27 березня, 2015
Эффективные методы лечения заболеваний дыхательной системы
Заболевания дыхательной системы, согласно данным медицинской статистики, занимают одно из лидирующих мест среди причин временной нетрудоспособности населения многих стран мира, в том числе и в Украине. Проведенная в рамках Международного медико-фармацевтического конгресса «Лекарство и Жизнь» сессия на тему «Использование современных лекарственных средств в пульмонологии» ставила своей целью ознакомить практических врачей с методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы.
Особое внимание было уделено новым стандартам диагностики и лечения неспецифических заболеваний легких, применению современных защищенных аминопенициллинов в лечении пневмоний, пролонгированных b2-агонистов и ингаляционных стероидов при бронхообструктивных заболеваниях. Выступающие отмечали целесообразность ступенчатой терапии, антибиотикотерапии, а также резистентности к антибактериальным препаратам и методов ее преодоления.
В проведении сессии приняли участие специалисты из разных городов Украины, гости из других стран. В частности, Szczepan Cofta (Польша) поделился опытом лечения хронических обструктивных заболеваний легких, профессор С. В. Сидоренко (Россия) выступил с докладом на тему «Антибиотикорезистентность и роль новых фторхинолонов в ее преодолении». Было заслушано много интересных и обстоятельных докладов, некоторые из них мы предлагаем вниманию читателей.
Внегоспитальная пневмония
В докладе академика АМН Украины, главного пульмонолога МЗ Украины Ю. И. Фещенко «Антибактериальная терапия внегоспитальной пневмонии» шла речь о том, что в нашей стране наблюдается тенденция роста заболеваемости пневмонией (с 1993 по 2002 год она увеличилась на 9,2% и составляет 435 на 100 тысяч населения). За эти же годы показатель смертности возрос с 8 до 13 на 100 тысяч населения, около 20% больных тяжелой пневмонией умирают. Эти статистические данные не являются вполне достоверными, поскольку истинные цифры, к сожалению, намного больше.
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких.
В определении «пневмония» подчеркивается острый характер воспаления, поэтому нет необходимости употреблять термин «острая пневмония» (в Международной классификации болезней, принятой ВОЗ, он отсутствует).
С учетом особенностей инфицирования пневмонию классифицируют на внегоспитальную, внутригоспитальную, или нозокомиальную, аспирационную и пневмонию у лиц с иммунодефицитом.
На практике после того, как поставлен диагноз внегоспитальной пневмонии (ВП), перед врачом встают вопросы: где лечить больного — амбулаторно или в стационаре, в каком отделении — терапевтическом или интенсивной терапии, и с каких препаратов начинать лечение.
Для оценки тяжести течения и прогноза ВП рекомендуется использовать балльную систему факторов риска летального исхода, которая базируется на данных анкетного опроса, лабораторных, инструментальных и эпидемиологических исследований, также учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний. Выделяют пять классов риска. Пациенты I и II классов имеют минимальную вероятность летального исхода, и поэтому их можно лечить амбулаторно. Больных III класса риска, как правило, лечат амбулаторно или непродолжительное время (до четырех суток) в стационаре. Больные IV и V классов должны лечиться в стационаре. Такой подход к определению стратегии лечения больного не всегда возможен, поскольку не во всех медицинских учреждениях имеется соответствующее лабораторное оборудование, кроме того, надо учитывать, что у больного может быть обострение сопутствующей патологии.
Очень важно своевременно выявлять тяжелую ВП, которая часто приводит к летальному исходу. Что же собой представляет внегоспитальная пневмония с тяжелым течением? Это — особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками сепсиса, а также характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.
Выделяют малые и большие критерии тяжелой ВП.
- Малые критерии:
- частота дыхания 30 и более;
- нарушение сознания;
- сатурация кислорода < 90;
- парциальное давление кислорода < 60;
- систолическое артериальное давление < 90 мм. рт. ст.;
- при рентгенологическом исследовании легких выявляют двустороннее или многоочаговое поражение легких.
- Большие критерии:
- потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- быстрое прогрессирование очагово-инфильтрационных изменений в легких;
- увеличение размеров инфильтрата на 50% и более в течение двух суток;
- септический шок;
- острая почечная недостаточность.
Если у больного обнаружено не менее двух малых или один большой критерий, это указывает на тяжелое течение ВП и требует госпитализации его в отделение реанимации.
Эффективность лечения больного зависит в первую очередь от своевременного, раннего назначения антибактериальной терапии. Исследования показали, что задержка назначения первой дозы антибиотиков более чем на 8 часов приводит к росту летальности.
Антибактериальную терапию пневмоний принято условно разделять на два этапа: до выявления возбудителя (эмпирический) и после его выявления (по данным этиологической диагностики и исследований чувствительности к антибиотикам). Поскольку результаты лабораторных исследований возбудителя бывают готовы не ранее, чем на 2-3-й день, поэтому антибактериальную терапию практически всегда назначают эмпирически. Облегчить выбор терапии призваны рекомендации по клинической практике, которые основаны на стратификации больных по группам. При этом учитывается тяжесть состояния пациента, наличие интеркуррентных заболеваний и факторов риска. Кроме того, важно, что каждой из групп соответствует определенный спектр возбудителей. Это и определяет выбор препаратов для эмпирической терапии.
Таким образом, разработанные критерии могут помочь заподозрить пневмонию, вызванную антибиотикорезистентными штаммами Streptococcus pneumoniae. Как правило, их можно обнаружить у людей старше 65 лет, а также у пациентов, которые в течение последних трех месяцев лечились b-лактамазами, у хронических алкоголиков, у людей с иммунодефицитом, а также при наличии множественных сопутствующих заболеваний внутренних органов. Заподозрить ВП, вызванную энтеробактериями, позволяет наличие сопутствующих сердечно-сосудистых или бронхолегочных заболеваний или множественной патологии внутренних органов. Предположить ВП, вызванную Pseudomonas aerogenosa, можно при условии, если диагностированы обструктивные заболевания легких, например бронхоэктазы, муковисцидоз или проводилось длительное лечение системными глюкокортикостероидами (ГК) или антибиотиками широкого спектра действия более семи дней в течение последнего месяца.
Для того чтобы оптимизировать эмпирическую антибактериальную терапию, больных пневмонией условно делят на четыре группы.
К I группе относят больных с внегоспитальной пневмонией в возрасте до 60 лет с нетяжелым течением и без сопутствующей патологии, которые не требуют госпитализации. Возбудителем пневмонии у них чаще всего могут быть Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidya pneumoniae. Препаратами выбора для эмпирического лечения больных этой группы являются амоксициллин или один из макролидов (спирамицин, рокситромицин, азитромицин). Если эти препараты неэффективны или вызывают аллергические реакции, то в таких случаях назначают альтернативный препарат из группы тетрациклинов — доксициклина гидрохлорид. Во II группу входят больные с ВП также в возрасте до 60 лет и с нетяжелым течением, но с сопутствующей патологией (хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, алкоголизмом и другими), которые не требуют госпитализации. Наиболее частыми возбудителями у этой группы больных могут быть: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarralis, грамотрицательные аэробы. Лечение таких пациентов начинают с перорального приема амоксициллина клавулановой кислоты или цефуроксима аксетила. Альтернативой является пероральный прием фторхинолонов III-IV поколения или цефтриаксона.
III группу составляют больные с ВП, тяжесть состояния которых обусловливает госпитализацию, однако в интенсивной терапии они не нуждаются. Это, в основном, люди старше 60 лет, с множественными сопутствующими заболеваниями. Спектр возбудителей у них весьма широк: Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии, атипичные возбудители. Таким больным показана парентеральная антибиотикотерапия. Эмпирическое лечение их состоит в назначении защищенного аминопенициллина или цефалоспоринов II-III поколения (цефокситин, цефуроксим, цефотаксим), можно в комбинации с макролидом. Альтернативные препараты — фторхинолоны III-IV поколения в сочетании с b-лактамами.
К IV группе относят тяжелобольных с внегоспитальной пневмонией, которым показана интенсивная терапия. Возбудители, как и у больных III группы, самые разнообразные: Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa. Таким пациентам, как и больным предыдущей группы, проводят парентеральную антибиотикотерапию. Препаратом выбора является защищенный аминопенициллин или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидом. В случае неэффективности такого лечения можно применять фторхинолоны III-IV поколения с b-лактамами. При подозрении на Pseudomonas aeruginosa лечение рекомендуется начинать с ципрофлоксацина в комбинации с b-лактамами, активными по отношению к синегнойной палочке, совместно с аминогликозидом.
Что касается длительности антибиотикотерапии, то она зависит от тяжести течения и составляет у больных с нетяжелой пневмонией около 7 дней, тяжелой — до 10-14 дней, с атипичной и осложненной — до 21 дня.
Следует помнить о нередко возникающих ошибках при проведении антимикробной терапии. Неэффективность ее может быть результатом использования неправильно выбранного антибиотика и пути его введения, продолжения приема препарата после развития резистентности к нему, применения недостаточных или избыточных доз. Ошибочными являются также назначение антибиотиков при неосложненной вирусной инфекции. Сравнительно частая ошибка в амбулаторной практике лечения ВП — применение такого препарата, как гентамицин, который малоэффективен в отношении наиболее частого возбудителя пневмонии — пневмококка. Следует не забывать, что ампициллин при пероральном приеме обладает низкой биодоступностью. Нельзя одобрить и ставшее шаблонным внутримышечное назначение антибиотиков в условиях стационара, а также их использование в сочетании с нистатином, поскольку профилактическая ценность такой комбинации не доказана. Не рекомендуются частая смена антибиотиков при их клинической эффективности из-за опасения развития резистентности и продолжение лечения до исчезновения изменений на рентгенограмме.
Нозокомиальная пневмония
С докладом на тему «Антибактериальная терапия больных нозокомиальной пневмонией» выступил начальник пульмонологической клиники Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Украины, кандидат медицинских наук С. С. Симонов.
Нозокомиальная пневмония (НП) — внутригоспитальная пневмония, которая возникает у пациента через 48 и более часов после его пребывания в стационаре.
Внутригоспитальная пневмония среди нозокомиальных инфекций занимает 2-3-е место после инфекции мочевыводящих путей, ангиогенных бактериемий и катетерассоциированных инфекций, а по летальному исходу — 1-е место.
Этиологическим фактором НП чаще всего бывает колонизация грамотрицательных бактерий орофарингеальной зоны. Некоторую роль в возникновении НП играют микроорганизмы ЖКТ, особенно если больной лечится антацидами или H2-блокаторами, также возможен и аспирационный механизм проникновения микрофлоры в нижние дыхательные пути.
Симптомы этого заболевания проявляются повышением температуры, одышкой, появлением или усилением кашля, гнойной мокротой, нарушением сознания, не связанным с основным заболеванием, уплотнением легочной ткани, физикальными признаками и данными лабораторных исследований. Однако высевание возбудителя из крови больного еще не указывает на первоочередное значение его как основного пускового этиологического фактора, поскольку у таких больных зачастую бывает целый ряд других причин для бактериемии: катетеры в сосудах, травмы, послеоперационные осложнения и другие. В нашей стране для диагностики и лечения пневмоний используют такой метод, как бронхоскопия. По данным же западной литературы, ее рассматривают только как диагностическую процедуру, на смену которой приходят более совершенные методы, такие как бронхоальвеолярный лаваж и защищенная бранш-биопсия.
Как и при внегоспитальной пневмонии, НП требует незамедлительной антибиотикотерапии, а так как результаты микробиологического исследования бывают не раньше 48-72 часов, лечение начинают эмпирически. При этом терапия основывается на трех критериях, которые впервые были приведены в консенсусе Американского торакального общества (1996) и включают степень тяжести заболевания, факторы риска и длительность пребывания пациента в стационаре. Критерии степени тяжести нозокомиальной пневмонии соответствуют таковым при внегоспитальной. Знание факторов риска НП позволяет скорригировать антибиотикотерапию в зависимости от предполагаемых возбудителей. Ранние НП, то есть возникшие в первые дни после госпитализации, чаще вызываются микрофлорой орофарингеальной зоны, и чем дольше пациент пребывает в стационаре, тем выше вероятность инфицирования гемофильной палочкой (поздние пневмонии).
Под руководством главного пульмонолога Минздрава, академика АМН Украины Ю. И. Фещенко разработаны методические рекомендации по диагностике и лечению НП, согласно которым выделяют три группы больных. К I группе относят больных с нетяжелой формой болезни, развивающейся в любой срок пребывания больного в стационаре, и лица с тяжелой ранней НП. Основными возбудителями НП у них могут быть: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии. Для лечения пациентов этой группы рекомендуют цефалоспорины II-III поколения (без антипсевдомонадной активности) и защищенные аминопенициллины. II группу представляют больные с нетяжелой НП, развивающейся в любой срок пребывания больного в стационаре, а также лица с тяжелой ранней НП с факторами риска. Лечение их целесообразно начинать с тех же препаратов, что и пациентов первой группы, в сочетании с медикаментами, направленными на предполагаемый (согласно факторам риска) возбудитель. В III группу входят больные с тяжелой ранней НП, возникшей в любые сроки, при наличии факторов риска или тяжелой поздней пневмонии.
Основной возбудитель НП — синегнойная палочка, наличие которой оправдывает терапию двумя антибиотиками: антисинегнойными цефалоспоринами (цефепим, цефтазидин) в сочетании с ципрофлоксацином или амикацином.
Что касается пути введения антибиотиков, то в отличие от внегоспитальной пневмонии, при которой больным I и II групп рекомендован пероральный прием, при НП лечение всех групп начинают с парентерального введения препаратов. При улучшении самочувствия больного и стабилизации состояния возможен переход на пероральный прием антибиотиков, то есть проведение так называемой ступенчатой терапии. Такой подход оправдан и с медицинской, и с экономической точки зрения.
Лечение нозокомиальной пневмонии несколько дольше по срокам, чем соответствующей ей по степени тяжести негоспитальной.
Бронхиальная астма
Тема доклада старшего научного сотрудника Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, доктора медицинских наук С. И. Лещенко — «Лечение обострений бронхиальной астмы».
Обострение бронхиальной астмы (БА) проявляется эпизодами прогрессивного нарастания удушья, кашля, свистящего дыхания, чувством сдавления грудной клетки или комбинацией перечисленных симптомов. Этот термин сопоставим с обозначением приступа удушья, который характеризуется снижением пиковой объемной скорости выдоха (ПОCВ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Названные показатели определяют с помощью спирографии и пикфлоуметрии, они позволяют определить тяжесть обструкции и следить за состоянием больного. Кроме исследования ПОCВ и ОФВ1, очень важно проводить мониторинг сатурации кислорода, а по показаниям — рентгенологическое исследование легких.
Обострение заболевания могут спровоцировать различные факторы: контакт с аллергеном, профилактическими вредностями, некорректно проведенная базисная терапия, быстрая отмена ГК и другие.
Выделяют четыре степени тяжести обострения БА: легкая, средняя, тяжелая и с угрозой остановки дыхания. Классифицируют обострение заболевания, исходя из анамнеза, выраженности клинических симптомов, функционального нарушения дыхания и кровообращения. Такой подход позволяет четко дифференцировать тяжесть обострения, назначать и объективно контролировать эффективность терапевтических мероприятий.
Лечение приступа бронхиальной астмы разной степени тяжести проводится b2-агонистами, холинолитиками, эуфиллином, кортикостероидами. В особо тяжелых случаях можно использовать механическую вентиляцию легких, фторотановый наркоз или эпидуральную блокаду.
Первичная терапия обострений БА включает повторное назначение быстродействующих b2-антагонистов, раннее назначение системных ГК, кислородотерапию. Цель лечения — снятие обструкции и гипоксемии, предупреждение рецидивов.
Приказом МЗ Украины №499 от 2003 г. утверждена инструкция по диагностике, клинической классификации и лечении БА, которая четко регламентирует тактику лечения заболевания на амбулаторном и госпитальном этапах. Препаратами первого выбора в лечении приступа удушья являются селективные b2-агонисты (фенотерол, сальметерол), которые назначают в виде дозированного аэрозоля, желательно с использованием спейсера большого объема или в небулизированном растворе (0,05 мг сальбутамола на 1 кг массы тела в 3 мл физиологического раствора). При легком обострении БА назначают по 2-4 вдоха этих препаратов каждые 3-4 часа, при средней степени тяжести — по 6-10 вдохов каждые 1-3 часа, а при более тяжелом состоянии — до 10 вдохов. Добавочный эффект бронходилатации при приступе БА, особенно если он сопровождается сильным непродуктивным кашлем, достигается при использовании дозированной аэрозольной или небулизированной формы холинолитика (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг). При неэффективности b2-агонистов или противопоказаниях к их применению, альтернативным методом лечения обострений БА считается назначение метилксантинов (эуфиллин в начальной насыщающей дозе 6 мг/кг внутривенно с последующим капельным введением 0,6 мг/кг, но не более 2 г в сутки).
Во всех случаях обострения, кроме легких, когда в течение 1-2 часов нет эффекта от быстродействующих b2-антагонистов, необходим пероральный прием ГК (преднизолон — 0,5-1,0 мг/кг в сутки). Большое значение в лечении обострения БА имеет кислородотерапия.
При тяжелом течении заболевания также важными являются нормализация гемодинамики и коррекция метаболизма. Под контролем гематокрита и функционального состояния сердечно-сосудистой системы вводят достаточное количество жидкости (до 3 л и более в сутки). С целью коррекции метаболизма и респираторного ацидоза применяют 3-5% раствор гидрокарбоната натрия. Показано также введение раствора глюкозы с инсулином для восполнения энергетических затрат, связанных с физической работой дыхательной мускулатуры. Для улучшения микроциркуляции рекомендуется назначение такого препарата, как реополиглюкин. Необходимо помнить, что при лечении обострений БА следует ограничить прием ряда лекарственных препаратов, которые не целесообразны и могут даже усугубить состояние больного. Это касается в первую очередь седативных препаратов, которые ухудшают альвеолярную вентиляцию, следует также воздержаться от назначения муколитиков, способных спровоцировать кашель и бронхоспазм. Антибиотики назначают лишь в случае крайней необходимости.
При тяжелом состоянии больного показана механическая вентиляция легких, которая поддерживает необходимые показатели парциального давления кислорода и углекислого газа, а также улучшает выделение мокроты, оптимизирует работу дыхательной мускулатуры, в результате чего становится возможным проведение бронхиального лаважа.
Содержательные выступления ученых-медиков и практиков, а также дискуссии и обмен опытом на конгрессе наглядно показали напряженный поиск новых эффективных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы. Оптимизм участников форума свидетельствует о правильности выбранного направления.