогранулематоз) решающее значение имеют результаты патогистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии, дополненные данными цитологического изучения отпечатков и пунктатов.

При некоторых формах гемобластозов (хронический идиопатический миелофиброз, алейкемические формы острых лейкозов, волосатоклеточный лейкоз, миеломная болезнь), метастазах опухолей в костный мозг и кости, для определения степени распространения процесса (стадии заболевания), при неходжкинских лимфомах и лимфогранулематозе приходится прибегать к трепанобиопсии с последующим изучением гистологических препаратов костного мозга. К сожалению, метод трепанобиопсии костного мозга в Украине применяется значительно реже, чем необходимо для верификации диагноза, и практически не проводится иммуногистохимическое исследование трепанобиоптатов.

Цитохимические исследования

Природа злокачественно трансформированных клеток при отдельных формах гемобластозов во многих случаях может быть установлена с достаточной степенью точности на основе применения цитохимических методов. Эти методы, позволяющие с помощью светооптического микроскопа дифференцированно изучать в мазках периферической крови, пунктатах костного мозга и лимфатических узлов различающиеся по происхождению и степени зрелости клетки разных ростков гемо- и лимфопоэза, могут быть успешно применены в гематологических отделениях и клинико-диагностических лабораториях областных и городских больниц.

Диагностическая цитохимия гемобластозов опирается на современные достижения в познании клеточных основ нормального кроветворения и лимфопоэза в антенатальном и постнатальном периоде. Цитохимические методы (определение активности миелопероксидазы, окраска липидов суданом черным В) с целью дифференциации острых лейкозов лимфоидного и миелоидного происхождения эмпирически начали применяться еще в первой четверти XX века. Теоретические же основы диагностической цитохимии гемобластозов заложены значительно позже — в исследованиях И. Ф. Сейца и И. С. Лугановой, основные результаты которых суммированы в монографии «Биохимия клеток крови и костного мозга в норме и при лейкозах» [5]. Ими впервые было показано существование фундаментальных химических и метаболических отличий различных по степени зрелости трансформированных клеток миелоидного и лимфоидного происхождения при хронических лейкозах. Систематическое изучение цитохимических особенностей наименее дифференцированных бластных клеток проведено Hayhoe с соавт. [6] и отечественными гемоцитологами Э. И. Терентьевой, Л. И. Казановой, В. Т. Морозовой, В. Б. Лецким, И. С. Петерсон, Р. В. Ленской [7].

И в наше время для дифференциации острых лимфоидных и острых миелоидных лейкозов вполне достаточно использовать ограниченный набор маркерных цитохимических реакций: определение активности миелопероксидазы (МПО), неспецифической эстеразы (НЭ), нафтол-AS-D-хлорацетатэстеразы (ХАЭ), кислой фосфатазы (КФ), окраска липидов суданом черным В (CЧB), PAS-реакция. При определении активности МПО интенсивная положительная реакция наблюдается в миелобластах, слабая или отрицательная — в монобластах, лимфобласты остаются неокрашенными. При окрашивании бластных клеток CЧB получают данные, полностью дублирующие результаты определения активности МПО. Положительная реакция при выявлении активности ХАЭ отмечается только в миелобластах. Реакция на неспецифическую эстеразу считается маркерной для монобластов и более зрелых клеток моноцитарно/макрофагального ряда. Результаты PAS-реакции — с отложением конечных продуктов в виде крупных гранул или блоков в цитоплазме — характерны для бластов лимфоидного происхождения. Определение активности кислой фосфатазы в виде крупной гранулы или пятна в одном участке цитоплазмы позволяет при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) отличить бласты Т-клеточной природы от лейкемических клеток, возникающих из В-клеток-предшественников.

Перечисленного набора цитохимических тестов и учета цитоморфологических признаков бластных клеток вполне достаточно для выделения в соответствии с широко распространенной франко-американо-британской (ФАБ) классификацией большинства форм острых лейкозов миелоидного происхождения (ОМЛ): М1, М2, М3, М3v, М4, М4Эо, М5а, М5b. Современные иммуноцитохимические методы необходимы лишь для верификации ОМЛ М0 (с минимальными признаками дифференцировки), ОМЛ М6 (эритролейкоза) и ОМЛ М7 (острого мегакариобластного лейкоза).

С какими трудностями сталкиваются врачи-гематологи и клинические лаборанты при использовании комплекса цитоморфологических и цитохимических исследований, которые условно можно отнести к первому уровню диагностики онкогематологических заболеваний?

Во-первых, когда лаборатория декларирует выполнение диагностических цитохимических реакций, это еще не означает, что она выполняет их во всем комплексе. В большинстве регионов ограничиваются определением активности МПО и постановкой PAS-реакции, чего явно недостаточно для дифференциации острых лейкозов лимфоидного и миелоидного происхождения и выделения различных форм ОМЛ.

Во-вторых, нет никакой уверенности в качестве выполненных исследований и неясно, кто должен осуществлять их контроль. В качестве стандартов можно было бы использовать методики, апробированные в течение ряда лет в ведущих научных центрах страны. Важно обеспечить доступ врачей-гематологов и клинических лаборантов всех областных и городских больниц к имеющимся зарубежным и отечественным руководствам, подготовить необходимые методические рекомендации.

В-третьих, экономические соображения — невозможность приобрести необходимые реактивы, стоимость которых возросла в десятки раз. Так, цена 1г субстрата для 30 определений активности кислой фосфатазы (КФ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) (нафтол-AS-Bi-фосфата или нафтол-AS-TR-фосфата фирмы Sigma, США) — 1300 грн. Прежде доступные идентичные реагенты Chemapol (Чехословакия), которыми мы пользовались много лет, исчезли с рынка. Одна и та же навеска субстрата (35 мг) может быть использована для определения КФ или других ферментов ЩФ в мазках крови и костного мозга у одного больного или одновременно у 6-8 больных. Вот почему выгодно выполнение цитохимических исследований в крупных центрах, где есть обученный технический персонал и квалифицированные цитологи, способные решать сложные диагностические проблемы. Пока же, хотя цитохимические исследования клеток крови и кроветворных органов в Украине начали проводить 40 лет тому назад, они еще не стали золотым стандартом в диагностике гемобластозов.

Иммунофенотипирование

Более высокий, второй уровень диагностики онкогематологических заболеваний включает использование методов иммунофенотипирования для более точного установления природы патологических клеток при опухолевых заболеваниях кроветворной и лимфоидной тканей, в первую очередь лимфопролиферативных заболеваний (ОЛЛ, ХЛЛ, неходжкинские злокачественные лимфомы).

Успехам, достигнутым в иммунофенотипировании гемобластозов, в немалой степени способствовало создание гибридомной технологии и получение моноклональных антител к широкому спектру линейно-специфических, дифференцировочных и активационных антигенов Т- и В- лимфоцитов, гранулоцитов, клеток моноцитарно/макрофагального, мегакариоцитарного и эритробластического ряда, стволовых кроветворных клеток и различных категорий гемопоэтических клеток-предшественников. Многочисленные лейкоцитарные антигены человека, в том числе открытые в последние годы, представлены в опубликованной в 2002 г. Международной классификации в виде 247 кластеров дифференцировки (CD) [8].

При диагностике злокачественных лимфом для определения антигенного профиля трансформированных клеток в гистологических препаратах (парафиновых или криостатных срезах) в настоящее время наряду с непрямым пероксидазным методом применяют новые высокочувствительные системы визуализации реакции антиген-антитело: EPOS, LSAB, EnVision со щелочной фосфатазой в качестве метки антител [9]. В большинстве гематологических и клинико-диагностических лабораторий используют непрямой или прямой иммунофлуоресцентный метод.

Результаты реакции регистрируют с помощью обычного люминесцентного микроскопа или проточных цитофлуориметров.

Один из новейших подобных приборов — проточный цитофлуориметр FACSCaliburTM производства фирмы Becton Dickinson (США) — позволяет проводить регистрацию до 6 оптических параметров клеток, включая 4 параметра флуоресценции с использованием двухлазерной оптической системы. С его помощью анализируется состав имеющихся в пробе клеточных популяций и имеется возможность выделять (сортировать) отдельные субпопуляции клеток на основе их фенотипических характеристик. Следует отметить высокую скорость анализа огромного количества клеток, а также чувствительность и высокую точность измерений. Сложности возникают при исследовании гетерогенных клеточных популяций, например при невысоком содержании в объекте (в костном мозге) бластных клеток при МДС, «малопроцентных» ОЛ или при определении минимальной резидуальной болезни после проведенной терапии. Высокая стоимость приборов подобного типа (от 70 до 400-600 тыс. долларов) не позволяет широко использовать их в клинической практике.

В нашей лаборатории при диагностических исследованиях мы с самого начала шли иным путем: усовершенствовали методы (РАР, АРААР, АВС-АР), позволяющие при обычной светооптической микроскопии изучать иммунофенотипические характеристики отдельных популяций клеток, выделенных в градиенте плотности фиколл-верографина (d=1,077) из периферической крови, пунктатов и биоптатов костного мозга и лимфатических узлов [9, 10]. В дальнейшем разработали методы, позволяющие выявлять спектр антигенов поверхностных мембран и цитоплазмы клеток непосредственно в мазках крови и костного мозга, что позволило проводить иммунофенотипирование острых лейкозов не только у жителей г. Киева и Киевской области, но и у больных из других регионов Украины.

Преимущество подобного подхода — иммунофенотипирование возможно при точной идентификации цитоморфологических признаков изучаемых клеток и их низком содержании (5-10%) в исследуемом объекте. Недостатки — трудоемкость, относительная длительность (до двух суток), привлечение технического персонала и высококвалифицированных специалистов для постановки диагноза, который устанавливается одним исследователем-гематологом с учетом данных цитоморфологического, цитохимического анализов и иммунофенотипирования.

Диагностика острых лимфобластных лейкозов

Иммуноцитохимические исследования с использованием широкой панели мкАТ к линейно-специфическим, дифференцировочным и активационным антигенам лейкоцитов (включающей 20-25 реагентов) являются ключевыми в современной диагностике различных цитологических вариантов ОЛЛ и, как уже выше указывалось, в выделении форм ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки бластных клеток. Таким путем удается точно установить линейное происхождение и уровень дифференцировки лейкемических клеток, выявить возможную аберрантную экспрессию тех или иных антигенов, что имеет важное прогностическое значение.

При иммунофенотипировании выделяют 4 В-линейных варианта ОЛЛ: В-I (про-В-ОЛЛ), В-II (О-ОЛЛ общего или «common» типа), В-III (пре-В-ОЛЛ) и В-IV (зрелый В-ОЛЛ). В-линейные лейкозы составляют 2/3 всех ОЛЛ. Варианты В-I-ОЛЛ и В-II-ОЛЛ преобладают у детей (72-80%), а у взрослых составляют около 50%.

На долю лейкозов Т-клеточного происхождения приходится 17-25% всех ОЛЛ у взрослых и 11-17% ОЛЛ у детей. В соответствии со стадиями внутритимической дифференцировки нормальных аналогов (Т-клеток-предшественников) выделяют 4 иммунофенотипических варианта Т-ОЛЛ: T-I (про-Т-ОЛЛ), T-II (пре-Т-ОЛЛ), T-III (кортикальный ОЛЛ), T-IV (зрелый Т-ОЛЛ).

Особое место среди ОЛЛ занимают лейкозы, возникающие в результате трансформации клеток-предшественников естественных киллеров (ЕКК-ОЛЛ), которые стали выделяться на основе иммунофенотипирования в последние годы.

Диагностика опухолей лимфоидной ткани

Новая классификация ВОЗ [2] позволяет выделить более 30 типов лимфоидных новообразований, возникающих из зрелых (периферических) В- и Т-клеток: с преимущественным поражением лимфатических узлов, первично экстранодальных и диссеминированных лейкемических. Ответственность за диагностику двух первых категорий опухолей (неходжкинских злокачественных лимфом и лимфогранулематоза) целиком несут патогистологи. Изучение цитоморфологических особенностей клеток в пунктатах и отпечатках лимфатических узлов и биоптатах пораженных тканей имеет важное вспомогательное значение и проводится в цитологических и клинико-диагностических лабораториях. Патогистологическая диагностика опухолевых поражений лимфатических узлов относится к числу наиболее трудных и сложных разделов онкоморфологии. Состояние ее в Украине нельзя признать удовлетворительным ввиду недостатка квалифицированных патологоанатомов, специализирующихся в области гематопатологии, недостаточного методического уровня проводимых исследований. Многие патологоанатомы не знакомы с современными представлениями о морфофункциональных особенностях клеток лимфоидной ткани, применяют старую упрощенную классификацию ВОЗ опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (1976). Иммуногистохимические исследования в парафиновых срезах с применением ограниченного набора мкАТ начали проводить лишь в последние годы в двух-трех лабораториях.

Остановимся кратко на диагностике хронических лимфопролиферативных (диссеминированных лейкемических) заболеваний, к которым могут быть отнесены хронический лимфолейкоз, В- и Т-пролимфоцитарный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, множественная миелома и неходжкинские лимфомы в стадии лейкемизации, сопровождающиеся поражением костного мозга. Уточненная диагностика многих из этих нозологических форм и дифференциация их с хроническим лимфолейкозом без проведения иммунофенотипирования крайне затруднительны. В то же время потребности клинической практики диктуют необходимость скорейшего решения этой задачи. Злокачественные лимфомы относятся к немногим формам опухолей, смертность от которых во всем мире в течение последних трех десятилетий продолжает неуклонно увеличиваться, а уровень 5-летней выживаемости, по данным Национального ракового института (США), составляет немногим более 50%. Пока в Украине иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга при хронических лимфопролиферативных заболеваниях, по нашим данным, проводится лишь в НЦРМ АМН Украины (Киев), Институте патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины (Львов) и Институте экспериментальной патологии и радиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (Киев).

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы в диагностике гемобластозов

В последние годы особое внимание уделялось роли тех или иных генетических аномалий в развитии различных форм острых лейкозов, хронического миелолейкоза, неходжкинских злокачественных лимфом. При их выявлении используются как традиционные цитогенетические методы, так и высокочувствительная обратно-транскриптазная полимеразная реакция (RT-PCR). Первые шаги в этом направлении делаются и у нас, в Институте молекулярной биологии генетики НАН Украины и НЦРМ АМН Украины. При ОМЛ к числу наиболее распространенных относятся реципрокные транслокации t(8; 21), inv(16), t(16; 16), t(15; 17) [11]. Выявляемые аномалии не всегда отличаются строгой линейностью и четко совпадают с ФАБ-вариантами, за исключением ОМЛ М3, при котором в 95% случаев определяется t(15; 17) (q22; q21)/PML/ RAR( [12 ].

При В-ОЛЛ наиболее часто встречающиеся аномалии: t(12; 21)/TEL-AML1 – у 10-30% детей при О-ОЛЛ, t (4; 11)/MLL-AF4 – в 50% случаев при врожденных лейкозах и t (9; 21)/BCR-ABL — у 25% взрослых. При Т-ОЛЛ в 29% случаев в ядрах бластных клеток обнаруживается продукт аберрантной транскрипции — белок TAL1 [13].

На основе технологических достижений в области молекулярной генетики и полученных результатов предпринимаются попытки создания морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической и молекулярно-генетической (MIC-M) классификации острых лейкозов [14, 15].

Определенные специфические транслокации хромосом и экспрессия продуктов ряда онкогенов и генов-супрессоров выявляются при некоторых формах неходжкинских злокачественных лимфом [2].

Для дифференциальной диагностики хронического миелолейкоза (ХМЛ), ряда других хронических миелопролиферативных заболеваний и лейкемоидных реакций миелоидного типа уже давно эффективно используется определение так называемой филадельфийской (Ph’) хромосомы, образующейся в результате транслокации генетического материала между хромосомами 9 и 22 – t(9; 22)(q34,1; q11,21) или гибридного гена BCR/ABL [16].

Применение цитогенетического и молекулярно-генетического анализа при учете данных морфоцитохимического исследования и иммунофенотипирования представляет третий уровень диагностики гемобластозов. Мы полагаем, что в недалеком будущем он также будет использоваться при решении сложных диагностических проблем и позволит выделять некоторые нозологические формы и варианты онкогематологических заболеваний, отличающиеся по механизмам возникновения, клинико-гематологическим и прогностическим признакам, оптимальным методам терапии.

Стоимость диагностических исследований

Технологии терапии больных с опухолевыми заболеваниями кроветворной и лимфоидной тканей, не включая трансплантации костного мозга, относятся к категории наиболее дорогостоящих. Комплекс диагностических мероприятий, по данным зарубежных специалистов, составляет 8-10% общей суммы. К сожалению, в Украине это не учитывается при проведении тендерных закупок препаратов для лечения онкогематологических заболеваний. По нашему мнению, фирмы-победители могли бы отчислять часть средств для приобретения оборудования и дорогостоящих импортных реактивов для лабораторной диагностики гемобластозов. В их интересах — участие в создании региональных диагностических центров, что привело бы к повышению эффективности лечения больных.

Прообразом подобных центров может служить Референтная лаборатория (РЛ), более 10 лет функционирующая на базе отдела иммуноцитохимии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины. Пропускная способность РЛ — 1000-1200 больных г. Киева, Киевской области и других регионов Украины. Материал в виде 8-10 качественно выполненных мазков периферической крови и костного мозга из регионов страны присылают экспресс-почтой. Образцы венозной крови для иммунофенотипирования, герметично укупоренные и помещенные в сухой лед, в специальных пробирках с гепарином или моноветах с ЭДТА-К доставляют с нарочным.

Половину пациентов составляют дети в возрасте от 0 до 15 лет, у 60% больных проводят цитоморфологические и цитохимические исследования, у 40% — диагностический комплекс включает и иммунофенотипирование с использованием широкой панели мкАТ.

За счет масштабности проводимых исследований мы экономим средства на расходные материалы. Стоимость реактивов для исследований первого уровня (без оплаты труда, аренды помещения, накладных расходов) в пересчете на одного больного составляет примерно 150 грн., второго уровня — 500 грн. В странах Западной Европы и Японии эти показатели (с учетом амортизации оборудования и заработной платы персонала) — в пределах 200-1000 долларов.

Пора отбросить миф, что только изучение препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе или гематоксилин-эозином, даже специалистам позволит установить верифицированный диагноз. Диагностические центры (первоначально их может быть 3-5: в Киеве, Львове, Харькове, Донецке, Днепропетровске) следует обеспечить необходимым оборудованием, в том числе факсами для оперативного обмена информацией, на сумму около 200 тыс. грн. (микроскопы, центрифуги, холодильники и т.д.). Периодически (раз в год) необходимо закупать долго не хранящиеся биореагенты (моноклональные антитела) на сумму 25-30 тыс. грн. Таким образом, мы сможем обеспечить качественный современный уровень диагностики у всех 7-7,5 тыс. ежегодно выявляемых первичных больных с гемобластозами.

Система подготовки кадров

На кафедрах гематологии и трансфузиологии и клинической лабораторной диагностики медицинских академий последипломного обучения и факультетов повышения квалификации врачей необходимо уделять серьезное внимание методам приготовления и рутинной окраски мазков крови и костного мозга. В этом мы убеждаемся, получая в нашей РЛ еженедельно материал от 20-25 больных, присылаемый из гематологических отделений областных и городских больниц. Сотрудники кафедр, ознакомившись с работой РЛ Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАНУ или других центров, могут знакомить врачей-курсантов с основами цитохимического анализа (первый уровень диагностики), показывая им качественно приготовленные препараты из банка данных (коллекции препаратов) ИЭПОР им. Р. Е. Кавецкого НАНУ, содержащего цитологические и цитохимические препараты более 10 тыс. больных, в том числе с редкими формами и вариантами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей.

Важной формой обучения служат семинары для практических врачей-гематологов и клинических лаборантов, которые мы проводим ежегодно совместно с главными специалистами Главного управления здравоохранения г. Киева. В программу семинаров входят лекции по различным вопросам онкогематологии, практические занятия (ознакомление с современными методами исследований, непосредственное изучение микропрепаратов), конкурсные решения диагностических задач. Ближайший семинар пройдет в июне 2004 г.

Важную роль играет информационное обеспечение. Своевременным следует признать издание вышедшего под редакцией С.Н. Гайдуковой учебника «Гематологія і трансфузіологія» (2001), подготовленного львовскими коллегами пособия для врачей «Стандарти в гематології» (под ред. Я.И. Выговской, В.Л. Новака, 2002), монографий, авторами которых являются сотрудники ИЭПОР им. Р.Е. Кавецкого НАНУ, и брошюр, выпускаемых ими в серии «Семинары по гематопатологии» (выпуски 1-12).

Безусловно, целенаправленная подготовка специалистов высокого класса в ведущих центрах страны и за рубежом — процесс длительный, требующий преданности делу и терпения. Лишь совместными усилиями нам удастся преодолеть отставание и приблизиться к рекомендуемым ВОЗ и Международным противораковым союзом стандартам диагностики и лечения онкогематологических заболеваний.

Литература

Перехрестенко П.М., Назарчук Л.В., Федоренко З.П., Суханова Т.Г. Стан захворюваності злоякісними новоутвореннями лімфатичної та кровотворної тканини населення України //Укр. журнал гематології та трансфузіології, 2003; 4: 5-10.
Pathology and genetics of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. Ed.by E.S.Jaffe, N.L.Harris, H.Stein, J.W.Vardiman. Lyon: IARC Press, 2001: 352p.
Бутенко З.А., Глузман Д.Ф., Зак К.П. и др. Цитохимия и электронная микроскопия клеток крови и кроветворных органов. Киев: Наук. думка, 1974: 248с.
Бутенко З.А. Стволовые кроветворные клетки и лейкоз. Киев: Наук. думка, 1978: 179с.
Сейц И.Ф., Луганова И.С. Биохимия клеток крови и костного мозга в норме и при лейкозе. Л.: Медицина, 1967: 331с.
Hayhoe F.G.J., Quaglino D., Doll R. Cytology and cytichemistry of acute leukaemias. Study of 140 cases London: Her Majesty’s Stat. Office, 1964: 136p.
Глузман Д.Ф. Диагностическая цитохимия гемобластозов. Киев: Наук. думка, 1978: 216с.
Leucocyte typing VII. White cell differentiation antigens. Proc. 7th Intern. Conf. Ed by D.Mason et al. Oxford: Univ. Press, 2002: 945p.
Глузман Д.Ф., Скляренко Л.М., Надгорная В.А., Крячок И.А. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей. Киев: Морион, 2003: 156с.
Глузман Д.Ф., Абраменко И.В., Скляренко Л.М., Крячок И.А., Надгорная В.А. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство. Киев: Морион, 2000: 224с.
Galigiuri M.A., Strout M.P., Gilliland D.G. Molecular biology of acute myeloid leukemia. Semin Oncol 1997, 24(1): 32-44.
Bakels V., Van Oostveen J.W., Geerts M.L. et al. Diagnostic and prognostic significance of clonal T-cell receptor beta gene rearrangements in lymph nodes of patients with mycosis funqoides. J Pathol 1993; 170: 249-255.
Delabesse E., Bernard M., Meyer V. Et al. TAL1 expression does not occur in the majority of T-ALL blasts. Br J Haematol 1998; 102: 440.
Bain B. Leukemia diagnosis. 2nd ed. Oxford etc.: Blackwell Science, 1999: 200p.
Imamura N., Kriatchok IA, Klimenko VI. Expression and point mutation of p53 supressor oncogene in patients with myelodysplastic syndrome among atomic-bomb survivors and Chernobyl accident. Victims of Exp Oncol, 1996; 18(2): 333-337.
Телегеєв Г.Д., Дибков М.В., Дубровська А.М., Малюта С.С. Делеція п’ятого екзона гена bcr/abl при гострому лімфобластному лейкозі з філадельфійською хромосомою //Біополімери і клітина, 2001, 17(4): 298-301.