27 березня, 2015
Новые возможности в диагностике и лечении болезни Паркинсона
По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 3,7 млн. пациентов с болезнью Паркинсона, в Украине — около 70 тыс. больных (по данным доцента С.П. Московко). Заболевают этим недугом от 70 до 220 человек на 100 тыс. населения, то есть около 2% людей в общей популяции. Среди хронических прогрессирующих заболеваний ЦНС болезнь Паркинсона занимает второе место после болезни Альцгеймера.
Что же такое паркинсонизм? Об этом, а также о новых эффективных методах диагностики и лечения рассказывает главный научный сотрудник Института геронтологии АМН Украины, заведующая отделением экстрапирамидной патологии нервной системы с центром паркинсонизма, президент Украинской ассоциации по борьбе с паркинсонизмом, доктор медицинских наук Ирина Николаевна Карабань.
— Болезнь Паркинсона — это обширная группа заболеваний экстрапирамидной системы мультифакторной этиологии, для которой характерны такие основные двигательные расстройства, как брадикинезия, пластическая мышечная ригидность и тремор.
Название заболевания и наиболее яркое описание его клинических симптомов были даны лондонским врачом Джеймсом Паркинсоном, который опубликовал в 1917 году свои знаменитые «Эссе о дрожательном параличе».
Существуют три основные этиопатогенетические формы паркинсонизма:
- первичный (идиопатический) паркинсонизм, который включает в себя непосредственно болезнь Паркинсона и ювенильный паркинсонизм;
- вторичный (симптоматический) паркинсонизм, который в зависимости от этиологического фактора может быть постэнцефалитическим, лекарственным, сосудистым, токсическим, травматическим;
- паркинсонический синдром при различных формах мультисистемной дегенерации, таких как болезнь Вильсона-Коновалова, хорея Гентингтона, кортико-базальная дегенерация и другие.
Среди различных форм паркинсонизма около 80% занимает болезнь Паркинсона, которая представляет собой хроническое, неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС).
Патогенез клинических симптомов различных форм паркинсонизма сходен и связан с изменением баланса медиаторных систем в экстрапирамидной системе. На сегодняшний день разработана теория оксидативного стресса, которая описывает сценарий повреждения нейронов экстрапирамидной системы и их гибели. Согласно данной теории, избыточное образование в нейронах свободных радикалов под влиянием определенных внешних и внутренних факторов ведет к активации перекисного окисления липидов клеточных мембран, что обусловливает нарушение функции клеток. Кроме того, некоторые свободные радикалы могут вызывать программированную гибель нейронов (апоптоз).
О причинах развития болезни Паркинсона
Существуют различные предположения о причине возникновения этой болезни. Считается, что около 30% больных имеют наследственно обусловленные формы, также большое внимание уделяется воздействию на ЦНС экзотоксинов (цианиды, гербициды, пестициды, препараты ртутной, нефтяной промышленности и др.), инфекционных агентов (вследствие энцефалита, вызванного вирусами гриппа, кори, ветряной оспы, стафилококками и др.). Паркинсонизм может развиваться вследствие приема нейролептиков, что связано с их влиянием на дофаминовые системы. Нередко пусковым механизмом развития паркинсонизма могут быть черепно-мозговые травмы, сотрясения и ушибы головного мозга (ГМ). В последние годы увеличивается количество больных паркинсонизмом среди людей, злоупотребляющих наркотиками.
Считается, что болезнь Паркинсона — это преимущественно возрастзависимая патология, которая чаще всего развивается после 55 лет. Многие ученые предполагают, что в развитии паркинсонизма определенную роль играет диффузное атеросклеротическое поражение сосудов ГМ, а также гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия. Психоэмоциональный стресс также может способствовать дебюту заболевания или усугубить патологический процесс.
Морфологи утверждают, что клиническая манифестация паркинсонизма осуществляется при уменьшении содержания стриатного дофамина на 60-80% от уровня возрастной нормы.
Классическая триада симптомов
Классическую триаду симптомов паркинсонизма независимо от его этиологии составляют пластический мышечный гипертонус, олиго- и брадикинезия, тремор. Как правило, наиболее ранним признаком болезни Паркинсона является повышение мышечного тонуса, оно характеризуется маскообразно выраженной гипомимией лица, редким морганием, застывшим взглядом. Меняется также поза больного: голова и туловище обычно наклонены вперед, руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы рук согнуты в пястнофаланговых сочленениях и разогнуты в остальных, ноги слегка согнуты в коленных суставах. Такая флексорная поза определяет характерный внешний вид больного. На ригидность в большей степени влияет психическое состояние, особенно отрицательные эмоции, которые могут резко усилить мышечный тонус. Другими характерными симптомами является замедленность произвольных движений (олиго- и брадикинезия). Выполнение движений затруднено в связи с общей двигательной скованностью, преодоление которой требует от больного значительного волевого усилия.
Маскообразность лица в сочетании с общей гипокинезией, при которой теряются типичные для человека особенности походки, жестикуляции, индивидуальная манера говорить, держаться, делают больных похожими друг на друга.
Характерны расстройства походки, содружественные движения рук при ходьбе исчезают. Больные ходят мелкими, шаркающими шажками (микробазия), инициация их движений крайне затруднена: больной некоторое время топчется на месте не в силах оторвать ноги от пола (симптом «прилипших к полу ног»). В процессе движения ходьба его ускоряется, при этом больной не может сразу остановиться (пропульсия). Могут изменяться почерк, речь, при письме уменьшаться величина букв (микрография), а речь становиться маловыразительной, монотонной, тихой.
Третьим характерным симптомом паркинсонизма является тремор покоя, который чаще всего и служит поводом обращения к врачу. Различные раздражители, холод, волнение увеличивают амплитуду движений, во сне тремор обычно прекращается.
В начале заболевания дрожание часто не постоянно и проявляется во время физического или умственного напряжения. Оно, как правило, стереотипно и имитирует движения «скатывания пилюль» или «счета монет». С течением времени дрожание усиливается и становится более генерализованным: отмечается дрожание туловища, языка, губ.
Постоянными спутниками экстрапирамидных нарушений при болезни Паркинсона являются вегетативные расстройства: ортостатическая гипокинезия, усиление потоотделения, гиперсаливация, сальность кожи лица, волосистой части головы, себорея, расстройства функции кишечника и мочевого пузыря, запоры, дизурические расстройства.
При прогрессировании заболевания к основным симптомам могут присоединиться и когнитивные нарушения (изменения высших психических функций), которые представляют собой количественные или качественные отклонения в одной из пяти психических сфер (праксис, гнозис, память, речь, интеллект).
При оценке темпа развития болезни Паркинсона, как хронического прогрессирующего заболевания, необходимо определять стадии болезни. Существуют различные классификации стадийности течения. Например, 3-стадийная классификация Л.С. Петелина (1980) включает:
- (начальная) стадия характеризуется появлением и достаточно определенной выраженностью одного или двух основных симптомов заболевания. Больной не утрачивает способности выполнять все виды профессиональной и бытовой деятельности, хотя делает их с большим или меньшим затруднением;
- стадия — больной утрачивает способность выполнять те или иные действия, необходимые для бытовой или профессиональной двигательной активности;
- стадия — утрата способности к самообслуживанию.
Важное значение для объективизации этапов течения болезни Паркинсонизма приобретает показатель скорости прогрессирования заболевания. Н. В. Федорова предлагает выделять быстрый темп, который характеризуется сменой стадий в течение 2 лет, менее умеренный — от 3 до 5 лет и медленный — более 5 лет.
В зависимости от преобладания ведущего симптома в триаде двигательных нарушений определяют клиническую форму болезни Паркинсона: акинетико-ригидно-дрожательную, ригидно-акинетико-дрожательную или дрожательно-акинетико-ригидную.
Критерии «включения-исключения»
Существует более тридцати неврологических синдромов, сходных по клинической картине с болезнью Паркинсона. Поэтому для того чтобы правильно поставить диагноз заболевания и назначить эффективное лечение, требуется консультация врача, имеющего профильную специализацию по экстрапирамидной патологии. Вначале ставят синдромальный диагноз паркинсонизма, при этом учитывают международные критерии «включения-исключения» (по A. Hughes, 1992, и UK Bank Brain Criteria), а также возраст больного и сопутствующую патологию. На сегодняшний день существуют такие современные методы диагностики болезни Паркинсона, как клинический леводопа-тест, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), электромиография.Леводопа — это предшественник дофамина, который, в отличие от последнего, проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Для постановки леводопа-теста больной в течение пяти дней принимает леводопасодержащие препараты (Синемет или Мадопар) в дозе 200-250 мг в три приема на протяжении дня. После чего регистрируют степень изменения (уменьшения) показателей двигательных нарушений с помощью специальной шкалы UРDRS. Если ожидаемый ответ на леводопа-тестирование не наблюдается, то с наибольшей вероятностью заболевание нельзя расценивать как болезнь Паркинсона. Одним из достоверных методов диагностики заболевания является позитронно-эмиссионная томография. Она позволяет выявлять снижение активности дофаминергической системы еще на доклинической стадии. К сожалению, на сегодняшний день ПЭТ в Украине нет. Метод, который мы применяем в клинике, это — электромиография. Она заключается в исследовании биоэлектрической активности мышц, которая регистрируется при помощи поверхностных электродов, накладываемых на конечности. Важным преимуществом этого метода является его информативность для выявления субклинических и начальных проявлений заболевания.
Медикаментозная терапия — основа комплексного лечения
После того как поставлен диагноз болезни Паркинсона, необходимо назначить эффективное лечение. Принципы медико-социального ведения пациентов базируются на индивидуализации терапии, приоритетности нейропротекции в комплексном лечении, поддержании способности больного к активной жизни, формировании положительной психологической мотивации, направленной на волевое преодоление двигательного дефицита и полноценное самообслуживание. Лечение людей, страдающих болезнью Паркинсона, включает такие основные направления, как медикаментозная терапия, хирургическое лечение, психотерапия и лечебная физкультура.
Медикаментозное лечение, являясь пожизненным, на современном этапе составляет основу комплексной патогенетической терапии. Существует большое количество противопаркинсонических препаратов, которые воздействуют на различные звенья патогенеза заболевания. Во многом благодаря использованию таких эффективных лекарственных средств, как Синемет (фирмы Merk Sharp & Dohme, США), Наком (LEK, Словения), Мадопар (Roche, Швейцария) и других можно улучшить качество жизни больных, а также уменьшить количество тех, кому необходимо хирургическое лечение.
Поскольку дефицит дофамина в стриатуме при болезни Паркинсона является ключевым механизмом патогенеза заболевания, пациенты нуждаются в дофаминергической заместительной терапии, целью которой служит максимально возможное улучшение состояния больного при использовании минимальных суточных доз препаратов.
Дофаминергическая заместительная терапия, как основа патогенетического лечения, показана, когда комплексное применение других антипаркинсонических препаратов (ингибиторы МАО-Б, агонисты дофамина, холиноблокаторы, блокаторы глутаматных рецепторов) перестает давать ожидаемый терапевтический эффект, что клинически проявляется в увеличении степени инвалидизации.
Адекватным препаратом, возмещающим дефицит дофамина, является его предшественник — леводопа. В настоящее время в виде монотерапии оно не применяется в связи с тяжелыми побочными эффектами, развивающимися при многолетнем использовании препарата.
Современные леводопасодержащие препараты — Синемет, Наком и мадопар — комбинации леводопы с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают через ГЭБ и блокируют превращение леводопы в дофамин на периферии. Благодаря этому увеличивается доля леводопы, поступающей в ЦНС. Время начала терапии следует определять индивидуально с учетом реакции больного на диагностический леводопа-тест, который позволяет прогнозировать эффективность лечения дофаминергическими препаратами при долговременном их назначении. Суточная доза леводопасодержащих препаратов на всех стадиях болезни не должна превышать 500-750 мг. Увеличение дозы повышает риск побочных явлений, которые возникают через 2-3 года у 50-60% больных и проявляются в виде дискинезий, моторных флюктуаций. При длительном применении стандартных леводопасодержащих препаратов уменьшается время их действия при каждом приеме. Поэтому синтезированы и в настоящее время успешно применяются препараты пролонгированного действия — Мадопар-HBS и Синемет-CR.
Широкое применение в лечении болезни Паркинсона получили агонисты дофаминовых рецепторов. К ним относят такие препараты, как бромокриптин, роналин, перголид, пролонгированные формы — мирапекс, проноран, каберголин, ропинирол и другие. Основным преимуществом их является прямое действие на рецепторы, в том числе и постсинаптические. Благодаря этому фармакодинамическое действие осуществляется в обход дегенерирующих нейронов и не связано с превращением леводопасодержащих препаратов в дофамин. Назначать дофаминовые агонисты рекомендуется на всех стадиях болезни Паркинсона как лечение первого этапа.
Адамантаны — препараты, которые стимулируют высвобождение дофамина в синаптическую щель из пресинаптических везикул, стимулируют дофаминовые рецепторы, а также обладают периферическими холинергическими свойствами. К ним относят амантадина гидрохлорид (мидантан, симметрел). Использовать адаманты можно независимо от возраста больного, особенно на начальных стадиях заболевания, а при прогрессировании его — в комплексной патогенетической терапии. Применяют их обычно 2 раза в день в дозе 100-300 мг в сутки. Основным преимуществом этой группы препаратов является низкая частота побочных реакций. Поскольку препараты этого класса экскретируются в неизмененном виде с мочой, их следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.
К наиболее доступным и поэтому часто применяемым лекарственным средствам относятся блокаторы холиновых рецепторов. Длительное время эти препараты были одними из главных в терапии болезни Паркинсона. Однако они проявляли эффективность лишь у 20% больных. Наиболее распространенными препаратами являются тригексифенидил (артан, циклодол, паркопан), бипериден (акинетон), которые принимают начиная с дозы 0,5-1,0 мг 2 раза в день с постепенным ее увеличением до 2 мг 3 раза в день.
Пациентам до 60 лет холиноблокаторы можно назначать в качестве монотерапии. Особенно хорошо реагируют на эти препараты больные, у которых в симптоматике доминирует тремор и в меньшей степени акинезия. Поскольку холиноблокаторам свойственна высокая частота периферических и центральных побочных действий, не рекомендуется их использование у больных старших возрастов без тремора или при наличии когнитивных нарушений. Возможными периферическими эффектами могут быть сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, тошнота, задержка мочи, сухость кожных покровов, тахикардия. Явными противопоказаниями к назначению указанных препаратов являются закрытоугольная глаукома и гипертрофия предстательной железы.
Антиакинетический эффект леводопы усиливают селективные МАО-Б, уменьшающие процессы катаболизма дофамина. Международное название этой группы препаратов — селегилин. Современными представителями этого класса противопаркинсонических лекарственных средств являются юмекс, депренил, эльдеприл и другие. Установлено, что селегилин снижает интенсивность влияния свободнорадикального окисления на функцию дофаминергических нейронов, действуя как нейропротектор и антиоксидант. В начальных стадиях болезни селегилин можно применять в виде монотерапии у больных с доминирующим акинетико-ригидным синдромом. На более выраженных стадиях заболевания он показан в сочетании с леводопасодержащими препаратами.
К перспективным препаратам, уменьшающим выраженность побочных явлений леводопа терапии относятся ингибиторы КОМТ (катехол-О-трансферазы) Такой препарат как комтан (энтакопон производства «Novartis») зарекомендовал себя как облигатный препарат, предназначенный для лечения и профилактики леводопа — вызванных гиперкинезов и дискинезий.
В связи с важным значением оксидативного стресса дофаминергических нейронов в нейрохимических механизмах болезни Паркинсона на всех стадиях заболевания необходимо применение антиоксидантов. Включение в комплексную патогенетическую терапию витамина С и a-токоферола повышает эффективность лечения.
Положительные эффекты лечения наблюдаются при использовании антиоксиданта — фермента коэнзима Q10, который является естественным кофактором транспорта электронов в дыхательной цепи митохондриального комплекса I в тромбоцитах.
Перспективным направлением в лечении болезни Паркинсона считается применение трофических факторов, которые, как показывают эксперименты, защищают и восстанавливают дофаминергические нигростриарные нейроны. Также разрабатываются новые немедикаментозные способы лечения, такие как имплантация в мозг дофаминсинтезирующей эмбриональной ткани. Однако применение такой тактики лечения сдерживается по социальным и этическим соображениям.
Лечебная физкультура (ЛФК) и психотерапия представляют комплекс тренирующих программ, предназначенных для использования на всех стадиях заболевания. ЛФК активирует психомоторику, улучшает соматические функции у больных болезнью Паркинсона. Разработанные комплексы ЛФК в зависимости от стадии заболевания, доминирующего клинического синдрома и особенностей психоэмоционального статуса пациента, включают коррекцию походки, осанки и мимики, а также элементы аутогенной тренировки. Одной из важнейших задач психотерапии при болезни Паркинсона является доступное для понимания больного объяснение основных симптомов болезни, причин ее возникновения, прогноза, тактики проводимого лечения, а также формирование оптимистического отношения к возможностям волевого контроля за качеством движений, уверенности в преодолимости нарушений моторики и т. д.
Несколько слов об Украинской ассоциации по борьбе с паркинсонизмом
Специалисты украинской школы, занимающиеся проблемами паркинсонизма, прошли значительный путь, ознаменовавшийся немалыми достижениями. Научные и практические разработки в области диагностики и лечения этого заболевания позволили еще в 1972 году открыть на базе Института геронтологии АМН Украины первое в бывшем Советском Союзе специализированное отделение по экстрапирамидным заболеваниям с центром паркинсонизма. Избранное направление и методы оказания медицинской помощи больным паркинсонизмом оказались перспективными для дальнейшего развития. Опираясь на опыт киевлян, московские медики, спустя 6 лет открыли аналогичное отделение.Очередным организационным этапом создания структуры общественной медицинской организации, объединяющей специалистов, занимающихся проблемой паркинсонизма, было создание в 1994 году Украинской ассоциации по борьбе с паркинсонизмом. Ассоциация подняла работу по социальной реабилитации больных на более высокий уровень.
Достижения украинских медиков в этой области давно интересовали зарубежных коллег. Многие годы поддерживаются плодотворные контакты, взаимно обогащавшие ученых и специалистов. В 1997 году наша Ассоциация принята в Европейский паркинсонический союз.
Нельзя сказать, что в организации лечения больных паркинсонизмом сегодня в нашей стране все отлажено и нет проблем. Социальная защита таких больных предусматривает обеспечение их необходимыми медикаментами бесплатно. Подготовлены необходимые нормативные документы Министерства здравоохранения Украины, однако проблема заключается в том, что государственное финансирование закупок противопаркинсонических препаратов в полном объеме не производится и все нуждающиеся не могут быть обеспечены за счет государственного бюджета. Хочется надеяться, что эти трудности временные и они будут устранены.
В комплексной патогенетической терапии болезни Паркинсона распространены и хирургические методы лечения. С появлением новых и усовершенствовании прежних методик оперативное вмешательство при этом заболевании становится более эффективным и дает меньше осложнений.
О применении нейрохирургических методов лечения при болезни Паркинсона рассказывает заместитель директора Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор, доктор медицинских наук В. И. Цымбалюк.
— Показаниями к хирургическому лечению болезни Паркинсона является наличие выраженных клинических проявлений заболевания, не поддающихся консервативной терапии и ведущих к прогрессирующей инвалидизации больного.
Усовершенствование методик стереотаксических операций на мозге под контролем магнитно-резонансной или компьютерной томографии с применением современных стереотаксических атласов мозга человека дает возможность успешного проведения нейрохирургического лечения этого заболевания. В нашем Институте мы чаще проводим стереотаксические операции под местной анестезией методом криодеструкции. Это такие операции, как талламотомия, при которой проводится криодеструкция вентромедиального ядра таламуса, палидотомия — нейрохирургическое вмешательство на бледном шаре. Сейчас более современными и менее инвазивными считаются операции, которые заключаются в электростимуляции таламических и субталамических структур. Стимулирующий электрод имплантируют в вентоинтермедиальное ядро таламуса и подкожно соединяют со стимулятором, расположенным в грудной клетке. Данная процедура особенно эффективна при таком проявлении болезни, как тремор, который уменьшается или исчезает после электростимуляции. Однако и этот метод лечения не может считаться решением проблемы, потому что симптомы заболевания через несколько лет могут возобновиться.
Сейчас мы активно начали применять комбинацию криодеструктивных стереотаксических операций с таким перспективным методом лечения, как введение стволовых клеток. Первые подобные операции, которые заключались в аутотрансплантации мозгового слоя коры надпочечников в хвостатое ядро больных с тяжелыми формами болезни Паркинсона, были выполнены еще в 1983 году шведским нейрохирургом О. Баклундом и нейробиологами Л. Олсоном и А. Зайгером. Впоследствии этод метод лечения взяли на вооружение многие ученые-медики мира, стали применять и другие источники дофаминергической ткани, например такие, как бульбус ольфакториус. Сейчас очень много разговоров ведется о возможности использования в качестве нейротрансплантата пациентам эмбриональной ткани, однако этот вопрос имеет не только медицинские, но и юридические, морально-этические аспекты и находится в стадии разработки. Перспективным методом лечения болезни Паркинсона считается трансплантация стволовых клеток, полученных от самого больного. Этот метод снимает многие морально-этические проблемы, связанные с применением эмбриональной ткани и имеет большое будущее.