Аллергический ринит — фактор высокого риска развития бронхиальной астмы

27.03.2015

Проблема аллергических ринитов (АР) у детей сегодня актуальна. Это объясняется их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно широкой распространенностью в детской популяции: в средне — 10-15%, а у детей в возрасте 5-8 лет — от 9 до 42%. Неблагоприятные последствия этого заболевания обычно недооценивают. АР не только ухудшает умственные способности (дети, страдающие АР, пропускают школу чаще, чем их сверстники, имеют низкую успеваемость), но и оказывает нежелательное влияние на эмоциональное состояние и социальную адаптацию детей, что приводит к снижению качества жизни. Аллергический ринит является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы. Почти у половины пациентов с аллергическим ринитом в последующем развивается бронхиальная астма. Кроме того, поздняя диагностика АР и несвоевременное назначение адекватного и целенаправленного лечения приводит к серьезным осложнениям со стороны ЛОР органов: хроническому синуиту или среднему отиту. Все это свидетельствует о важности проблемы аллергических ринитов для практического здравоохранения и объясняет пристальное внимание к ней педиатров, аллергологов, отоларингологов и врачей других специальностей.

Согласно международному консенсусу по лечению АР, опубликованному в 2000 г., аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого л ежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами, клинически проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и проявления конъюнктивита.

Механизмы развития аллергического ринита

В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — влиянием клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов.

Механизмы развития аллергического ринита за последние 15 лет изучены довольно подробно. Ведущая роль в патогенезе АР принадлежит IgE — опосредованным аллергическим реакциям, ответственным за развитие аллергического воспаления и гиперреактивности слизистой оболочки носа. Это подтверждается наличием эозинофильного воспаления и усиления экспрессии адгезивных молекул на эндотелиальных и эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, накоплением активированных тучных клеток и клеток Лангерганса, базофилов, Т-лимфоцитов, цитокинов и хемокинов в слизистой оболочке носа.

При взаимодействии аллергена с фиксированными на мембране тучных клеток специфическими IgE-антителами развивается немедленная реакция (ранняя фаза аллергического ответа), в ходе которой секретируются медиаторы (гистамин, лейкотриены, простагландины, кинины), приводящие к развитию отека, повышению проницаемости сосудов, гиперсекреции слизи и нарушению проходимости носовых ходов. Поздняя фаза аллергического ответа осуществляется за счет вовлечения в этот процесс других резидентных клеток и клеток крови с развитием хронического воспаления в слизистой оболочке носа. При этом эозинофилы играют одну из ключевых ролей в поддержании хронического воспаления в слизистой оболочке носа через выделение ими лейкотриенов, цитокинов и эозинофильных протеинов.

Диагностика аллергического ринита

При диагностике аллергических ринитов необходимо знать характерные клинические признаки и особенности течения заболевания. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

В разработанных и принятых в последнее время рекомендациях обращается особое внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В действительности у одного больного ринит может быть обусловлен наличием сразу нескольких этиологических факторов, каждый из которых требует отдельного дополнительного обследования.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие: инфекционный ринит (хроническое течение), пороки развития (искривление носовой перегородки, врожденная атрезия хоан), инородные тела, аденоидные вегетации, опухоли носоглотки, полипы в носу, гранулематоз Вегенера, туберкулез, первичная дискинезия ресничек, медикаментозный ринит и иммунодефицитные заболевания.

Основные направления терапии АР Современная терапия АР, основанная на результатах последних данных о патогенезе данного заболевания, направлена прежде всего на устранение хронического аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждение его возникновения. Она предусматривает: проведение комплекса элиминационных мероприятий по устранению контакта с причинно-значимыми аллергенами, назначение фармакологических препаратов антимедиаторного и противовоспалительного действия, проведение специфической иммунотерапии (аллерговакцинации).

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, представляет собой трудную задачу. Оно проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка.

Широко используются в терапии аллергических ринитов антигистаминные препараты системного действия. Однако некоторые из них могут оказывать седативное действие и отрицательно влиять на учебу в школе. Результаты большого числа контролируемых плацебо исследований демонстрируют выраженные нежелательные эффекты седативных антигистаминных средств первого поколения. Например, Vuurman и соавт. показали, что дети с атопией выполняли тесты на компьютере хуже, чем дети, не страдающие аллергией. Результаты тестов у детей с атопией, получавших плацебо, оказались лучше, чем у детей, которым назначали дифенгидрамин.

Телфаст в лечении аллергического ринита у детей

Антигистаминный препарат нового поколения фексофенадин (Телфаст, Aventis) оказывает селективное действие на Н1-рецепторы и не дает антихолинергических эффектов, характерных для многих препаратов первого и второго поколения. Частота и тяжесть зарегистрированных нежелательных явлений были сходными в группах Телфаста и плацебо. Кроме того, в исследованиях у взрослых Телфаст не вызывал седации даже в дозах, которые более чем в 11 раз превышали рекомендуемую. Недавно Hindmarch и соавт. опубликовали обзор контролируемых исследований, в которых изучались седативные эффекты антигистаминных средств и их влияние на психомоторную и когнитивную функцию у здоровых добровольцев с помощью стандартизированных количественных методов. В отличие от цетиризина и лоратадина, Телфаст не оказывал влияния на объективные и субъективные показатели психомоторной функции и не вызывал когнитивных нарушений даже в дозах, превышавших рекомендуемые.

Установлена эффективность Телфаста при среднетяжелом и тяжелом сезонном АР у больных в возрасте 12 лет и старше. Во всех доклинических и клинических исследованиях Телфаст даже в высоких дозах и при длительном применениии (240 мг два раза в сутки в течение 12 месяцев) по безопасности не отличался от плацебо. Головная боль и другие нежелательные реакции, такие как сонливость и утомляемость, в группах фексофенадина и плацебо встречались со сходной частотой.

В одном из исследований были продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость Телфаста в дозах 30 и 60 мг однократно у детей (n=14, средний возраст 9,8±1,8 лет). В этом исследовании фармакокинетика фексофенадина у детей оказалась сходной с таковой у взрослых.

В двух крупных двойных слепых рандомизированных, контролируемых плацебо параллельных исследованиях (D. Graft et al., Ann. Allergy Asthma Immunol., 2001) оценивали безопасность Телфаста у детей в возрасте от 6 до 11 лет, страдающих сезонным аллергическим ринитом. При включении в исследования больных учитывали выраженность симптомов (заложенность носа, чихание, ринорея, зуд в носу и полости рта, глотке и/или ушах, зуд в глазах, слезотечение, покраснение глаз), которые оценивались ребенком и его родителями. Критериями исключения были следующие: значительное уменьшение симптомов во время вводного периода, инфекции верхних дыхательных путей, синусит или средний отит в течение предыдущих 30 дней, клинически значимые сердечно-сосудистые, печеночные, неврологические, психиатрические, эндокринные или другие системные заболевания, применение иммунотерапевтических средств Исследования проводились по следующему протоколу. После 7-дневного вводного периода плацебо начиналась 2-недельная фаза двойного слепого лечения. Рандомизированные пациенты получали фексофенадина гидрохлорид 15, 30 или 60 мг или плацебо два раза в сутки на протяжении двух недель. Безопасность оценивали на основании нежелательных явлений, которые родители регистрировали в дневнике.

При первом и последних визитах к врачу у пациентов исследовали функции печени (аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, общий билирубин, лактатдегидрогеназа), почек (азот мочевины крови, креатинин), электролиты и другие биохимические показатели (глюкоза, холестерин, триглицериды), показатели общего анализа крови. В связи с тем, что некоторые антигистаминные препараты второго поколения вызывают удлинение интервала QT на электрокардиограмме при их применении у больных с нарушениями функции печени или в комбинации с препаратами, ингибирующими систему цитохрома Р450 в печени, были проведены специальные исследования для изучения возможных эффектов фексофенадина на интервал QT. Исходно (перед началом двойной слепой фазы) и при последующем визите (через 1-3 часа после приема препарата, т. е. на пике его концентрации в плазме) регистрировали ЭКГ в 12 отведениях. Интервал QT рассчитывали по формуле Базетта, регистрировали АД в положении сидя и частоту сердечных сокращений.

Среди 1594 обследованных больных анализ безопасности пременения препарата был возможен у 875 пациентов, отобранных в 58 центрах. Раньше намеченного срока лечение прекратили 38 больных, в том числе 10 из-за нежелательных явлений (5 из группы плацебо и 5 из группы Телфаста). Нежелательные явления, которые вынуждали отменять фексофенадин, были такими: заложенность верхних дыхательных путей, инфекции верхних дыхательных путей, средний отит и астма. Ни в одном случае эти нежелательные реакции были не связаны с исследуемым препаратом.

Частота нежелательных явлений была сходной в группах сравнения, большинство из них были легкими и среднетяжелыми. Явной зависимости между частотой нежелательных явлений и дозой фексофенадина не выявлено. Во время исследования зарегистрировано одно серьезное нежелательное явление: больной, получавший фексофенадин 30 мг и страдавший астмой в легкой форме, был госпитализирован с жалобами на приступы удушья, одышку и стеснение в груди. Был диагностирован астматический статус, в развитии которого сыграл роль контакт с природными аллергенами. Явление расценили как не связанное с исследуемым препаратом.

Самым распространенным нежелательным явлением была головная боль (независимо от причины), которая с одинаковой частотой встречалась в группах сравнения (6,6, 8,0, 7,2 и 9,4% у больных, получавших плацебо и фексофенадин 15, 30 и 60 мг два раза в сутки). Головная боль была единственным нежелательным явлением, возможно связанным с лечением. Частота головной боли, которая по мнению исследователей, возможно связана с лечением, составляла 1,7, 1,8, 2,9 и 1,9% в группах плацебо и фексофенадина 15, 30 и 60 мг два раза в сутки соответственно. Двое больных из группы плацебо и 1 больной, получавший фексофенадин 30 мг, отмечали сонливость, у последнего пациента, по мнению исследователя, она не была связана с препаратом.

Значимых различий лабораторных показателей между группами Телфаста и плацебо не выявлено. Все отклонения лабораторных показателей были несущественны и непостоянны. Обнаружена статистически значимая корреляция между дозой Телфаста и динамикой следующих показателей по сравнению с исходными: число лейкоцитов, общее число лимфоцитов, уровень хлоридов и магния. Эти изменения были клинически незначимыми. Электрокардиографические данные также были сопоставимы в группах Телфаста и плацебо. Клинически значимых изменений электрокардиографических показателей по сравнению с исходными не выявлено: их изменения были сходными при применении фексофенадина и плацебо. Эти результаты согласуются с результатами всех предыдущих исследований Телфаста, в том числе исследований у здоровых детей и взрослых добровольцев, взрослых больных сезонным аллергическим ринитом и исследований взаимодействия с кетоконазолом и эритромицином, которые показали, что Телфаст по сравнению с плацебо не влияет на интервал QT. Результаты измерения сердечно-сосудистых показателей были сходными в группах Телфаста и плацебо.

Результаты исследований свидетельствуют, о том, что Телфаст во всех дозах (15, 30 и 60 мг) безопасен, хорошо переносится и не оказывает седативного действия у детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, что позволяет рекомендовать его при этом заболевании.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...